BERITA ACARA

REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA

DI TINGKAT DESA DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
Pada hari ini Kamis tanggal Sepuu! bulan "ui tahun dua ribu empat belas, Panitia Pemungutan
Suara Desa Dander mengadakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
bertempat di Baai Desa Da#$e%
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Presiden dan
Wakil Presiden disaksikan oleh saksi pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, serta diawasi
oleh Pengawas Pemilu Lapangan menyelesaikan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
untuk Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden.
1. Dalam rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara, dilakukan penjumlahan data
data dalam !ormulir "odel #1 PPWP dari seluruh $PS dalam Desa Da#$e% dan dituangkan
dalam !ormulir "odel D1 PPWP dan dalam D1 PPWP Plano.
%. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPS di
tingkat Desa Da#$e% &ada'tidak ada() kejadian khusus dan'atau keberatan dari Saksi yang
hadir dan langsung diberi keputusan oleh *etua PPS setelah musyawarah dengan anggota
PPS.
+. *ejadian khusus atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu ((),
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
----------------------------------
.. $erhadap keberatan saksi tersebut, *eputusan PPS adalah ,
b. -------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
-------------------------------------
----------------------------------
Demikian /erita 0cara ini dibuat dalam --. & ------------) rangkap yang
masingmasing rangkap ditandatangani oleh *etua dan 0nggota PPS serta saksi dari Pasangan
#alon Presiden dan Wakil Presiden yang hadir.
MODEL D
PPWP
/erita 0cara ini dilampiri dengan ,
1. Serti!ikat 1ekapitulasi 2asil dan 1incian Penghitungan Perolehan Suara Dari Setiap $PS di
$ingkat Desa dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden $ahun %31. &"odel D1 PPWP).
%. #atatan *ejadian *husus dan'atau *eberatan Saksi dalam Pelaksanaan 1ekapitulasi 2asil
Penghitungan Perolehan Suara di $ingkat Desa dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden
$ahun %31. &"odel D% PPWP).
+. /erita 0cara Penerimaan 2asil Penghitungan Perolehan Suara dari $PS dalam Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden $ahun %31. &"odel D+ PPWP).
.. $anda $erima Penyampaian /erita 0cara dan Serti!ikat 1ekapitulasi 2asil dan 1incian
Penghitungan Perolehan Suara di $ingkat Desa dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden
$ahun %31. &"odel D4 PPWP).
4. Undangan 1apat 1ekapitulasi 2asil Penghitungan Perolehan Suara di $ingkat Desa &"odel
D5 PPWP).
Penyampaian /erita 0cara dan Serti!ikat sebagai berikut ,
1. 0SL6 "odel D PPWP dan seluruh lampirannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan
*ecamatan sebanyak 1 &satu) rangkap7
%. S0L6808 "odel D dan "odel D1 PPWP, disampaikan kepada saksi dari Pasangan #alon
Presiden dan Wakil Presiden sebanyak 1 &satu) rangkap7
+. S0L6808 "odel D dan "odel D1 PPWP disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan
sebanyak 1 &satu) rangkap.
Ca&a&a# '
() #oret yang tidak perlu.
(() #oret apabila tidak ada keberatan dan'atau kejadian khusus.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
SU$01*9 *etua ...................................
LU*: S08;0:0 0nggota ...................................
D61"08$9 0nggota ...................................
SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
N( N a m a
Sa)si $a%i Pasa#*a# Ca(#
P%esi$e# $a# Wa)i P%esi$e#
Ta#$a &a#*a#
1. ---------
2. P10/9W9 SU/608$9
D08
2. ". 20$$0 10;0S0
1 ---------
%. ---------
6r. 2. ;9*9 W6D9D9
D08
2. ". ;USU< *0LL0
% ---------
MODEL D
PPWP
Halaman 2
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN / ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA/KELURAHAN
DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
Desa'*elurahan () , D08D=1
*ecamatan , D08D=1
*abupaten'*ota () , /9;98=>919
Pro?insi , ;0W0 $6"U1
Ke+a$ia# )!usus $a#,a&au pe%#-a&aa# )e.e%a&a# (e! sa)si se.a*ai .e%i)u& //0 '
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
---------------------------------------
------------
Dander, 13 ;uli %31.
MODEL D2
PPWP
S0*S6 :08> "=8>0;U*08 *=/=10$08
----------------
P086$60 P="U8>U$08 SU010,
*=$U0,
SUTARKO
() #oret yang tidak perlu
(() 0pabila hanya terjadi *ejadian *husus, "odel D% PPWP ditandatangani oleh *etua
PPS, sedangkan apabila terdapat keberatan saksi, "odel D% ditandatangani bersama oleh
Saksi Pasangan #alon Presiden dan Wakil Presiden dan *etua PPS pada saat dilakukan
rekapitulasi di tingkat Desa'*elurahan.
BERITA ACARA
PENERIMAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DARI KPPS DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
Pada hari ini Kamis tanggal Sepuu! bulan "ui tahun $ua %i.u empa& .eas, Panitia
Pemungutan Suara menerima alat kelengkapan $PS dan dokumen 2asil Penghitungan Perolehan
Suara dari ,
$PS , 8omor ........
Desa'*el () , D08D=1
*ecamatan , D08D=1
*abupaten'*ota () , /9;98=>919
Pro?insi , ;0W0 $6"U1
yaitu berupa ,
0lat kelengkapan $PS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huru! 0 dan / berada di dalam
kotak suara yang tersegel.
:ang "enyerahkan
*=L9"P9* P=8:=L=8>>010
P="U8>U$08 SU010
&$PS 8omor ..............)
.............................................

