Congestive Heart Failure

Denta Aji Saputra

20090310138
Preceptor :
dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp.PD, M.Kes
BAB I
KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. w
Usia : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 27 September 2013
Tanggal keluar RS : 3 Oktober 2013
Keluhan Utama : Sesak nafas disertai nyeri
dada selama 5 hari


Keluhan Tambahan :
Sesak(+), nyeri ulu hati(+), mual (+), muntah(-),
pusing(+), lemah(+), batuk (+)

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan
keluhan sesak nafas disertai nyeri dada ,mual, pusing,
perut kembung sudah dirasakan 5 hari ini. Batuk tidak
berdahak. Pasien juga mengeluh sering sesak jika
beraktivitas berat & hanya istirahat dirumah tidur dengan
bantal tinggi. Merasa sering berdebar-debar jika
beraktivitas berat. Pusing(+) berdenyut, tengkuk terasa
kaku(+), mual(+), muntah(-), nyeri ulu hati(+), BAK (N),
BAB (+), flatus (N).

RPD
Riwayat merokok (-),
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM(-), asthma (-), ginjal (-). disangkal
RPK
Riwayat penyakit jantung(-), hipertensi (-), diabetes militus (-),
asthma (-), gagal ginjal(-)
SOSEK
Ibu rumah tangga tidak bekerja
Tinggal ber-empat satu rumah
Suami seorang karyawan di POM bensin Kalimantan
Hidup pas-pasan
Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Sadar, demam (-), lemas (+),
pusing (+),kejang (-), kaku pada leher
Sistem Indera :
Mata : Berkunang-kunang ketika kambuh, kuning (-
/-), penglihatan kabur (-/-), pandangan berputar (-)
Hidung : mimisan (+), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-)
Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (+), mulut kering
(+)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada/pegel (+), berdebar (+)

Sistem Respiratorius : sesak nafas (+) terutama saat
beraktifitas, batuk (+),pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), flatus (+),
nyeri ulu hati(+), nafsu makan, BAB lancar

Sistem Urogenital : dbn
Sistem Intergumentum : dbn
Sistem Muskuloskeletal : dbn
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD : 108/60 mmHg
Nadi : 76x/menit, isi tegangan kurang,
lemah angkat
Temperatur : 36,6C
RR : 28x/menit

Pemeriksaan Kepala : dbn
Wajah : dbn
Mata : dbn
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), gusi
berdarah,tonsil tidak membesar.
Pemeriksaan Leher : JVP- R+6cm (), kelenjar getah
bening tidak teraba, kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Thoraks
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada SIC 6-7 LAA
dextra
Palpasi : Iktus cordis kuat angkat
Perkusi : Redup, batas jantung
Batas jantung
Kanan atas : SIC II LMC dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinistra
Kanan bawah : SIC VI LMC dextra
Kiri bawah : SIC V-VI LAM sinistra
Auskultasi : BJI-II ireguler, ST (-) bising (-)

Pulmo
Inspeksi : simetris, deformitas (-), sikatrik (-), retraksi
subcosta (-/-), retraksi intercosta (-/-), ketinggalan gerak
(-/-), barrel chest (-)
Palpasi : Ketinggalan gerak (-), suara fremitus sama
kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler normal, ST :
RBH (+/+), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : dbn
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : dbn
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastric (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Anogenital : tidak dilakukan
Ekstrimitas : kelainan kulit (-), deformitas (-), edema
ekstrimitas (-), akral hangat.
EKG : LVH (S yang dalam di V1+V2, R yang tinggi di
V5+V6)

Diagnosis Kerja dan Diagnosis
Banding

Diagnosis Kerja :
Batuk
Sesak
Nyeri dada
Diagnosis fungsional : CHF NYHA IV
Diagnosis anatomi : LVH
Diagnosis etiologi : iskemik
Diagnosis banding etiologi : Hipertensi, iskemik,
kardiomiopati

Plan
Foto thorax PA
Darah rutin lengkap
Profil lipid, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT

Terapi
Di IGD :
Umum :
O2 2-3 l/menit
Tirah baring duduk
Diit BKDJ, rendah
garam
Infus vutrolit 12tpm
Khusus :
Inj cefotaxime 2x1 gr
Inj Furosemide 3x1A
Inj Ranitidin 2x1 A
Spironolacton 100mg 3x1
Tyarit 250 2x1
Digoxin 0,5 3x1
Bisoprolol 5mg 1x1
CPG 75 1x1
Aspilet 80 1x1
Opilac syr 1x1C
ISDN 2x1/2 tab sublingual.


