William Y.

Anggawirya
07120100018

LAPORAN KASUS PENYAKIT AKUT

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Desa Pisangan Jaya, Kecamatan Sepatan, Kabupaten Tangerang
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Satpam
Status : Menikah

II. Anamnesis
Didapatkan keterangan dari pasien dengan cara autoanamnesis pada hari Kamis, 08 November 2012
di Puskesmas Sepatan.

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan : mual dan sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
pasien terus-menerus sepanjang hari. Pasien menyatakan seperti ada rasa tertusuk-tusuk pada
bagian ulu hati. Rasa tertusuk-tusuk di bagian ulu hati sering hilang timbul. Pasien menyangkal
bahwa nyeri menyebar ke daerah lain.

Pasien menjelaskan bahwa berbaring dapat meringankan nyeri di ulu hati. Pasien juga
menambahkan bahwa bekerja dan melakukan aktivitas sehari-hari memperburuk nyeri yang
dirasakan. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah meminum obat antasida tetapi tidak ada
penyembuhan yang berarti.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasakan rasa sakit kepala yang
berdenyut di pelipis. Pasien menyatakan bahwa sakit kepala dirasakan oleh pasien terus-menerus
sepanjang hari, terutama saat melakukan kegiatan sehari-hari. Pasien mengaku beristirahat dan
menggosokkan minyak kayu putih dapat meringankan sakit kepala. Pasien mengatakan belum
meminum obat-obatan untuk meredakan sakit kepalanya.

Pasien mengeluhkan mual sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa mual dirasakan terus
menerus. Pasien menyangkal bahwa saat mual, ada rasa asam di tenggorokan pasien. Pasien
mengaku belum meminum obat untuk meredakan mual.


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung,
darah tinggi, maupun penyakit ginjal.

Riwayat Obat-obatan
Pasien sudah meminum antasida (Promag) untuk meringankan nyeri ulu hati, tetapi tidak ada
perubahan yang berarti.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Ayah : Ayah pasien telah meninggal dunia. Pasien menyangkal bahwa Ayah pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asam urat, dan penyakit ginjal.
Ibu : Ibu pasien masih hidup. Pasien menyangkal bahwa Ibu pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, asam urat, dan penyakit ginjal.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal bahwa pasien memiliki asma, alergi terhadap obat-obatan tertentu, alergi
makanan, ataupun jenis alergi lainnya.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku bahwa pasien sering memakan makanan pedas dan asam. Pasien selalu meminum
segelas kopi hitam setiap pagi hari. Pasien mengaku bahwa pasien merokok. Pasien menyangkal
bahwa pasien minum-minuman beralkohol.

III. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada hari Kamis, 08 November 2012 di Puskesmas Sepatan.

Status Generalisata
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
Nadi : 60 x/menit
Laju pernapasan : 16 x/menit
Suhu tubuh : 36.5
O
C
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pemeriksaan Fisik Sistematis
Kepala : Normosefali, deformitas (-)
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : Normal
Telinga : Sekret (-)
Mulut
Bibir : Normal (Tidak kering)
Lidah : Normal (Tidak kotor/pucat)
Tonsil : Hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis, deformitas (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi epigastrium (-), ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Gerakan dinding dada teraba simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ictus
cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
o Bunyi napas : normal vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
o Bunyi jantung : normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : lesi (-), spider naevi (-), ascites (-), kontur datar
Auskultasi : bising usus (+) frekuensi 5-6 x/menit
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Palpasi : Supel, turgor baik, hepar dan limpa tidak teraba
Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Genitalia : Tidak dilakukan
Anus : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akrar normal, edema (-), sianosis (-)
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), turgor normal

IV. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

V. Resume
Pasien laki-laki 35 tahun datang dengan keluhan nyeri di ulu hati sejak 2 hari yang lalu. Pasien
merasakan nyeri hilang timbul dan seperti tertusuk benda tajam. Nyeri tidak menjalar ke daerah lain
dan dirasakan terus menerus. Pasien sudah meminum obat-obatan tetapi tidak ada penyembuhan
yang berarti.





VI. Diagnosis Kerja
Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia)
Alasan penegakan diagnosis :
Nyeri ulu hati terlokalisasi adalah salah satu gejala klinis dispepsia seperti ulkus. Penegakan
diagnosis yang tepat untuk dispepsia adalah palpasi regio epigastrium pada pemeriksaan
abdomen. Bila ditemukan nyeri tekan pada regio epigastrium, maka pasien menderita
dispepsia.
Nyeri episodik adalah salah satu gejala klinis dispepsia seperti ulkus.
Riwayat kebiasaan pasien meminum kopi dan memakan makanan yang pedas dan asam.
Kafein pada kopi dapat menginduksi peningkatan produksi asam lambung, begitu pula
dengan makanan pedas dan asam.

VII. Diagnosis Banding
Gastritis Akut
Alasan dipilihnya Gastritis Akut sebagai diagnosis banding karena gejala klinis pada pasien
menyerupai gejala klinis gastritis akut, terutama nyeri epigastrium dan mual.