:ang "enerima
P086$60 P="U8>U$08 SU010
D=S0 D08D=1,
SUTARKO
#atatan ,
() #oret yang tidak perlu
0. 1 "odel # PPWP
"odel #1 PPWP
Lampiran "odel #1 PPWP
% "odel #1 PPWP Plano
+ "odel #% PPWP
. "odel #+ PPWP
4 "odel #4 PPWP
5 "odel #5 PPWP
@ "odel #@ PPWP
A "odel 0.+ PPWP
B "odel 0.. PPWP
13 "odel 0.4 PPWP
11 "odel 0.*husus PPWP
1% "odel 0$ *husus PPWP
/. Surat Suara yang digunakan, surat suara rusak dan'atau salah coblos dan sisa surat
suara.
MODEL D3
PPWP
SURAT PENGANTAR
Perihal , Penyampaian /erita 0cara
1ekapitulasi 2asil Penghitungan
Perolehan Suara di $ingkat
Desa Dander
/ersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara oleh Panitia Pemungutan Suara &PPS) di ,
Desa'*elurahan , Dander
*ecamatan , Dander
*abupaten'*ota , /ojonegoro
Pro?insi , ;0W0 $6"U1
"e#is $()ume# $aam pea)sa#aa# %e)api&uasi !asi pe#*!i&u#*a# pe%(e!a# sua%a (e!
PPS1 &e%$i%i $a%i '
0. 1 "odel D
"odel D1 PPWP
% "odel D1 PPWP Plano
+ "odel D% PPWP
. "odel D5 PPWP
/. 0lat kelengkapan $PS dan dokumen yang digunakan oleh *PPS
0lat kelengkapan $PS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huru! 0 dan / berada di dalam
kotak suara yang tersegel.
2ANG MEN2ERAHKAN1
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Desa Da#$e%1
SUTARKO
Da#$e%1 10 "ui 2014
2ANG MENERIMA1
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Ke&ua1
H3 TOHA1 S3A*3
Ca&a&a# '
a. Satu 1angkap untuk PPS.
b. Satu 1angkap untuk PP*.
K!a"a #
$%&' K%(a PPK DANDER
") *
TEMPAT
MODEL D4
PPWP
TANDA TERIMA
PEN2AMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTI4IKAT REKAPITULASI HASIL DAN
RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT DESA,KELURAHAN
DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
D=S0 ' *=LU10208() , D08D=1
*=#0"0$08 , D08D=1
*0/UP0$=8'*9$0() , /9;98=>919
P19C68S6 , ;0W0 $6"U1
N( N a m a
Sa)si $a%i Pasa#*a# Ca(#
P%esi$e# $a# Wa)i
P%esi$e#,PPL
Ta#$a &a#*a#
1.
------...
2. P10/9W9 SU/608$9
D08
2. ". 20$$0 10;0S0 1 ---------
%.
------...
6r. 2. ;9*9 W6D9D9
D08
2. ". ;USU< *0LL0 % -----...
+.
------...
PPL
+ ------..........
Dander, 13 ;uli %31.
:ang "enyerahkan
*etua PPS Desa Dander,
5 SUTARKO 0
MODEL D+
PPWP
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA DANDER
KECAMATAN DANDER
KABUPATEN BO"ONEGORO
Aama& ' 33333333333333333333333333333333333333333333333

Nomor , 31A'PPS'C66'%31. Kepada Yth.
Perihal , Undangan Rapat 1. Ketua KPPS
Rekapitulasi Hasil Di Wilayah Desa Dander
Penghitungan 2. Saksi Pasangan alon Presiden dan
Perolehan Suara di Wakil Presiden
tingkat Desa !. Penga"as Pemilu #apangan
Desa Dander
di
Tempa&
Panitia Pemungutan Suara Desa Dander *ecamatan Dander *abupaten /ojonegoro
mengundang Saudara untuk hadir pada 1apat 1ekapitulasi 2asil Penghitungan Perolehan Suara
Pemilu Presiden dan Wakil Presiden $ahun %31. di tingkat Desa yang akan dilaksanakan pada,
2 a r i , *amis
Pukul , 3B.33 s.d. Selesai
$anggal , 13 ;uli %31.
$empat , /alai Desa Dander
Dengan ketentuan sebagai berikut ,
a. Setiap saksi Pasangan #alon Presiden dan Wakil Presiden hanya dapat menjadi saksi untuk 1
&satu) Pasangan #alon7
b. Saksi yang hadir wajib membawa dan menyerahkan undangan rapat serta surat mandat yang
ditandatangani oleh *etua dan Sekretaris $im *ampanye di tingkat kabupaten atau di tingkat
kecamatan kepada petugas PPS.
Dander, B ;uli %31.
P086$60 P="U8>U$08 SU010
* = $ U 0,
& SU$01*9 )
Tem.usa# '
*etua PP* *ecamatan Dander
MODEL D,
PPWP