Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009

Problem Hypotesis Mekanisme

Data
Tambaha
n
Problem
Definition
Learning Issues Problem solving
Riwayat penyakit
sekarang :
Seorang laki-laki 58
tahun, datang ke IGD
RSUD Panembahan
Senopati dengan
keluhan nyeri perut
sejak hari S!RS"
Sekarang perut terasa
sebah, penuh dan
njebebek" #s tidak
mengeluh pusing,
sesak na$as dan nyeri
dibagian sendi" %a$su
makan menurun" !ual
&'(, muntah &-(" )*+
&'( tidak ada keluhan"
)*) &'( ber,arna
kehitaman, diare &-("
Riwayat penyakit
dahulu :
Ri,ayat penyakit
-epatitis ) &'(
Ri,ayat penyakit
-ipertensi &-(
Ri,ayat penyakit D!
&-(
Diagnosis
Sirosis
hepatis
Spontaneous
ba.terial
peritonitis
-epatitis )
akut
Definisi
Istilah sirosis hepatis diberikan oleh
/aen.e tahun 0801, yang berasal
dari kata Khirros yang berarti kuning
orange (orange yellow), karena
perubahan ,arna pada nodul-nodul
yang terbentuk" Sirosis hepatis
adalah penyakit hepar menahun
di$us ditandai dengan adanya
pembentukan jaringan ikat disertai
nodul yang mengelilingi parenkim
hepar"
Se.ara lengkap, sirosis hepatis
adalah suatu penyakit dimana
sirkulasi mikro, anatomi pembuluh
darah besar dan seluruh sistem
arsitektur hepar mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan
terjadi penambahan jaringan ikat
&$ibrosis( di sekitar parenkim hepar
yang mengalami regenerasi"
Etiologi
0" 2irus hepatitis &),3,dan D(
4" *lkohol (alcoholic cirrhosis)
5" +elainan metabolik 6
-emokromatosis
&kelebihan beban besi(
Penyakit 7ilson
&kelebihan beban tembaga(
De$isiensi *lpha l-
antitripsin
Glikonosis type-I2
-b 6 00,5
*/6 8,45
*96 ,5:
*;6 018
-mt6 58,<
9o 6 0
)aso 6 :
)tng6 4
Seg6 <8
/im6 00
!on6 8
PP; 6
05,8
*P;; 6
48,
3ontrol
PP; 6
0,5
3ontrol
*P;; 6
50,8
*lbumin 6
4,88
Ureum 6
5:
3reatinin6
:,<<
GDS 6
01
%atrium 6
055,5
+alium 6
5,40
+lorida 6
0::,0
0" )agaimana
.ara
menegakkan
diagnosis
pada pasien
ini=
4" )agaimana
penatalaksa
naan pada
pasien ini=
5" )agaimana
proses
terjadinya
spontaneous
ba.terial
peritonitis
pada pasien
ini=
Penegakkan diagnosis
sirosis hati terdiri dari
anamnesis, pemeriksaan
$isik, pemeriksaan
penunjang &laboratorium,
radiologi, dan biopsi("
Dari anamnesis, pada pasien
ini didapatkan keluhan sakit
perut, perut membesar,
mual, perut terasa sebah
&kembung(, dan buang air
besar sedikit ber,arna
kehitaman"
Pada pemeriksaan $isik
didapatkan ikterus pada
sklera, eritema palmaris,
abdomen distended, nyeri
tekan seluruh abdomen,
shi$ting dullness, undulasi
test positi$ dan edema pada
kedua pergelangan kaki"
Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan
peningkatan SG#; dan
SGP;, penurunan albumin
peningkatan globulin, dan
peningkatan bilirubin total"
Selain itu, dari hasil
pemeriksaan serologis
didapatkan -bs*g &'("
-epatitis ) merupakan salah
satu penyebab terjadinya
sirosis hepatis di deluruh
Diagnosis
Diagnosis sirosis hati
ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan klinis, labo-
ratorium dan pemeriksaan
penunjang" Pada stadium
kompensasi sempurna
kadang-kadang sulit
menegakkan diagnosis
sirosis hati" Pada stadium
dekompensasi kadang tidak
sulit menegakkan diagnosis
dengan adanya asites, edema
pretibial, splenomegali, >ena
kolateral, eritema palmaris"
Suharyono Subandiri
mengemukakan suatu
kriteria untuk menegakkan
diagnose sirosis hepatis
se.ara klinis yaitu bila
ditemukan 5 dari < kelainan
kelainan berikut se.ara
bersama-sama 6
0" 9ritema palmaris
4" Spider nae>y
5" *s.ites dengan atau
tanpa edema
" ratio albumin?globulin
yang terbalik
5" .ollateral dinding
abdomen atau >ari.es
eso$agei
8" hematemesis?melena
<" splenomegali
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
Riwayat penyakit
dalam keluarga :
Ri,ayat penyakit D!
