IDENTITAS

Istri
Nama : Ny. DL
Usia: 31 tahun
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT
Agama: Islam
Alamat: Jl. Jend. S Parman
4A/26, Waru, Surabaya
Suku Bangsa: Jawa
MRS: 10/4/2014 pukul 15.00
WIB
Reg. : 692137

Suami
Nama : Tn. MA
Usia : 30 tahun
Pendidikan: S1
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Alamat: Jl. Jend. S Parman
4A/26, Waru, Surabaya
Suku Bangsa: Jawa

1
ANAMNESIS (History)

Keluhan utama: perut terasa kenceng-kenceng
RPS:
Pasien yang hamil kedua dengan usia kehamilan 9 bulan datang dengan
keluhan perut terasa kenceng-kenceng sejak 2 hari sebelum masuk kamar
bersalin (MKB) RSU Haji Surabaya malam hari pukul 19.00 WIB. Kenceng-
kenceng dirasakan diperut bawah dan pinggang bawah, muncul tiap 1 jam
sekali, makin lama makin sering.
Pasien kemudian ke Rumah Bersalin Rumah Zakat Sidosumo 6 jam sebelum
MKB, setelah diperiksa hasil tensi darah 150/90 mmHg 2 jam kemudian
diperiksa menjadi 160/100 mmHg dan hasil tes urin menunjukkan hasil protein
urin 1+.
Pasien juga mengeluh keluar cairan jernih seperti air serta tidak berbau dari
kemaluan setelah BAK sejak 2 hari sebelum MKB. Cairan keluar sedikit.
Tidak mengeluh keluar darah lendir dari kemaluan.
Pasien membawa surat rujukan dari Rumah Bersalin Rumah Zakat dengan tensi
darah 160/100 mmHg dan proteinuria 1+.

2

3
Surat rujukan:
HPHT: 5-7-2013
VS:
Nadi 80x/menit
TD 160/100 mmHg

RR 20x/menit
Tax 36,6 C
Edema tungkai kanan & kiri
Status obstetri:
Pmx luar:
TFU: pertengahan
processus xyphoideus
Letak membujur
presentasi kepala, belum
masuk PAP
DJJ 152x/menit
His 2x10 (20)



Pmx dalam:
Vulva/vagina: fluxus (-),
bloody show (-)
Portio: tebal
Pembukaan: 1 cm
Ketuban: utuh
Presentasi: kepala
Hodge: I

4
Riwayat Penyakit
RPD:
- HT (-) sebelum, selama
dan setelah kehamilan
anak ke I
- DM (-)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (-)
- Alergi (-)
- Riw.operasi sebelumnya
(-)
- Riwayat keguguran (-)
- Hepatitis (-)

RPK:
HT dari keluarga Px &
suami
DM (ayah suami Px)
Penyakit jantung (-)
Adik Px pernah
melahirkan anak
pertama dengan BBL
5000 gram/hidup
Alergi (-)
5
Riwayat obstetri:
1. Lk/ spontan B/bidan/3750 gram/ 50 cm/ 7,5
tahun
2. Hamil ini
Riwayat menstruasi:
HPHT: 5-7-2013
TP: 12-4-2014
Menarche: 12 tahun, tidak teratur
Siklus mens: 28-35 hari
Dismenorhe: (-)
6
Riwayat menikah: 1x, lama menikah 8 tahun
Riwayat kontrasepsi:
1. KB suntik 1 bulan selama 6 bulan
2. Pil KB
Riwayat ANC:
Tiap bulan (9x)
Imunisasi TT 1x sebelum menikah
Rutin mengkonsumsi vitamin, susu hamil, kalsium dan
asam folat, tablet penambah darah
Mengkonsumsi secara rutin nasi, sayur, lauk pauk dan
buah-buahan
BB sebelum hamil 46 kgsaat ini 65 kg
Peningkatan TD mulai memasuki UK 9 bulan
7
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Ya, kontrol tiap bulan, tempat di RS, oleh dokter, belum pernah suntik
TT, belum pernah mendapatkan suplemen zat besi, namun minum vit. Asam
folat yg sudah diberikan, TD selama hamil: 120/70 mmHg, nafsu makan
selama hamil: baik
USG tiap bulan, USG pd UK 12 mgu di RS di JKT, didapatkan kista sebelah
kiri dengan ukuran 6 cm, USG 8 hari yll di RSU Haji SBY dg dr. Sukamto
didapatkan janin tunggal hidup, BPD UK 34-35 mgu, AFI cukup, Lokasi
plasenta posterior.

