PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Pulau Irian No. 12 Tarakan 77122 Telp. (0551) 32103 Fax. 51745

TARAKAN
POKJA PEKERJAAN KONSTRUKSI
ULP PEMERINTAH KOTA TARAKAN
BERITA ACARA
EVALUASI PENAWARAN (Administrasi, Teknis, dan Harga)
Nomor : 027.2/ 06 /ULP-DKK
Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Belas, Pokja ULP
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung Klinik Bersalin, telah melakukan rapat evaluasi
penawaran (Administrasi, Teknis dan Harga), dimulai pukul 08.00 wita sampai dengan 09.00
wita, bertempat di ruang Dinas Kesehatan Kota Tarakan. Beberapa hal yang dituangkan dalam
berita acara ini, antara lain :
1. Berita Acara Evaluasi Penawaran ini disusun setelah pada hari Jumat tanggal Dua Puluh
Empat bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Belas, Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin telah melakukan pembukaan dokumen dan melakukan
koreksi aritmatik dari seluruh penawaran yang masuk atau 3 (Tiga) penyedia barang/jasa
yang dokumennya diterima server SPSE lalu di download dan di deskripsi dengan Apendo
versi 2.2, yaitu :
NO NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
1 CV. TRI SARI MULIA
2 PT. MAHA CITRA
3 CV. Emas Sultan

HARGA PENAWARAN

URUTAN
1,131,402,000.00
2
1,227,000,000.00
3
1,093,333,000.00
1

Rp
Rp
Rp

a. Rekapitulasi hasil koreksi aritmatik, sebagai berikut :

NO NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
1 CV. TRI SARI MULIA
2 PT. MAHA CITRA
3 CV. Emas Sultan

HARGA PENAWARAN SETELAH

URUTAN
KOREKSI ARITMATIK
1,131,402,000.00 Rp
1,131,380,000.00
2
1,227,000,000.00 Rp
1,226,920,000.00
3
1,093,333,000.00 Rp
1,093,320,000.00
1

HARGA PENAWARAN
Rp
Rp
Rp

b. Hasil koreksi aritmatik (terlampir);

2. Selanjutnya, rapat Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Gedung Klinik Bersalin
pada hari ini menghasilkan :
a. Rekapitulasi hasil evaluasi administrasi, sebagai berikut :
NO

NAMA PENYEDIA
BARANG/JASA

1 CV. TRI SARI MULIA

2 PT. MAHA CITRA
3 CV. Emas Sultan

PENAWARAN ADMINISTRASI
SURAT PENAWARAN
JAMINAN PENAWARAN
MS
TMS
MS
MS
MS
MS

*) Keterangan : MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat

b. Hasil evaluasi administrasi (terlampir);

KESIMPULAN
TIDAK LULUS
LULUS
LULUS

c. Rekapitulasi hasil evaluasi teknis, sebagai berikut :

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

DOKUMEN TEKNIS

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

CV. EMAS SULTAN
PT. MAHA CITRA

metode pelaksanaan pekerjaan yang

MS
ditawarkan
jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang
MS
ditawarkan
jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah
MS
peralatan minimal yang disediakan
Hasil pemindaian (scan) jenis, kapasitas,
MS
komposisi dan jumlah peralatan minimal yang
disediakan
MS
spesifikasi teknis yang ditawarkan
TMS
personil inti
TMS
hasil pemindaian (scan) personil inti
surat pernyataan kesediaan personil inti
MS
(Penanggung Jawab Teknik (PJT)) untuk
ditugaskan
Daftar riwayat hidup personil inti (Penanggung
MS
Jawab Teknik (PJT))
KESIMPULAN
TIDAK LULUS
*) Keterangan : MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat

MS
MS
MS
MS
MS
TMS
TMS
MS
MS
TIDAK LULUS

d. Hasil evaluasi teknis (terlampir);

e. Berdasarkan hasil evaluasi teknis diatas, maka disimpulkan bahwa tidak ada
penawaran yang lulus evaluasi penawaran (teknis) karena tidak memenuhi syarat, dan
pelelangan dinyatakan GAGAL (LELANG ULANG).

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai pedoman pelaksanaan selanjutnya.

Tarakan, 27 Pebruari 2012

Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Klinik Bersalin

HASIL K OREK SI ARITM ATIK

PAKET KEGIATAN
LOKASI
TAHUN
TOTAL NILAI HPS

NO.

