SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut Pihak ke I (satu)

Dengan ini kami telah kesepakatan dalam hal hutang piutang keuangan dengan cara
perorangan:
Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut Pihak ke II (dua)

Isi Pernyataan :
1. Pihak I (satu)
Memang benar telah pinjam berupa uang atau barang kepada Pihak ke II, mulai tanggal
transaksi dengan barang bukti kwitansi sejumlah Rp. 3.000.000,- (tiga juta ribu rupiah)
Dan Pihak ke I kesepakatan untuk mengangsur atau melunasi sesuai pinjaman bunga 10% / 10
bulan, dengan jatuh tempo pada tiap bulan tanggal 20 selama kerja di Pihak ke II, adapun cara
pengembaliannya dengan mencicil sebanyak : 10 bulan x 330.000,- (tiga ratus tiga puluh ribu
rupiah) atau melunasi sejumlah Rp. 3.300.000,- (tiga juta tiga ratus ribu rupiah).

2. Pihak ke II (dua)
Memang benar telah mengusulkan pinjaman berupa uang kepada Pihak ke I dengan
kesepakatan jaminan masih berkerja di Pihak ke II, dan apabila Pihak ke I memutuskan tidak
berkerja ke Pihak ke II akan melunasi sesuai pinjaman bunga 10% / 10 bulan atau melunasi
sejumlah Rp. 3.300.000,- (tiga juta tiga ratus ribu rupiah)
Pihak ke II berwenang demi hokum, untuk menagih hutang yang telah dijanjikan kepada Pihak
ke I untuk membayar dan melunasi tanggungan hutang piutang kepada Pihak ke II.

3. Pihak ke I dan Pihak ke II (Antar Pihak)
Bersepakat damai dalam masalah hutang piutang ini bila dibayarkan lunas sesuai kesepakatan
awal, dan apabila di kemudian hari ternyata Pihak ke I cenderung lalai dan di sengaja atau tidak
di sengaja masalah tanggung jawabnya maka Pihak ke II berhak mengadakan penyitaan aset
atau barang yang nilainya sejumlah dengan jumlah uang yang dipinjam.

4. Pihak ke II (dua)
Mempunyai hak memperkarakan demi hukum bila cenderung tak mengindahkan, surat
pernyataan tersebut yang telah menjadi kesepakatan Antar Pihak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama, atas dasar pikiran sehat walafiat. Lahir dan
batin tanpa ada unsur pemaksaan, setelah dibaca dengan cermat, kami sadar menandatangani surat
pernyataan ini.

Keboan , 14 April 2014
Pihak ke I Pihak ke II


(..............................) (..............................)

Saksi I Saksi II


(..............................) (..............................)