Riw. Haid
Umur menarche : 14 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
Sakit waktu menstruasi : + (sebelum mens)




8
Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 28 Maret 2013
HPL : 04 Januari 2014
UK : 37-38 minggu
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Pandangan kabur : -
Sakit kepala/pusing : -
Perdarahan : -
Keputihan : +, bau (-), gatal (-), warna putih susu
Nyeri ulu hati : -

9
Riw.pernikahan :
I. Menikah 1x, 3 thn

Riw. Kehamilan dan Persalinan:
I. 8 bln/SC a.i PPT/RS Gresik/perempuan/2200 gr/44 cm/23 bln
II. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi: -

RPD:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma (disangkal)
Riw. Endometriosis dan riw. Operasi pengangkatan kista kanan dan kiri dengan
ukuran masing-masing 10 cm dan 7 cm pd thn 2011
RPK:
Riw. HT (+) ayah dan ibu pasien, Riw. DM (-), riw. Peny. Jantung (+) ibu pasien,
riw. Alergi/Asma (disangkal)
Riw. Sosial:
Riw. Pijat:-, Riw. Minum jamu: -, Riw. Merokok: -


10
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
KU: cukup
Kesadaran: CM GCS:456
TB: 165 cm BB: 57 kg (sebelum hamil), 62kg (saat ini)
VS TD: 110/70 mmHg, N: 84x/mnt reguler, RR: 20x/mnt reguler, T: 36,8oC

Pem. Kep s.d leher: Normocephal, wajah pucat (-), konjungtiva anemis/sklera
ikterus/Edema palpebra/bibir Sianosis: -/-/-/-, Pem. KGB (-), Pem. Kel. Tyroid (-),
Peningkatan JVP (-)
Pem. Thoraks:
pulmo: inspeksi: normochest, retraksi ICS (-), palpasi: fremitus simetris (D.S),
perkusi: sonor di kedua lapang paru, Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wh (-), Rh (-
)
cor: auskultasi: S1 S2 normal reguler
Payudara: simetris, putting susu menonjol (DS)
Pem. Abdomen: BU (+) Normal, tampak hamil
Pem. Genitalia: pem. Kel. Bartholin (-), condiloma (-), varices (-), ketuban pecah (-),
flour albus (-), fluxus (-)
Pem. Ekstrimitas: CRT< 2 detik, AHKM, Edema (-), varises (-)
11


Status obstetri:
Abdomen: Pmx Leopold :
I : Bulat, lunak, tidak melenting, TFU : 30 cm
II : Terdapat tahanan memanjang keras pada bagian kanan,
sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil janin.
III : Bulat, keras, melenting, bagian terendah janin belum masuk
PAP
IV : 5/5 (konvergen)

DJJ : 140x/menit, reguler
His : (-)

Genitalia
Pemeriksaan Luar : Darah lendir (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT : konsistensi lunak, 1 cm, Eff < 25%, presentasi kepala,
denominator SS melintang, HI , Ketuban (+), UPD N


12
Diagnosis:
GIIP1001 37-38 mgu/T/H/IU/let.membujur, presentasi
kepala/BSC+ATK < 2thn+kista ovarium/TBJ 2800 gr/tak inpartu

Rencana:
Diagnosis:
NST
Untuk persiapan SC cek lab (DL, UL, Tes faal hati, Faal
ginjal, HBsAg, APT, PTT, GDA)
Terapi:
Infus RL 20 tetes/menit
Inj Cefazolin 2x1gr
Terminasi per abdominam (dg pertimbangan: BSC, kista
ovarium)



13
Lap. persalinan
Pada jam 13.06 WIB
Lahir bayi , dengan SC.
BB : 3050 gr,
PB : 51 cm,
A-S : 8-9
Ketuban jernih.


14
IDENTITAS
Istri
Nama : Ny. Nur Rochma
Usia: 23 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT
Agama:Islam
Alamat: Mulyorejo selatan 11
Suku Bangsa: Jawa
MRS: 16/12/13 jam WIB
Reg. : 679915