: Pembangunan Klinik Bersalin

: Puskesmas Sebengkok
: 2012
: Rp. 1.229.880.000,-

URAIAN PEKERJAAN

VOLUME

I
1
2
3
4

Pembersihan Lokasi
Pemasangan Bowplank
Pemasangan Plank Nama Proyek ( Digital Print)
Foto dokumentasi

1.00 Ls
68.00 m1
1.00 bh
1.00 ls

II
1 Buangan tanah Galian
2 Galian Tanah Pondasi
3 Urugan Tanah Kembali
4 Urugan Tanah Bawah Lantai
5 Urugan Pasir Bawah Lantai
III
1 Pengadaan Pancang Mini Pile 20/20 K - 300, P : 4 m

- Pemancangan tiang pancang

- Penyambungan tiang pancang
- Potong Kepala Tiang pancang
2 Cor lantai Kerja tebal 3 cm K-125
3 Cor beton Poer P1 (150x150x40) K-225
4 Pancang Ulin 10/10 -2 M
5 Pas. Pondasi Batu Gunung

CV. EMAS SULTAN

HARGA
JUMLAH
SATUAN
HARGA
( Rp )
( Rp )
PEKERJAAN PENDAHULUAN
2,500,000.00
2,500,000.00
52,558.13
3,573,952.84
100,000.00
100,000.00
498,000.00
498,000.00
Jumlah - I
6,671,952.84
PEKERJAAN TANAH

PT. MAHA CITRA

HARGA
JUMLAH
SATUAN
HARGA
( Rp )
( Rp )

CV. TRI SARI MULYA

HARGA
JUMLAH
SATUAN
HARGA
( Rp )
( Rp )

500,000.00
66,795.00
75,000.00
500,000.00
Jumlah - I

500,000.00
4,542,060.00
75,000.00
500,000.00
5,617,060.00

2,500,000.00
53,652.61
100,000.00
498,000.00
Jumlah - I

2,500,000.00
3,648,377.48
100,000.00
498,000.00
6,746,377.48

68.00 m3
40.97 m3

36,250.00

2,465,000.00

15,900.00

1,081,200.00

39,375.00

2,677,500.00

36,250.00

1,484,981.25

31,800.00

1,302,687.00

39,375.00

1,612,996.88

18,125.00

148,498.13

15,900.00

130,268.70

19,687.00

161,295.59

67,898.00

5,296,044.00

72,720.00

5,672,160.00

69,398.00

5,413,044.00

67,898.00
529,604.40
84,720.00
Jumlah - II
9,924,127.78 Jumlah - II
PEKERJAAN PONDASI DAN TIANG PANCANG
98.00 Btg
600,000.00
58,800,000.00 650,000.00
98.00 Bh
250,000.00
24,500,000.00
60,000.00
54.00 Ttk
125,000.00
6,750,000.00
30,000.00
54.00 Ttk
150,000.00
8,100,000.00
25,000.00
639,967.57
767,001.13 744,578.00
1.20 m3

660,816.00
8,847,131.70

77,300.00
Jumlah - II

602,940.00
10,467,776.47

63,700,000.00
5,880,000.00
1,620,000.00
1,350,000.00
892,376.73

600,000.00
250,000.00
125,000.00
150,000.00
737,361.57

58,800,000.00
24,500,000.00
6,750,000.00
8,100,000.00
883,727.84

8.19 m
78.00 m3
3

7.80 m

9.90 m3
0.16 m3

944,172.25

9,347,305.28 3,211,663.45

31,795,468.16

1,067,429.79

10,567,554.92

127,364.00

20,378.24 6,885,000.00

1,101,600.00

159,800.00

25,568.00

656,485.25
Jumlah - III

1,496,786.37 792,455.00
109,781,471.02 Jumlah - III

1,806,797.40
108,146,242.29

747,131.12
Jumlah - III

1,703,458.95
111,330,309.72

2.28 m

PEKERJAAN STRUKTUR BETON BERTULANG

IV
1 Cor Sloof 30/50 cm K-225
2 Cor Sloof 20/35 cm K-225
3 Cor Sloof 10/ 20 cm k-225
4 Cor Letai 10/15 cm k-225 L : 1 dan 2
5 Cor Beton K1 30/30 cm K-225. L. 1
6 Cor Beton K1 30/30 cm K-225. L. 2
7 Cor Beton K2 20/20 cm K-225 (Teras )
8 Cor Beton K1 10/10 cm K-225 ( Praktis ) L : 1 dan 2
9 Cor Beton Balok B1 (30/45 cm) K-225
10 Cor Beton Balok B2 (20/35 cm) K-225
11 Cor Beton Balok Ring balk B1 (20/30 cm) K-225
12 Cor Beton Balok Ring balk B2 (15/20 cm) K-225
13 Cor Beton Plat lantai t = 12 cm K-225
14 Cor Beton Plat Dak Atap t= 10 cm K-225
15 Cor Beton Balok Dak Atap BD (25/40 cm) K-225
16 Cor Beton balok tangga 20/30 cm K-225
17 Cor Beton plat tangga t=10 cm K-225
18 Cor Beton plat bordes t = 10 cm K-225
19 Cor Beton anak tangga K-225
20 Cor Kanopy Beton tebal 7 cm K-225
21 Cor Beton Balok Kenopi (10/20 cm) K-225