dan -ipertensi
disangkal"
Pemeriksaan Fisik
+U 6 tampak
kesakitan sedang, 3!
;D 6 05:?1: mm-g
%@ 8:A?mnt
RR@ 4A?mnt
%6 14A?mnt
;@ 5<
o
3
Status Generalis
+epala 6 Simetris,
meso.ephal
!ata 6 3*-?- SI '?'
;horak 6
Pulmo 6Simetris,
>esikuler '?'
3or6 S0-S4 reguler,
bising &-("
*bdomen 6 distensi
&'(, as.ites &'(, nyeri
tekan pada seluruh
regio abdomen
&'(,2enektasi &'(,
spider nae>i &'(,
peristalti. &'("
9kstremitas 6 akral
hangat &'( edema &'("
Penatalaksananan:
)ilas lambung?8jam
Inj"Ranitidin
0*?04jam
Galaktosemia
;irosinemia
" +olestasis
5" ;oksin dan obat-obatan
&misalnya 6 metotetreAat,
amiodaron,I%-, dan
lain-lain(
8" Nonalcoholic fatty liver disease
&%*B/D(
<" Sumbatan saluran >ena hepati.a
Klasifikasi
)erdasarkan mor$ologi, Sherlo.k
membagi sirosis hepatis atas 5 jenis,
yaitu6
0" Mikronodular
!ikronodular Caitu sirosis
hepatis dimana nodul-nodul
yang terbentuk berukuran D 5
mm"
4" Makronodular
!akronodular Caitu sirosis
hepatis dimana nodul-nodul
yang terbentuk berukuran E 5
mm"
5" Campuran
Caitu gabungan dari
mikronodular dan
makronodular" %odul-nodul
yang terbentuk ada yang
berukuran D 5 mm dan ada
yang berukuran E 5 mm"
Se.ara $ungsional, sirosis hepatis
terbagi atas 6
0" Sirosis epatis Kompensata
Sering disebut dengan latent
cirrhosis hepar. Pada stadium
-bs*g
&'(
SG#; 6
855
SGP; 6
01
Protein
total6 8,88
*lbumin6
4,85
Globulin6
,45
*lbumin 6
4,<8
)il" ;otal6
5,<1
)il"
Direk6
4,81
)il"
Indirek 6
:"1:
USG 6
3irrhosis
hepatis
dengan
as.ites
dan massa
di lobus
deAtra
hepar
sesuai
gambaran
hepatoma"
Penebalan
dinding
dunia"

-asil penelitian di
Indonesia menyebutkan
>irus hepatitis )
menyebabkan sirosis sebesar
:-5:F, dan >irus hepatitis
3 5:-:F, sedangkan 0:-
4:F penyebabnya tidak
diketahui dan termasuk
kelompok >irus hepatitis
non ) non 3" *lkohol
sebagai penyebab sirosis
hepatis di Indonesia
mungkin $rekuensinya ke.il
sekali karena belum ada
datanya"
Dari data hasil anamnesis,
pemeriksaan $isik,
laboratorium, dan radiologis
pasien ini maka dapat dibuat
diagnosis utama sirosis
hepatis yang disebabkan
in$eksi hepatitis )"
+e.urigaan etiologi
utamanya adalah hepatitis
>irus ) karena marker
-bs*g &'( dan pasien non
alkoholik"