Suami
Nama : Tn. A
Usia: 29 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Alamat: Mulyorejo selatan
11
Suku Bangsa: Jawa

15
ANAMNESIS (History)

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 16 Desember 2013 jam 09.30
WIB
Keluhan utama: kenceng-kenceng
RPS:
Pasien datang sendiri dengan keluhan kenceng-keceng timbul tgl
15/12/13 sejak pukul 22.00 disertai
Keluar darah lendir (+) timbul tgl 15/12/13 sejak pukul 22.30
Keluar cairan pervaginam (-)

16
Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 15 Maret 2013
HPL : 22 Desember 2013
UK : 39-40 minggu
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Pandangan kabur : -
Sakit kepala/pusing : -
Perdarahan : -
Keputihan : +, bau (-), gatal (-), warna putih susu
Nyeri ulu hati : -

17
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Ya, sebanyak > 10x, tempat di Puskesmas, oleh bidan, sudah
pernah suntik TT, sebanyak 1x, sudah pernah mendapatkan
suplemen zat besi, dan rutin minum, TD selama hamil: 110/70
mmHg, nafsu makan selama hamil: baik
USG sebanyak 6x dan dinyatakan janin normal

Riw. Haid
Umur menarche : 15 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
Sakit waktu menstruasi : + (sebelum mens)




18
Riw.pernikahan :
I. Menikah 1x, 5 thn

Riw. Kehamilan dan Persalinan:
I. 9 bln/SC a.i oligohiramnion/RS/laki-laki/3000 gr/50 cm/4 tahun
II. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi: kondom

RPD:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. Operasi (disangkal)
RPK:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. gemeli (disangkal)
Riw. Sosial:
Riw. Pijat:-, Riw. Minum jamu: -, Riw. Merokok: -


19
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
KU: cukup
Kesadaran: CM GCS:456
TB: 158 cm BB: 65 kg (sebelum hamil), 71 kg (saat ini)
VS TD: 110/80 mmHg, N: 80x/mnt reguler, RR: 20x/mnt reguler, T: 36,5oC

Pem. Kep s.d leher: Normocephal, wajah pucat (-), konjungtiva anemis/sklera
ikterus/Edema palpebra/bibir Sianosis: -/-/-/-, Pem. KGB (-), Pem. Kel. Tyroid (-),
Peningkatan JVP (-)
Pem. Thoraks:
pulmo: inspeksi: normochest, retraksi ICS (-), palpasi: fremitus simetris (D.S),
perkusi: sonor di kedua lapang paru, Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wh (-), Rh (-
)
cor: auskultasi: S1 S2 normal reguler
Payudara: simetris, putting susu menonjol (DS)
Pem. Abdomen: BU (+) Normal, tampak hamil
Pem. Genitalia: pem. Kel. Bartholin (-), condiloma (-), varices (-), ketuban pecah (-),
flour albus (-), fluxus (-)
Pem. Ekstrimitas: CRT< 2 detik, AHKM, Edema (-), varises (-)
20


Status obstetri:
Abdomen: Pmx Leopold :
I : Bulat, lunak, tidak melenting, TFU : 33 cm
II : Terdapat tahanan memanjang keras pada bagian kanan,
sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil janin.
III : Bulat, keras, melenting, bagian terendah janin sudah masuk
PAP
IV : divergen

DJJ : 140x/menit, reguler
His : (+) 10.2.30

Genitalia
Pemeriksaan Luar : Darah lendir (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT : konsistensi lunak, 1 cm, Eff 25 %, presentasi kepala,
denominator SS melintang, HI , Ketuban (+), UPD N


21
Diagnosis:
GIIP1001 39-40 mgu/T/H/IU/let.membujur,
presentasi kepala/BSC/ TBJ 3410 gr/Tak inpartu

Rencana:
Diagnosis: NST
Terapi:
Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro Spt.B
Monitoring: Keluhan ibu, VS, His, DJJ


22
Lap. persalinan
Pada jam 09.30 WIB
Lahir bayi laki-laki, Spt. B.
BB : 3550 gr,
PB : 53 cm,
A-S : 7-8
Ketuban jernih .
Tali Pusat : pjg 42 cm
Plasenta : lahir lengkap, berat 450 gr, uk. 18 X 20 cm
Perdarahan: Kala III 200 cc Kala IV 200 cc