9.48 m3
1.12 m3

960,331.35

9,103,941.20 3,186,669.25

30,209,624.49

1,083,624.58

10,272,761.02

779,288.11

872,802.68 4,231,294.89

4,739,050.28

898,170.14

1,005,950.56

0.40 m
1.32 m3

779,288.11

311,715.24 5,548,712.00

2,219,484.80

898,170.14

359,268.06

976,490.44

1,288,967.38 7,775,520.09

10,263,686.52

1,099,819.38

1,451,761.58

3.96 m
3.96 m3

960,331.35

3,802,912.15 4,843,238.16

19,179,223.11

1,083,624.58

4,291,153.34

960,331.35

3,802,912.15 4,843,238.16

19,179,223.11

1,083,624.58

4,291,153.34

0.80 m3
1.54 m3

941,437.11

753,149.69 7,300,304.90

5,840,243.92

1,064,694.64

851,755.71

941,437.11

1,445,105.96 7,775,520.09

11,935,423.34

1,064,694.64

1,634,306.27

7.52 m
2.30 m3

995,384.69

7,489,274.41 5,548,712.00

41,748,509.09

1,118,749.32

8,417,469.88

976,490.44

2,245,928.01 6,508,334.24

14,969,168.75

1,099,819.38

2,529,584.57

2.52 m
0.66 m3

995,384.69

2,508,369.42 4,432,991.36

11,171,138.23

1,118,749.32

2,819,248.29

995,384.69

656,953.90 6,508,334.24

4,295,500.60

1,118,749.32

738,374.55

15.20 m
2.55 m3

976,490.44

14,845,388.86 4,132,241.37

62,821,639.10

1,099,819.38

16,720,334.07

976,490.44

2,492,247.73 4,765,567.14

12,162,918.73

1,099,819.38

2,807,014.01

1.20 m
0.36 m3

995,384.69

1,194,461.63 4,166,200.63

4,999,440.76

1,118,749.32

1,342,499.18

976,490.44

351,536.56 7,300,238.85

2,628,085.99

1,099,819.38

395,934.98

0.98 m
0.23 m3

976,490.44

952,078.18 4,332,685.48

4,224,368.34

1,099,819.38

1,072,323.90

976,490.44

219,710.35 4,332,685.48

974,854.23

1,099,819.38

247,459.36

976,490.44

1,643,433.41 1,739,093.36

2,926,894.12

1,099,819.38

1,850,996.02

976,490.44

2,387,616.77 5,731,848.15

14,014,941.91

1,099,819.38

2,689,168.37

976,490.44
974,537.46 5,282,796.41
Jumlah - IV
59,343,043.13 Jumlah - IV
PEKERJAAN DINDING

5,272,230.82
285,775,650.24

1,099,819.38
Jumlah - IV

1,097,619.74
66,886,136.79

30,973,467.99 1,055,275.00

62,948,209.03

581,407.09

34,681,514.33

1.68 m
2.45 m3
3

1.00 m

V
1 Pasangan Dinding Bata 1 : 4
2 Plesteran Dinding 1 : 4 + Acian
3 Benangan

59.65 m3
1,193.02 m2

519,244.74
46,124.96

55,027,999.78

41,119.00

49,055,789.38

50,074.15

59,739,462.43

175,000.00
Jumlah - V

11,525,500.00
97,526,967.76

26,000.00
Jumlah - V

1,712,360.00
113,716,358.41

175,000.00
Jumlah - V

11,525,500.00
105,946,476.76

65.86 m

PEKERJAAN LANTAI

VI
1 Cor Rabat Lantai Dasar tebal 5 cm K-225
2 Cor Rabat Keliling Bangunan tebal 5 cm K-225
3 Pas. Lantai Keramik 40 x 40 cm Granito
4 Pas. Dinding Keramik 20 x 25 untuk KM/WC
5 Pas. Lantai Keramik 20 x 20 untuk KM/WC
6 Pas. Dinding Keramik 20 x 25 untuk KM/WC
7 Pas. Lantai Tangga Tegel Keramik Kasar 40 x 40
8 List Keramik Ujung Anak Tangga
VII
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kusen Almunium Cokelat

Daun Pintu Almunium Cokelat ( 80 x 210 ) Aksesoris
Daun Pintu Almunium Cokelat ( 70 x 210 ) Aksesoris
Daun Jendela Almunium Cokelat ( 70 x 80 )
Daun Jendela Almunium Cokelat ( 70 x 130 )
Daun Jendela Almunium Cokelat ( 70 x 170 )
Daun Pintu PVC Lengkap
Kaca Raiben 5 mm
Roster (RS)

VIII
1 Rangka Atap Baja Ringan
2 Atap Metal Multi Roof
3 Bubungan Atap Metal roof Model Bulat ( C )
4 Listplank Kayu Lebr 36 cm

7.80 m
2.05 m3

795,447.20

6,204,488.16

886,912.00

6,917,913.60

914,364.94

7,132,046.53

795,447.20

1,630,666.76 1,463,154.01

2,999,465.72

914,364.94

1,874,448.13

252.00 m
119.58 m2

260,762.96

65,712,265.92

219,235.00

55,247,220.00

277,505.31

69,931,338.12

278,128.96

33,258,661.04

134,235.00

16,051,821.30

292,505.31

34,977,784.97

13.75 m
22.50 m2

108,810.46

1,496,143.83

124,235.00

1,708,231.25

117,505.31

1,615,698.01

278,128.96

6,257,901.60

134,235.00

3,020,287.50

292,505.31

6,581,369.48

278,128.96

4,764,349.08

174,235.00

2,984,645.55

292,505.31

5,010,615.96

20,000.00
720,000.00
90,187.12
Jumlah - VI
120,044,476.39 Jumlah - VI
PEKERJAAN KUSEN, PINTU DAN JENDELA