Pasien ini berada pada tahap
lanjut &sirosis
dekompensata( karena ada
gejala dan tanda klinis yang
jelas yang merupakan
komplikasi kegagalan hepar
dan hipertensi porta"
Dengan istirahat dan diet
rendah garam &4::-5::
mg?hari( ada kalanya as.ites
telah dapat diatasi"

Pada
pasien ini diet rendah garam
Penatalaksanaan
;atalaksana pasien sirosis
yang masih kompensata
ditujukan untuk mengurangi
progresi kerusakan hati"
;erapi pasien untuk
menghilangkan etiologi,
diantaranya 6 alkohol dan
bahan-bahan toksik yang
dapat men.ederai hati
dihentikan penggunaanya"
Pengobatan sirosis
dekompensata
!sites
;irah baring
Diet rendah garam 6
sebanyak 5,4 gram atau
1: mmol?hari
Diureti.6 spiroolakton
0::-4:: mg?hari"
Respon diureti. bisa
dimonitor dengan
penurunan )) :,5
kg?hari &tanpa edem
kaki( atau 0,: kg?hari
&dengan edema kaki("
)ilamana pemberian
spironolakton tidak
adekuat, dapat
dikombinasi dengan
$urosemide 4:-:
mg?hari &dosis maA"08:
mg?hari(
Parasentesis dilakukan
bila asites sangat besar
&-8 liter(,
diikuti dengan
pemberian albumin"
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
Inj" 3e$triaAone 0*?04
jam
Inj" !etronidaGole
0*?8jam
Inj" Burosemide 4*?4
jam
Spironolakton 0::mg
0-0-:
Inj" 2it +?8jam
;@ 58,8H3

kompensata ini belum terlihat
gejala-gejala yang nyata"
)iasanya stadium ini
ditemukan pada saat
pemeriksaan s.reening"
4" Sirosis epatis
Dekompensata
Dikenal dengan a.ti>e
cirrhosis hepar, dan stadium
ini biasanya gejala-gejala
sudah jelas, misalnya asites,
edema dan ikterus"
Patofisiologi
Sirosis hepatis termasuk 0: besar
penyebab kematian di dunia )arat"
!eskipun terutama disebabkan oleh
penyalahgunaan alkohol, kontributor
utama lainnya adalah hepatitis
kronis, penyakit saluran empedu,
dan kelebihan Gat besi"
)eberapa mekanisme yang terjadi
pada sirosis hepatis antara lain
kematian sel-sel hepatosit,
regenerasi, dan $ibrosis progresi$"
Sirosis hepatis pada mulanya
bera,al dari kematian sel hepatosit
yang disebabkan oleh berbagai
ma.am $aktor"
Sebagai respons terhadap kematian
sel-sel hepatosit, maka tubuh akan
melakukan regenerasi terhadap sel-
sel yang mati tersebut" Dalam
kaitannya dengan $ibrosis,
hepar normal mengandung kolagen
2B e".