23
IDENTITAS
Istri
Nama : Ny. Umi Rosidah
Usia: 25 thn
Pendidikan: S1
Pekerjaan : Perawat
Agama:Islam
Alamat: Ds Lambeyan Wetan RT
2 RW
Suku Bangsa: Jawa
MRS: 16/12/13 jam 22.15 WIB
Reg. : 601145

Suami
Nama : Tn. S
Usia: 26 thn
Pendidikan: S1
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Alamat: Ds Lambeyan Wetan
RT 2 RW
Suku Bangsa: Jawa

24
ANAMNESIS (History)

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 16 Desember 2013 jam 22.15
WIB
Keluhan utama: kenceng-kenceng
RPS:
Pasien datang sendiri dengan keluhan kenceng-keceng timbul tgl
16/12/13 sejak pukul 04.00 WIB
Keluar darah lendir () timbul tgl 16/12/13 sejak pukul 04.00 WIB
Keluar cairan pervaginam (-)

25
Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 17 Maret 2013
HPL : 24 Desember 2013
UK : 39-40 minggu
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Pandangan kabur : -
Sakit kepala/pusing : -
Perdarahan : -
Keputihan : +, bau (-), gatal (-), warna putih susu
Nyeri ulu hati : -

26
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Ya, sebanyak rutin tiap bulan, tempat di RSU Haji SBY Poli
hamil, oleh dokter, sudah pernah suntik TT, sebanyak 2x, sudah
pernah mendapatkan suplemen zat besi, dan rutin minum, TD
selama hamil: 110/70 mmHg, nafsu makan selama hamil: baik
USG sebanyak 2x dan dinyatakan janin normal
Riw. Haid
Umur menarche : 13 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
Sakit waktu menstruasi : + (sebelum mens)




27
Riw.pernikahan :
I. Menikah 1x, 1 thn

Riw. Kehamilan dan Persalinan:
I. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi: -

RPD:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. Operasi (disangkal)
RPK:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. gemeli (disangkal)
Riw. Sosial:
Riw. Pijat:-, Riw. Minum jamu: -, Riw. Merokok: -


28
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
KU: cukup
Kesadaran: CM GCS:456
TB: 160 cm BB: 62 kg (sebelum hamil), 70 kg (saat ini)
VS TD: 110/80 mmHg, N: 83x/mnt reguler, RR: 20x/mnt reguler, T: 36oC

Pem. Kep s.d leher: Normocephal, wajah pucat (-), konjungtiva anemis/sklera
ikterus/Edema palpebra/bibir Sianosis: -/-/-/-, Pem. KGB (-), Pem. Kel. Tyroid (-),
Peningkatan JVP (-)
Pem. Thoraks:
pulmo: inspeksi: normochest, retraksi ICS (-), palpasi: fremitus simetris (D.S),
perkusi: sonor di kedua lapang paru, Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wh (-), Rh (-
)
cor: auskultasi: S1 S2 normal reguler
Payudara: simetris, putting susu menonjol (DS)
Pem. Abdomen: BU (+) Normal, tampak hamil
Pem. Genitalia: pem. Kel. Bartholin (-), condiloma (-), varices (-), ketuban pecah (-),
flour albus (-), fluxus (-)
Pem. Ekstrimitas: CRT< 2 detik, AHKM, Edema (-), varises (-)
29


Status obstetri:
Abdomen: Pmx Leopold :
I : Bulat, lunak, tidak melenting, TFU : 30 cm
II : Terdapat tahanan memanjang keras pada bagian kiri,
sedangkan bagian kanan teraba bagian kecil janin.
III : Bulat, keras, melenting, bagian terendah janin masuk PAP
IV : divergen

DJJ : 144x/menit, reguler
His : (+) 10.2.30

Genitalia
Pemeriksaan Luar : Darah lendir (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT : konsistensi lunak, 2 cm, Eff 50 %, presentasi kepala,
denominator SS melintang, HI, Ketuban (+), UPD N


30
Diagnosis:
GIP0000 39-40 mgu/T/H/IU/let.membujur,
presentasi kepala/ TBJ 2945 gr/Tak inpartu

Rencana:
Diagnosis: NST
Terapi:
Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro Spt.B
Monitoring: Keluhan ibu, VS, His, DJJ