3,246,736.32
92,176,321.24

20,000.00
Jumlah - VI

720,000.00
127,843,301.20

53,786,627.58
139,375.50
14,189,804.32 1,200,000.00
833,754.92 1,200,000.00
27,254,981.16
600,000.00
55,180,864.32 1,200,000.00
13,521,173.57 1,800,000.00
2,100,000.00
250,000.00
4,497,305.74
200,000.00
1,230,000.00
65,000.00
172,594,511.60 Jumlah - VII

37,269,008.70
19,200,000.00
1,200,000.00
39,600,000.00
115,200,000.00
34,560,000.00
1,500,000.00
6,072,000.00
5,330,000.00
259,931,008.70

17.13 m
36.00 m1

267.40
16.00
1.00
66.00
96.00
19.20
6.00
30.36
82.00

139,160.50
37,211,517.70 201,146.70
1,200,000.00
19,200,000.00 886,862.77
1,200,000.00
1,200,000.00 833,754.92
600,000.00
39,600,000.00 412,954.26
1,200,000.00
115,200,000.00 574,800.67
1,800,000.00
34,560,000.00 704,227.79
250,000.00
1,500,000.00 350,000.00
2
200,000.00
6,072,000.00 148,132.60
m
bh
65,000.00
5,330,000.00
15,000.00
Jumlah - VII
259,873,517.70 Jumlah - VII
PEKERJAAN RANGKA KAP ATAP

m
bh
bh
bh
bh
bh
bh

233.14 m2
233.14 m2

329,298.00

76,772,535.72

227,550.00

53,051,007.00

333,048.00

77,646,810.72

97,937.81

22,833,221.02

143,500.00

33,455,590.00

98,437.81

22,949,791.02

271,662.44

13,039,797.12

117,325.00

5,631,600.00

271,787.44

13,045,797.12

2,137,586.98
85,156.11
94,275,783.98 Jumlah - VIII

1,577,261.47
115,219,660.33

48.00 m
18.52 m2

IX
1 Pasang Rangka Plafond Besi Holow + Plafond Gipsumboar 9 mm
2 List Plafond Profil

268.80 m2
208.20 m1

79,756.11
1,477,242.67 115,408.00
Jumlah - VIII
114,122,796.53 Jumlah - VIII
PEKERJAAN PLAFOND
189,000.00
23,009.95
Jumlah - IX

50,803,200.00

159,360.00

42,835,968.00

189,000.00

50,803,200.00

4,790,671.59
25,000.00
55,593,871.59 Jumlah - IX

5,205,000.00
48,040,968.00

25,000.00
Jumlah - IX

5,205,000.00
56,008,200.00

X
1
2
3
4
5
6
7
8

Titik Lampu XL 18 watt + Intelasi

Saklar Tunggal + instalasi
Saklar Double + instalasi
Stop Kontak + instalasi
Stop Kontak AC + Instalasi
Box MCB 2 Group
Biaya Penyambungan dari PLN 25 A
Pasang Penangkal Petir 4 Split dan 2 Arde

1
2
3
4
5
6

Engsel Pintu
Engsel Jendela
Kunci Tanam 2 Kali Putar
Grendel Jendela
Hak Kait Angin
Handle Jendela

53.00
10.00
25.00
23.00
9.00
1.00
1.00
1.00

XI

XII
1 Pengecatan Dinding Dengan Cat Tembok
2 Pengecatan Plafond Dengan Cat Air
3 Pengecatan listplank dan list Profil Dengan Cat Kilap
XIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pasang Pipa PVC Diameter 1/2"

Pasang Pipa PVC Diameter 4"
Pasang Pipa PVC Diameter 2"
Pasang Kran Air Diameter 1/2"
Pasang Klosed Duduk + Aksesoris
Pasang Floor drain
Washtafel Porslint lengkap + Aksesoris
Pasang Profil Tank 1100 Ltr + Aksesoris
Pemyambungan PDAM

66.00
102.00
17.00
51.00
102.00
51.00

PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

ttk
230,000.00
12,190,000.00 295,000.00
ttk
180,000.00
1,800,000.00 250,000.00
ttk
320,000.00
8,000,000.00 250,000.00
ttk
12,500.00
287,500.00 250,000.00
ttk
15,000.00
135,000.00 500,000.00
Unit
12,500.00
12,500.00 100,000.00
ls
7,000,000.00
7,000,000.00 3,500,000.00
ls 15,000,000.00
15,000,000.00 4,000,000.00
Jumlah - X
44,425,000.00 Jumlah - X
PEKERJAAN KUNCI DAN PENGGANTUNG
bh
22,000.00
1,452,000.00
15,000.00
bh
18,500.00
1,887,000.00
12,500.00
bh
125,000.00
2,125,000.00 175,000.00
bh
11,500.00
586,500.00
15,000.00
bh
22,000.00
2,244,000.00
15,000.00
bh
15,000.00
765,000.00
15,000.00
Jumlah - XI
9,059,500.00 Jumlah - XI
PEKERJAAN PENGECATAN