Terapi
Di Bangsal :
Umum
Posisi tirah baring duduk
O2 2-3 L/menit
DJ III RG
Infus D5% 10tpm
Khusus :
Fargoxin 1x1/2
Tyarit 2x1
Diltiazem 3x1
Aspilet 2x1

Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Rujukan Interprestasi
Hemoglobin 12.7 g/dL 13.2 17.3 Menurun
Leukosit 10,5 10^3/ul 3.8 10.6 N
Eosinofil 0.40 % 2.00 4.00 Menurun
Basofil 0.20 % 0 1 N
Netrofil 47,10% 50 70 Menurun
Limfosit 42,00 % 25 40 Naik
Monosit 10,10 % 2 8 Naik
Hematokrit 37 % 40 52 menurun
Eritrosit 5,9 10^6/ul 4.40 5.90 N
Trombosit 287 10^3/ul 150 400 N
MCV 64 Fl 80 100 Menurun
MCH 22 Pg 26 34 Menurun
MCHC 34 q/dL 32 36 N
LED 1 JAM 9 mm/jam 0 20 N
LED 2 JAM 18 mm/jam 0 20 N
Kimia Klinik
GDS 153 mg/dL 70-150 Naik
Ureum 48,8 mg/dL <50 N
Creatinin 0,40 mg/dL 0.40-0.90 N
Asam urat 8,0 mg/dL 2.0-7.0 Naik
Cholesterol total 107 mg/dL <220
N
Trigliserida 89 mg/dL 70.0-140.0 N
SGOT 32,0 U/L 0-35
N
SGPT 26,0 U/L 0-35
N
Foto Thorax PA/Lateral
Kesan : Cor : suspect cardiomegali
Paru : gbr Bronchitis, efusi pleura
minimal

Follow up
(28/09/2013)
VS : TD :80/50 mmHg, N : 64x/ menit, RR : 20x/menit, t : 36,1 C
s/ Batuk(+) kering, berdahak(-), Sesak (+), Nyeri perut(+)ulu hati, mual(+),
muntah(-), Pusing(+) berdenyut, BAK(+)N, BAB(+)
o/ KU : CM, Sedang
Kepala : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP meningkat 6cm
Thorax : P : Vesikuler +/+, RBH +/+
C: S1-S2 irreguler, Bising (+)
Abdomen : Permukaan datar, BU (N), NT (+) regio epigastrik
Ekstremitas : Akral hangat, Odem ekstremitas(-/-)
p/ Tx lanjut
Follow up
(29/09/2013)
VS : TD :100/80 mmHg, N : 60x/ menit, RR : 25x/menit, t : 36,2 C
s/ Batuk(+), berdahak(-), Sesak (+)berkurang, Nyeri perut(+)ulu hati,
mual(+), muntah(-), Pusing(+) berdenyut, BAK(+)N, BAB(+)N,
o/ KU : CM, Sedang
Kepala : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP meningkat
Thorax : P : Vesikuler +/+, RBH +/+
C: S1-S2 irreguler, Bising (+)
Abdomen : Permukaan datar, BU (+), NT (+) regio epigastrik, supel ,
Tympani.
Ekstremitas : Akral hangat, Odem ekstremitas(-/-)
p/ Tx Lanjut

Follow up
(30/09/2013)
VS : TD :100/80 mmHg, N : 80x/ menit, RR : 20x/menit, t : 36,3 C
s/ Batuk(+), berdahak(-), Sesak (+), Nyeri perut(+)ulu hati, mual(+),
muntah(-), Pusing(+) ,kepala terasa berat. BAK(+)N, BAB(+)N,
o/ KU : CM, Sedang
Kepala : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP meningkat
Thorax : P : Vesikuler +/+, RBH +/+
C: S1-S2 irreguler, Bising (+)
Abdomen : Permukaan datar, BU (N), NT (+) regio epigastrik
Ekstremitas : Akral hangat, Odem ekstremitas(-/-)