hypoalbu
min
*bdomen
*P 6
peritonitis
;horaA 6
.or dan
pulmo
dbn
diberikan pada kadar D4
g?hari" Diet rendah garam
dikombinasi dengan obat-
obatan diuretik" Diuretik
yang digunakan adalah
spironolakton 0::mg dua
kali sehari dan kombinasi
dengan $urosemid :
mg?hari" Pada dosis tersebut
telah terjadi perbaikan
as.ites yang ditandai oleh
temuan obyekti$ yaitu perut
pasien berkurang
ketegangan dan
diameternya"
Salah satu komplikasi dari
sirosis hepatis adalah
terjadinya spontaneous
ba.terial peritonitis" Pada
pasien ini dibuktikan dengan
adanya $oto polos abdomen
yang memberikan gambaran
peritonitis"
Spontaneous ba.terial
peritonitis adalah peritonitis
bakterial yang terjadi
pada penderita dengan
asites, tanpa diketahui
sumber in$eksi intra
abdominal yang
memerlukan tindakan bedah"
S)P penderita sirosis hati
pada dasarnya terjadi karena
menurunnya sistem imun
penderita sirosis, meliputi
penurunan $ungsi $agositosis
sistem retikuloendotelial,
penurunan $ungsi $agositosis
Peritonitis "akterial
Spontan
Diberikan antibiotik glongan
.ephalosporin generasi III
seperti
.e$otaksim se.ara parenteral
selama lima hari atau
Iuinolon se.ara oral"
!engingat akan rekurennya
tinggi maka untuk pro$ilaksis
dapat diberikan nor$loAa.in
&:: mg?hari( selama 4-5
minggu"
#arises Esofagus
Sebelum dan sesudah
berdarah, bisa diberikan
obat penyekat beta
&propanolol(
7aktu perdarahan akut,
bisa diberikan preparat
somatostatin atau
okreotid, diteruskan
dengan tindakan
skleroterapi atau ligasi
endoskopi
Ensefalopati epatik
/aktulosa untuk
mengeluarkan ammonia
%eomisin, untuk
mengurangi bakteri
usus penghasil
ammonia
Diet rendah protein :,5
gram?kg))?hari,
terutama diberikan yang
kaya asam amino rantai
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
interstisium &tipe I, III, dan I2( di
saluran porta, sekitar >ena sentralis,
dan kadang-kadang di parenkim"
Pada sirosis, kolagen tipe I dan III
serta komponen lain matriks
ekstrasel mengendap di semua
bagian lobulus dan sel-sel endotel
sinusoid kehilangan $enestrasinya"
Proses ini pada dasarnya mengubah
sinusoid dari saluran endotel yang
berlubang dengan pertukaran bebas
antara plasma dan hepatosit, menjadi
>askular tekanan tinggi, beraliran
.epat tanpa pertukaran Gat terlarut"
Se.ara khusus, perpindahan protein
antara hepatosit dan plasma sangat
terganggu"
Diagnosis
Gambaran +linik
Stadium a,al sirosis hepatis sering
tanpa gejala sehingga kadang
ditemukan pada ,aktu pasien
melakukan pemeriksaan kesehatan
rutin atau karena kelainan penyakit
lain" Gejala a,al sirosis hepatis
meliputi6
perasaan mudah lelah dan
lemah
selera makan berkurang
perasaaan perut kembung
!ual
berat badan menurun
pada laki-laki dapat timbul
impotensi, testis menge.il, buah
dada membesar, dan hilangnya
dorongan seksualitas
neutro$il, penurunan $ungsi
monosit, penurunan
komplemen dan
imunoglobulin G"
.abang
Sindrom epatorenal
!engatasi perubahan
sirkulasi darah di hati,
mengatur keseimbangan
garam dan air"
Komplikasi $spontaneous
%a&terial peritonitis'
Spontaneous bacterial
peritonitis &S)P( dibagi
menjadi tiga sub
kelompok6 &0( peritonitis
bakteri spontan dide$inisikan
jika positi$ ditemukan
bakteri dalam asites, bersama
dengan leukosit