1,193.02 m2
268.80 m2
2

28.93 m

19.50
11.00
19.50
6.00
4.00
6.00
8.00
2.00
1.00

Btg
Btg
Btg
bh
bh
bh
bh
bh
ls

15,635,000.00
230,000.00
2,500,000.00
180,000.00
6,250,000.00
320,000.00
5,750,000.00
15,000.00
4,500,000.00
17,500.00
100,000.00
15,000.00
3,500,000.00 7,000,000.00
4,000,000.00 20,000,000.00
42,235,000.00 Jumlah - X

12,190,000.00
1,800,000.00
8,000,000.00
345,000.00
157,500.00
15,000.00
7,000,000.00
20,000,000.00
49,507,500.00

990,000.00
1,275,000.00
2,975,000.00
765,000.00
1,530,000.00
765,000.00
8,300,000.00

22,000.00
18,500.00
125,000.00
11,500.00
22,000.00
15,000.00
Jumlah - XI

1,452,000.00
1,887,000.00
2,125,000.00
586,500.00
2,244,000.00
765,000.00
9,059,500.00

20,590.00

24,564,281.80

22,316.00

26,623,434.32

21,415.00

25,548,523.30

28,530.50

7,668,998.40

21,616.00

5,810,380.80

29,355.50

7,890,758.40

13,115.50
379,457.65
Jumlah - XII
32,612,737.85
PEKERJAAN SANITAIR
70,000.00
1,365,000.00
150,000.00
1,650,000.00
110,000.00
2,145,000.00
60,000.00
360,000.00
1,200,000.00
4,800,000.00
55,000.00
330,000.00
250,000.00
2,000,000.00
1,450,000.00
2,900,000.00
3,000,000.00
3,000,000.00
Jumlah - XIII
18,550,000.00

27,798.50
Jumlah - XII

804,266.20
13,704.50
33,238,081.32 Jumlah - XII

396,498.59
33,835,780.29

20,000.00
90,000.00
35,000.00
65,000.00
2,000,000.00
25,000.00
750,000.00
2,200,000.00
3,500,000.00
Jumlah - XIII

390,000.00
70,000.00
990,000.00
150,000.00
682,500.00
110,000.00
390,000.00
60,000.00
8,000,000.00 1,200,000.00
150,000.00
55,000.00
6,000,000.00
250,000.00
4,400,000.00 1,450,000.00
3,500,000.00 3,000,000.00
24,502,500.00 Jumlah - XIII

1,365,000.00
1,650,000.00
2,145,000.00
360,000.00
4,800,000.00
330,000.00
2,000,000.00
2,900,000.00
3,000,000.00
18,550,000.00

XIV
1
2
3
4
5

Galian tanah
Pasangan batu bata 1 : 4
Plesteran 1 :4
Pipa 4"
Cor beton bertulang penutup bak

XV
1
2
3
4
5

Pembuatan Saluran Bangunan

Plasteran Saluran
Cor lantai Saluran
Pasang griil besi
Railing Tangga Pipa stainless 2"

JUM LAH ( I + II + . + XV )
IJIN M ENDIRIK AN BANG UNAN ( IM B )
JAM INAN SOSIAL DAN TENAGA K ERJA SEK TOR K ONSTRUK SI
PPN 10%
JUM LAH
DIBULATK AN
PERSENTASE ( %) DARI HPS

14.48
3.00
24.00
2.00
0.66

7.32
73.20
0.61
20.00
70.55

m3
m3
m2
btg
m3

m3
m2
m3
m1
1

PEKERJAAN SEPTIC TANK 2. BH

36,250.00
524,718.75
519,244.74
1,557,734.22
46,124.96
1,106,999.04
150,000.00
300,000.00
976,490.44
644,483.69
Jumlah - XIV
4,133,935.70
PEKERJAAN LAIN - LAIN
755,800.00
5,532,456.00
46,124.96
3,376,347.07
795,447.20
485,222.79
385,000.00
7,700,000.00
425,000.00
29,983,750.00
Jumlah - XV
47,077,775.86
988,741,174.15
1,000,000.00
4,707,777.57
98,874,117.41
1,093,323,069.13
1,093,320,000.00
88.90%

31,800.00
1,055,275.00
41,119.00
90,000.00
5,731,848.15
Jumlah - XIV
792,455.00
41,119.00
744,578.00
250,000.00
750,000.00
Jumlah - XV

460,305.00
39,375.00
3,165,825.00
581,407.09
986,856.00
50,074.15
180,000.00
150,000.00
3,783,019.78 1,099,819.38
8,576,005.78 Jumlah - XIV