31
Lap. persalinan
Pada jam 03.35 WIB
Lahir bayi laki-laki , Spt. B.
BB : 2800 gr,
PB : 49 cm,
A-S : 8-9
Ketuban jernih.
Tali Pusat : pjg 42 cm
Plasenta : lahir lengkap, berat 450 gr, uk. 18 X 20 cm
Perdarahan: Kala III 200 cc Kala IV 200 cc


32

33
IDENTITAS
Istri
Nama : Ny. Tatik
Usia: 33 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT
Agama:Islam
Alamat: Kutisari utara 11a/1 SBY
Suku Bangsa: Jawa
MRS: 16/12/13 jam 18.45 WIB
Reg. : 680484

Suami
Nama : Tn. S
Usia: 35 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Alamat: Kutisari utara 11a/1
SBY
Suku Bangsa: Jawa

34
ANAMNESIS (History)

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 16 Desember 2013 jam 19.00
WIB
Keluhan utama: kenceng-kenceng
RPS:
Pasien datang sendiri dengan keluhan kenceng-keceng timbul tgl
16/12/13 sejak pukul 06.50 WIB
Keluar darah lendir (+) timbul tgl 16/12/13 sejak pukul 18.30
Keluar cairan pervaginam (-)

35
Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 20 Maret 2013
HPL : 27 Desember 2013
UK : 38-39 minggu
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Pandangan kabur : -
Sakit kepala/pusing : -
Perdarahan : -
Keputihan : +, bau (-), gatal (-), warna putih susu
Nyeri ulu hati : -

36
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Ya, rutin kontrol tiap bulan, tempat di Puskesmas, oleh bidan,
sudah pernah suntik TT, sebanyak 1x, sudah pernah mendapatkan
suplemen zat besi, dan rutin minum, TD selama hamil: 120/80
mmHg, nafsu makan selama hamil: baik
USG sebanyak 1x bulan lalu dan dinyatakan janin normal
Riw. Haid
Umur menarche : 13 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
Sakit waktu menstruasi : + (sebelum mens)




37
Riw.pernikahan :
I. Menikah 2x, pernikahan pertama selama 10 tahun, pernikahan kedua
selama 2 tahun

Riw. Kehamilan dan Persalinan:
I. 9 bln/Spt. B/PKM/Bidan/laki-laki/3000 gr/50 cm/10 tahun
II. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi: KB suntik tiap 3 bulan selama 5 tahun, tidak suntik
selama 2 tahun terakhir

RPD:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. Operasi (disangkal)
RPK:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. gemeli (disangkal)
Riw. Sosial:
Riw. Pijat:-, Riw. Minum jamu: -, Riw. Merokok: -


38
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
KU: cukup
Kesadaran: CM GCS:456
TB: 146 cm BB: 42 kg (sebelum hamil), 45 kg (saat ini)
VS TD: 140/80 mmHg, N: 80x/mnt reguler, RR: 20x/mnt reguler, T: 36,5oC

Pem. Kep s.d leher: Normocephal, wajah pucat (-), konjungtiva anemis/sklera
ikterus/Edema palpebra/bibir Sianosis: -/-/-/-, Pem. KGB (-), Pem. Kel. Tyroid (-),
Peningkatan JVP (-)
Pem. Thoraks:
pulmo: inspeksi: normochest, retraksi ICS (-), palpasi: fremitus simetris (D.S),
perkusi: sonor di kedua lapang paru, Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wh (-), Rh (-
)
cor: auskultasi: S1 S2 normal reguler
Payudara: simetris, putting susu menonjol (DS)
Pem. Abdomen: BU (+) Normal, tampak hamil
Pem. Genitalia: pem. Kel. Bartholin (-), condiloma (-), varices (-), ketuban pecah (-),
flour albus (-), fluxus (-)
Pem. Ekstrimitas: CRT< 2 detik, AHKM, Edema (-), varises (-)
39


Status obstetri:
Abdomen: Pmx Leopold :
I : Bulat, lunak, tidak melenting, TFU : 26 cm
II : Terdapat tahanan memanjang keras pada bagian kiri,
sedangkan bagian kanan teraba bagian kecil janin.
III : Bulat, keras, melenting, bagian terendah janin masuk PAP
IV :