polimor$onuklear yang
meningkat dalam as.ites &E
45: sel?mm5("
!ikroorganisme yang
menyebabkan S)P terdapat
dalam 8:F -<:F kasus" &4(
+ultur negati$
asites neutrocytic &Culture-
negative neutrocytic ascites ,
3%%*( ,
penimbunan .airan &asites(
steril, in$eksi bakteri tidak
dapat dibuktikan
dengan kultur, hanya
peningkatan jumlah leukosit
polimor$onuklear diatas
batas 45: sel?mm5 yang
terlihat" Jika sampel asites
mengandung darah,
S)P diagnosis dibuat dengan
menemukan lebih dari satu
granulosit
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
Stadium lanjut &sirosis
dekompensata(, gejala-gejala lebih
menonjol terutama bila timbul
komplikasi kegagalan hepar dan
hipertensi portal, meliputi6
hilangnya rambut badan
gangguan tidur
demam tidak begitu tinggi
adanya gangguan pembekuan
darah, pendarahan gusi,
epistaksis,
gangguan siklus haid, ikterus
dengan air kemih ber,arna
seperti
teh pekat, muntah darah atau
melena, serta perubahan mental,
meliputi mudah lupa, sukar
konsentrasi, bingung, agitasi,
sampai
koma"
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang bisa
didapatkan dari penderita sirosis
hepatis antara lain6
a" SG#; &serum glutamil
oksalo asetat( atau *S;
&aspartat
aminotrans$erase( dan SGP;
&serum glutamil piru>at
trans$erase( atau
*/; &alanin
aminotrans$erase( meningkat
tapi tidak begitu tinggi"
*S; lebih meningkat
disbanding */;" %amun,
bila enGim ini normal,
tidak mengeyampingkan
adanya sirosis"
neutrophili. per 45: eritrosit"
&5( Monoicrobial non-
neutrocytic
bacterascites &hanya
bacterascites( jarang
dijelaskan" Pada gangguan
ini,
positi$ kultur bakteri tidak
disertai dengan peningkatan
leukosit" -al ini
biasanya terungkap dalam
3hild-Pugh pasien kelas *"
Pemulihan dari
bacterascites dapat terjadi
se.ara spontan &pada 8:F
-8:F(, atau dapat
berkembang menjadi S)P
khas" !acterascites .ukup
sering tanpa gejala,
dan antibiotik digunakan
hanya jika gejala mun.ul dan
temuan kultur
persisten"
;eori-teori pertumbuhan
bakteri pada .airan asites 6
(eori translokasi %akteri
Pada penderita sirosis E <:F
ditemukan bakteri usus
dalam .airan asitesnya"
!ukosa usus oedem pada
penderita sirosis hati dengan
hipertensi porta, hingga
integritas mukosa menurun,
bakteri usus dapat menyusup
masuk ke sistem lim$oid
submukosa, kemudian ikut
aliran lim$e ke lim$onodi
mesenterial, masuk ke .airan
asites" Pernah dilaporkan
kuman 9" .oli usus yang
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
b" *lkali $os$atase &*/P(,
meningkat kurang dari 4-5
kali batas normal
atas" +onsentrasi yang tinggi
bisa ditemukan pada pasien
kolangitis sklerosis primer
dan sirosis bilier primer"
." Gamma Glutamil
;ranspeptidase &GG;(,
meningkat sama dengan
*/P" %amun, pada penyakit
hati alkoholik kronik,
konsentrasinya
meninggi karena al.ohol
dapat menginduksi
mikrosomal hepati. dan
menyebabkan bo.ornya
GG; dari hepatosit"
d" )ilirubin, konsentrasinya
bisa normal pada sirosis
kompensata dan
meningkat pada sirosis yang
lebih lanjut &dekompensata("
e" Globulin, konsentrasinya
meningkat akibat sekunder
dari pintasan,
antigen bakteri dari sistem
porta masuk ke jaringan
lim$oid yang
selanjutnya menginduksi
immunoglobulin"
$" 7aktu protrombin