569,953.13
1,744,221.27
1,201,779.60
300,000.00
725,880.79
4,541,834.79

5,800,770.60
755,800.00
5,532,456.00
3,009,910.80
50,074.15
3,665,427.78
454,192.58
914,364.94
557,762.61
5,000,000.00
385,000.00
7,700,000.00
52,912,500.00
425,000.00
29,983,750.00
67,177,373.98 Jumlah - XV
47,439,396.39
1,113,218,988.54
1,023,313,258.91
500,000.00
1,000,000.00
1,880,000.00
4,743,939.65
111,321,898.85
102,331,325.89
1,226,920,887.39
1,131,388,524.45
1,226,920,000.00
1,131,380,000.00
99.76%
91.99%
Tarakan, 24 Pebruari 2012
Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin

HASIL EVALUASI ADMINISTRASI

PEMBANGUNAN GEDUNG KLINIK BERSALIN
TAHUN 2012
CV. EMAS SULTAN
ISI DOKUMEN
KESIMPUL AN

PERSYARATAN ADMINISTRASI
jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak
1 kurang dari 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas
akhir waktu pemasukan penawaran
SURAT
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
PENAWARAN
2 tidak melebihi jangka waktu 81 (Delapan Puluh Satu)
hari kalender
3 bertanggal
diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan penjaminan
atau perusahaan asuransi yang mempunyai program
1
asuransi
kerugian
(suretyship )
sebagaimana
ditetapkan oleh Menteri Keuangan;
Jaminan Penawaran dimulai sejak tanggal terakhir
pemasukan penawaran dan masa berlakunya tidak
2
kurang dari waktu yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan;
nama peserta sama dengan nama yang tercantum
3
dalam surat Jaminan Penawaran;
besaran nilai Jaminan Penawaran tidak kurang dari
4 nilai jaminan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan;

PT. MAHA CITRA

ISI DOKUMEN
KESIMPUL AN

CV. TRI SARI MULYA

ISI DOKUMEN
KESIMPULAN

30 (Tiga Puluh) hari

kalender

MS

30 (Tiga Puluh) hari

kalender

MS

30 (Tiga Puluh) hari

kalender

MS

180 (Seratus Delapan

Puluh) hari kalender

MS

180 (Seratus Delapan

Puluh) hari kalender

MS

180 (Seratus Delapan

Puluh) hari kalender

MS

24 Pebruari 2012

MS

24 Pebruari 2012

MS

24 Pebruari 2012

MS

Asuransi Askrindo

MS

Asuransi Jasa Raharja

Putera

MS

24 Pebruari 2012 s.d 21

April 2012

MS

24 Pebruari 2012 s.d 21

April 2012

MS

CV. EMAS SULTAN

MS

PT. MAHA CITRA

MS

Rp

MS

Rp

MS

MS

Tiga Puluh Enam Juta

Delapan Ratus Sembilan
Puluh Enam Ribu Empat
Ratus Rupiah

36,896,400.00

Tiga Puluh Enam Juta

JAMINAN
besaran nilai Jaminan Penawaran dicantumkan dalam Delapan Ratus Sembilan
PENAWARAN 5
angka dan huruf;
Puluh Enam Ribu Empat
Ratus Rupiah
Pokja ULP Pekerjaan
nama Pokja ULP yang menerima Jaminan Penawaran
Konstruksi
6 sama dengan nama Pokja ULP yang mengadakan
Pembangunan Klinik
pelelangan;
Bersalin
paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket Pembangunan Gedung
7
pekerjaan yang dilelangkan;
Klinik Bersalin
Jaminan Penawaran harus dapat dicairkan tanpa
8 syarat (unconditional ) sebesar nilai Jaminan dalam unconditional
waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
Jaminan Penawaran atas nama perusahaan kemitraan
9 (Kerja Sama Operasi/KSO) harus ditulis atas nama
perusahaan kemitraan;

MS

MS
MS

MS

36,896,400.00

Pokja ULP Pekerjaan

Konstruksi
Pembangunan Klinik
Bersalin
Pembangunan Gedung
Klinik Bersalin
unconditional

MS

TIDAK MELAMPIRKAN
JAMINAN
PENAWARAN

MS

MS
MS

MS

Tarakan, 27 Pebruari 2012

Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin

TMS

HASIL EVALUASI TEKNIS

PEMBANGUNAN GEDUNG KLINIK BERSALIN
TAHUN 2012
CV. EMAS SULTAN
ISI PENAWARAN
KESIMPULAN
metode pelaksanaan pekerjaan menggambarkan penguasaan
MS
yang ditawarkan
dalam penyelesaian pekerjaan
tidak melampaui batas waktu
jadwal waktu pelaksanaan
yang ditetapkan 180 (Seratus
MS
pekerjaan yang ditawarkan
Delapan Puluh) hari kalender
jenis, kapasitas, komposisi dan
jumlah peralatan minimal yang
TERLAMPIR
MS
disediakan
Hasil pemindaian (scan) jenis,
kapasitas, komposisi dan jumlah melampirkan Bukti Milik/Sewa
MS
peralatan
minimal
yang Beli/Sewa peralatan
disediakan
spesifikasi
teknis
yang sesuai dengan yang ditetapkan
MS
ditawarkan
dalam dokumen pengadaan
personil inti
TMS
TERLAMPIR
hasil pemindaian (scan) ijazah
TMS
dan sertifikat personil inti
surat pernyataan kesediaan
personil
inti
(Penanggung sesuai dengan yang ditetapkan
MS
Jawab Teknik (PJT)) untuk dalam dokumen pengadaan
ditugaskan
Daftar riwayat hidup personil
sesuai dengan yang ditetapkan
inti (Penanggung Jawab Teknik
MS
dalam dokumen pengadaan
(PJT))
PERSYARATAN TEKNIS