(1/10/2013)
VS : TD :100/80 mmHg, N : 80x/ menit, RR : 20x/menit, t : 36,5 C
s/ Batuk(+), berdahak(-), Sesak (+), Nyeri perut(+)ulu hati, mual(+), muntah(-),
Pusing(+) , BAK(+)N, BAB(+)N,
o/ KU : CM, Sedang
Kepala : CA -/-, SI -/-
Leher : JVP meningkat
Thorax : P : Vesikuler +/+, RBH +/+
C: S1-S2 irreguler, Bising (+) ictus cordis kuat angkat
Abdomen : Permukaan datar, BU (N), NT (+) regio epigastrik
Ekstremitas : Akral hangat, Odem ekstremitas(-/-)

BLPL
Diagnosis Akhir
Diagnosis Fungsional : CHF NYHA IV
Diagnosis Anatomi : LVH
Diagnosis Etiologi : iskemik
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Gagal jantung kongestif adalah kegagalan ventrikel kiri dan atau
kanan dari jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
memberikan cardiac output yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan (Harbanu, 2007).
Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung gagal untuk
mengeluarkan isinya. (Sylvia, 1993)
Gagal jantung kongestif adalah kongesti sirkulasi akibat disfungsi
miokardium (Sudoyo, 2007)
Gagal jantung adalah kondisi patofisiologis dimana jantung
mengalami abnormalitas fungsi (dapat dideteksi atau tidak),
sehingga gagal untuk memompa darah dalam jumlah yang tepat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan. (NICE, 2010).

Etiologi
1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard :
infark miokard (hilangnya miosit)
left bundle branch block (kontraksi yang tidak terkoordinasi)
kardiomiopati (berkurangnya kontraktilitas)
2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (Hipertensi).
3. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup.
4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung
(takikardi).
5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau efusi
perikard (tamponade).
6. Kelainan kongenital jantung.

Klasifikasi Gagal Jantung
New York Heart Association (NYHA)
1. NYHA kelas I
Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik
Asimptomatik apabila mereka melakukan kegiatan biasa.
2. NYHA kelas II
Penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik
Kegiatan fisik yang biasa menimbulkan gejala-gejala.
3. NYHA kelas III
Penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam kegiatan
fisik.
Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik
yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala
insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.
4. NYHA kelas IV
Penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun
Waktu istirahat juga dapat menimbulkan gejala


Diagnosis
Kriteria Framingham
Kriteria mayor:
Paroxismal Nocturnal Dispneu
Ronkhi paru
kardiomegali
edema paru akut
gallop S3
peninggian tekanan vena jugularis
refluks hepatojugular
Kriteria minor:
edema ekstremitas
batuk malam hari
dispneu de effort
hepatomegali
efusi pleura
takikardi (HR: >120)
penurunan kapasitas vital sepertiga
dari normal
Diagnosis ditegakkan jika terdapat :
2 kriteria mayor atau
1 (satu) kriteria mayor dan 1 (satu) kriteria minor harus ada pada saat
yang bersamaan

Prinsip penanganan gagal jantung
Membatasi aktivitas fisik.
Membatasi masukan garam.
Menghilangkan penyebab atau faktor pemicu gagal
jantung.
Menurunkan preload
Meningkatkan kontraktilitas
Menurunkan afterload
Prognosis
Komplikasi seperti edema paru telah menunjukkan bahwa gagal
jantung kongestif dengan tingkat kelangsungan hidup menurun
menjadi 15-20 % pada kelompok usia lebih dari 50 orang.
Pada wanita, statistik telah menunjukkan bahwa telah meninggal
dalam 5 tahun pertama terdiagnosis.
Prognosis gagal jantung kongestif umumnya hampir 50 % dari
pasien yang sekarat dalam waktu 5 tahun setelah terdiagnosis
BAB III
Kesimpulan
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan
Batuk
Sesak jika beraktivitas berat bahkan saat aktifitas rutin (minor)
Berdebar-debar (+)
Peningkatan JVP
Ronkhi (+)
Cardiomegali
Sesuai dengan kriteria Framingham, yaitu terdapat 2 kriteria mayor dan 2
kriteria minor, sehingga pasien ini dapat didiagnosis dengan Congestive
Heart Failure NYHA IV
Terapi yang diberikan juga sudah sesuai dengan prinsip penanganan untuk
pasien dengan CHF.
Terima Kasih..