memanjang karena dis$ungsi
sintesis $a.tor
koagulan akibat sirosis"
g" %a serum menurun, terutama
pada sirosis dengan asites,
dikaitkan
dengan ketidakmampuan
tampak dengan radioakti$
pada .airan asites"
(eori "akteriemia
Penderita sirosis hati dengan
asites mengalami penurunan
sistem imun, sehingga tidak
dapat mengontrol
pertumbuhan bakteri
komensal di usus, di $aring,
di paru dan di kandung
kemih" )akteri yang banyak
diproduksi akan masuk ke
sistem lim$e sampai ke
duktus toraksikus kemudian
ke dalam aliran darah ke
atrium kanan, terjadilah
bakteriemia yang
berkepanjangan" Selanjutnya
bakteri akan berkembang
dengan membentuk koloni"
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
ekskresi air bebas"
h" Pansitopenia dapat terjadi
akibat splenomegali
kongesti$ berkaitan
dengan hipertensi porta
sehingga terjadi
hipersplenisme"
Selain itu, pemeriksaan radiologis
yang bisa dilakukan sebagai
pemeriksaan penunjang diagnose
sirosis hepatis, yaitu 6
!ariu eal, untuk melihat
>arises sebagai kon$irmasi
adanya
hipertensi porta"
USG abdomen untuk menilai
ukuran hati, sudut,
permukaan, serta
untuk melihat adanya asites,
splenomegali, thrombosis
>ena porta,
pelebaran >ena porta, dan
sebagai skrinning untuk
adanya karsinoma
hati pada pasien sirosis"
Komplikasi
!orbiditas dan mortalitas sirosis
tinggi akibat komplikasinya" )erikut
berbagai ma.am komplikasi sirosis
hati
6
-ipertensi Portal
*sites
Peritonitis )akterial Spontan"
+omplikasi ini paling sering
dijumpai yaitu in$eksi .airan
asites oleh satu jenis bakteri
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
tanpa ada bukti in$eksi sekunder
intra abdominal" )iasanya
terdapat asites dengan nyeri
abdomen serta demam"
2arises esophagus dan
hemoroid
2arises esophagus merupakan
salah satu mani$estasi hipertensi
porta yang .ukup berbahaya"
Sekitar 4:- :F pasien sirosis
dengan >arises esophagus pe.ah
menimbulkan perdarahan"
9nse$alopati -epatik
9nse$alopati hepatik merupakan
kelainan neuropsikiatri akibat
dis$ungsi hati" !ula-mula ada
gangguan tidur kemudian
berlanjut sampai gangguan
kesadaran dan koma"
9nse$alopati hepati. terjadi
karena kegagalan hepar
melakukan detoksi$ikasi bahan-
bahan bera.un &%-5 dan
sejenisnya(" %-5 berasal dari
peme.ahan protein oleh bakteri
di usus" #leh karena itu,
peningkatan kadar %-5 dapat
disebabkan oleh kelebihan
asupan protein, konstipasi,
in$eksi, gagal hepar, dan
alkalosis"
Prognosis
Prognosis sirosis hepatis sangat
ber>ariasi dipengaruhi oleh sejumlah
$aktor, meliputi etiologi, beratnya
kerusakan hepar, komplikasi, dan
penyakit lain yang menyertai sirosis"
+lasi$ikasi 3hild-;ur.otte juga
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009
untuk menilai prognosis pasien
sirosis yang akan menjalani operasi,
>ariabelnya meliputi konsentrasi
bilirubin, albumin, ada tidaknya
asites, ense$alopati, dan status
nutrisi"
+lasi$ikasi 3hild-;ur.otte berkaitan
dengan kelangsungan hidup" *ngka
kelangsungan hidup selama satu
tahun untuk pasien dengan 3hild *,
), dan 3 berturut-turut 0::F,8:F,
dan 5F"
)antul, 5: *pril 4:0
Dokter pembimbing
dr) !gus *uha !hmadu+ Sp) PD
Case AnalysisTutorial Klinik : Sirosis Hepatis Nama:Renata Nurul Setyawati/ 2009031009