1
2

5
6
7

PT. MAHA CITRA

ISI PENAWARAN
KESIMPULAN
menggambarkan penguasaan
MS
dalam penyelesaian pekerjaan
tidak melampaui batas waktu
yang ditetapkan 180 (Seratus
MS
Delapan Puluh) hari kalender
TERLAMPIR

MS

melampirkan Bukti Milik/Sewa

Beli/Sewa peralatan

MS

sesuai dengan yang ditetapkan

dalam dokumen pengadaan

MS
TMS

TERLAMPIR

TMS

sesuai dengan yang ditetapkan

dalam dokumen pengadaan

MS

sesuai dengan yang ditetapkan

dalam dokumen pengadaan

MS

Tarakan, 27 Pebruari 2012

Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin

L AMPIRAN HASIL EVAL UASI TEKNIS - PERALATAN MINIMAL

No.
1
2
3
4
5

Jenis
Concrete
Mixer / Molen
Mobil
Operasional/S
Pick Up
Sepeda Motor
Operasional
alat bantu
pancang

Jumlah
4 Unit
1 Unit
5 Unit
3 Unit
1 unit

Na ma Penyedia
Ba rang/Jasa
PT. MAHA CITRA
CV. Emas Sultan
PT. MAHA CITRA
CV. Emas Sultan
PT. MAHA CITRA
CV. Emas Sultan
PT. MAHA CITRA
CV. Emas Sultan
PT. MAHA CITRA
CV. Emas Sultan

Merk da n tipe

Tahun p embuatan

Gloria
Hercules Nisan
Isuzu
Livina
Toyota/Isuzu

2003/2007
2011
1999
2010
2003/2008

Suzuki/Mitsubishi 1997/2001/2004/2005
Honda/Suzuki
Suzuki/Yamaha
-

2001/2002/2004
2008/2011
2010

Kondisi Lokasi Bukti Milik / Sewa(%)

Beli/Sewa
Sekarang
85%
Tarakan
Nota
95%
Tarakan
Nota
85%
Tarakan
STNK
95%
Tarakan
STNK
90%
Tarakan
Sewa dan Milik

KETERANGAN
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT

80%

Tarakan

STNK

MEMENUHI SYARAT

90%
95%
90%
90%

Tarakan
Tarakan
Tarakan
Tarakan

STNK
STNK
SURAT DUKUNGAN
SURAT DUKUNGAN

MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT

Tarakan, 27 Pebruari 2012

Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin

LAMPIRAN HASIL EVALUASI TEKNIS - PERSONIL INTI (Penanggung Jawab Teknik (PJT) dan Tenaga Terampil/Teknis)
No

Posisi

Tenaga Penanggung Jawab Teknik (PJT)/Site Manager (1

(Satu) orang Tenaga Penanggung Jawab Teknik (PJT)/Site
Manager berijazah minimal STM/SMK Bangunan, Memiliki
1 Pengalaman Kerja Minimal 3 tahun, Memiliki minimal
Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT-K) Pelaksana Lapangan
Pekerjaan Perumahan dan Gedung/Bangunan/ sesuai Jenis
Keterampilan Kerja Struktur)
Tenaga Quality/Quantity Control (1 (Satu) orang Tenaga
Quality/Quantity Control berijazah minimal STM/SMK
Bangunan, Memiliki Pengalaman Kerja Minimal 2 tahun,
2 Memiliki minimal Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT-K)
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahan dan
Gedung/Bangunan/ sesuai Jenis Keterampilan Kerja
Struktur)

Tenaga Pelaksana Teknik (1 (Satu) orang Tenaga Pelaksana

Teknik berijazah minimal STM/SMK Bangunan, Memiliki
Pengalaman Kerja Minimal 2 tahun, Memiliki minimal
3
Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT-K) Pelaksana Lapangan
Pekerjaan Perumahan dan Gedung/Bangunan/ sesuai Jenis
Keterampilan Kerja Struktur)

Tenaga Administrasi Teknik (1 (Satu) orang Tenaga

Administrasi Teknik berijazah minimal STM/SMK
Bangunan, Memiliki Pengalaman Kerja Minimal 2 tahun,
4 Memiliki minimal Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT-K)
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahan dan
Gedung/Bangunan/ sesuai Jenis Keterampilan Kerja
Struktur)

Nama Penyedia
Barang/Jasa

Nama Personil

Tingkat
Pendidikan

PT. MAHA CITRA

Lusi Mardiana. ST

S.1

CV. Emas Sultan

Indra Setiawan,ST

S-1

PT. MAHA CITRA

CV. Emas Sultan

Suriyana, ST

SMK

S-1

PT. MAHA CITRA

Mamur Andilerang

SMK

CV. Emas Sultan

Nor Ahmad
Sabrudin

SMK

- / Pelaksana
Bangunan
Gedung
Teknik Sipil /
Ahli Muda
Pelaksana
Struktur
- / Pelaksana
Lapangan
Pekerjaan
Perumahan
dan Gedung
Bangunan /
Pelaksana
Bangunan
Gedung
Bangunan /
Pelaksana
Lapangan
Pekerjaan
Perumahan
dan Gedung
- / Pelaksana
Bangunan
Perumahan/P
emukiman

PT. MAHA CITRA

Gusman Saputra

SMK

CV. Emas Sultan

Misfah Aftriani

H.Ridhwan Mado.BE

D-3

Teknik Mesin

Supriantna

STM

- / Instalator
Jaringan
Listrik

PT. MAHA CITRA

Nurcahyo Tri S, SE

S.1

CV. Emas Sultan

Mega Palinggi, SE

S.1

PT. MAHA CITRA

Tenaga Mekanikal Elektrikal (1 (Satu) orang Tenaga
Mekanikal Elektrikal berijazah minimal STM/SMK
5 Mesin/Elektro, Memiliki Pengalaman Kerja Minimal 3
tahun, Memiliki minimal Sertifikat Keterampilan Kerja (SKT- CV. Emas Sultan
K) sesuai Jenis Keterampilan Kerja mekanikal/elektrikal)
Tenaga Administrasi keuangan (1 (Satu) orang Tenaga
Administrasi keuangan minimal D-3 Ekonomi /
6
Administrasi Bisnis, Memiliki Pengalaman Kerja Min. 3
tahun)

Ferry

Jurusan /
Keahlian
Teknik Sipil /
Ahli Muda
Pelaksana
Struktur
Teknik Sipil /
Ahli Muda
Pelaksana
Struktur

Ekonomi
Manajemen
Ekonomi
Akuntansi

Pengalaman
Kerja (tahun)

Tahun Terbit
Ijazah Sertifikat

Nomor
Ijazah

Sertifikat

KETERANGAN

No. Registrasi
MASA BERALKU SKA TELAH HABIS
1.2.202.3.56.09.064167 / SKA
(6 MEI 2008 s.d 6 Mei 2011)
No. 009141/ASTTI/SKA/V/2008

6 Tahun

2005

2008

086/A 08/FTK-SI/S1- UMI/2005

3 Tahun

2003

2011

1649/FT/Q/2003

No. Registrasi
1.2.202.3.57.09.073245 / SKT-K
No. 001386/ASTTI/SKT/III/2010

STATUS TENAGA TIDAK TETAP

(BUKAN PJT CV. EMAS SULTAN)
DALAM DAFTAR PERSONIL
TERCANTUM S-1 TEKNIK SIPIL,
NAMUN IJAZAH SMK YANG
DILAMPIRKAN TIDAK JELAS
JURUSANNYA
POSISI TIDAK SESUAI DENGAN
KETENTUAN DOKUMEN

10 Tahun

1999

2010

26 Mk 210 0025226

No. Registrasi
2.1.022.1.56.17.003016 / SKT-K
No. 001386/ASTTI/SKT/III/2010

3 Tahun

2004

2009

341/A.08/FTS/SL- UMI/2003

No. Registrasi
1.2.202.3.57.09.089455 / SKA
No. 33923/09015/ATAKI/SKA

10 Tahun

1998

2011

26 Mk 210 025652

2 Tahun

2005

2009

DN-19 Mk 625573

No. Registrasi
2.1.020.2.57.19.004842 / SKT-K
IJAZAH SMK YANG DILAMPIRKAN
No.
TIDAK JELAS JURUSANNYA
03896/21/095/ATAKI/SKT/II/2
011/D
No. Registrasi
2.1.022.1.78.17.006705 / SKT
MEMENUHI SYARAT
No. 2587/TA022/BSKLP2K/
2009

3 Tahun

2008

2011

DN 16 Mk 0600801

No. Registrasi
2.1.020.2.57.19.004844 / SKT-K
No.
03894/095/ATAKI/SKT/II/2011
/D

2 Tahun

2011

24/R.28/SR.1/01

No. Registrasi
2.1.023.1.75.10.028087 / SKT
No. 033439/ SMKPU/SKTK/II/2011

TIDAK MELAMPIRKAN SCAN

IJAZAH ASLI ATAU FOTOCOPY
DILEGALISIR

20 Tahun

1979

01285 / A

TIDAK MRLAMPIRKAN SCAN SKT-K

/ SKA
IJAZAH STM YANG DILAMPIRKAN
TIDAK JELAS JURUSANNYA

MEMENUHI SYARAT

2 Tahun

1994

2010

04 OB on

No. Registrasi
2.2.048.1.75.10.158241 / SKT
No. 033838/SMKPU/SKTK/V/2010

7 Tahun

2003

62 1075 E

MEMENUHI SYARAT

3 Tahun

2006

16571/41.03.S1/2006

MEMENUHI SYARAT

Tarakan, 27 Pebruari 2012

Pokja ULP Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Gedung Klinik Bersalin