DJJ : 130x/menit, reguler
His : (-)

Genitalia
Pemeriksaan Luar : Darah lendir (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT : konsistensi lunak, 3 cm, Eff 50 %, presentasi kepala,
denominator SS melintang, HI, Ketuban (), UPD N


40
Diagnosis:
GP mgu/T/H/IU/let.membujur, presentasi kepala//
TBJgr/ inpartu

Rencana:
Diagnosis: NST
Terapi:
Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro Spt.B
Bila 1x24 jam His (-)pro KRS kontrol poli hamil
Monitoring: Keluhan ibu, VS, His, DJJ


41
Lap. persalinan
Pada jam 21.15 WIB
Lahir bayi perempuan, Spt. B.
BB : 2000 gr,
PB : 45 cm,
A-S : 3-4-6
Ketuban jernih.
Tali Pusat : pjg 42 cm
Plasenta : lahir lengkap, berat 450 gr, uk. 18 X 20 cm
Perdarahan: Kala III 200 cc Kala IV 200 cc


42

43
IDENTITAS
Istri
Nama : Ny. Mariatun
Usia: 33 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : IRT
Agama:Islam
Alamat: Haji syukur 45 sedati
ged
Suku Bangsa: Jawa
MRS: 16/12/13 jam 10.00 WIB
Reg. : 676034

Suami
Nama : Tn. A
Usia: 35 thn
Pendidikan: SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama: Islam
Alamat: Haji syukur 45 sedati
ged
Suku Bangsa: Jawa

44
ANAMNESIS (History)

Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal : 16 Desember 2013 jam 10.00
WIB, Pasien kiriman Poli Hamil RSU Haji SBY dg GIIP1001 UK 40-41
mgu + Hep. B pro SC
Keluhan utama: kenceng-kenceng
RPS:
Keluhan kenceng-keceng timbul tgl 15/12/13 sejak pukul 12.00
WIB
Keluar darah lendir ( -)
Keluar cairan pervaginam (-)

45
Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 6 Maret 2013
HPL : 13 Desember 2013
UK : 40-41 minggu
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Pandangan kabur : -
Sakit kepala/pusing : -
Perdarahan : -
Keputihan : +, bau (-), gatal (-), warna putih susu
Nyeri ulu hati : -

46
Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : Ya, rutin kontrol tiap bulan, tempat di Puskesmas, oleh bidan,
sudah pernah suntik TT, sebanyak 1x, sudah pernah mendapatkan
suplemen zat besi, dan rutin minum, TD selama hamil: 110/70
mmHg, nafsu makan selama hamil: baik
USG sebanyak 1x bulan lalu dan dinyatakan janin normal
Riw. Haid
Umur menarche : 13 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak darah : 2-3x ganti pembalut/hari
Sakit waktu menstruasi : + (sebelum mens)




47
Riw.pernikahan :
I. Menikah 1x, selama 13 tahun

Riw. Kehamilan dan Persalinan:
I. 9 bln/Spt. B/PKM/Bidan/perempuan/3800 gr/50 cm/10 tahun
II. Hamil ini

Riwayat kontrasepsi: KB suntik selama3 bulan, tidak suntik selama 2 tahun
terakhir

RPD:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. Operasi (disangkal)
RPK:
Riw. HT/DM/Peny. Jantung/Alergi/Asma/riw. gemeli (disangkal)
Riw. Sosial:
Riw. Pijat:-, Riw. Minum jamu: -, Riw. Merokok: -


48
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
KU: cukup
Kesadaran: CM GCS:456
TB: 159 cm BB: 60 kg (sebelum hamil), 67 kg (saat ini)
VS TD: 110/70 mmHg, N: 84x/mnt reguler, RR: 20x/mnt reguler, T: 36oC

Pem. Kep s.d leher: Normocephal, wajah pucat (-), konjungtiva anemis/sklera
ikterus/Edema palpebra/bibir Sianosis: -/-/-/-, Pem. KGB (-), Pem. Kel. Tyroid (-),
Peningkatan JVP (-)
Pem. Thoraks:
pulmo: inspeksi: normochest, retraksi ICS (-), palpasi: fremitus simetris (D.S),
perkusi: sonor di kedua lapang paru, Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Wh (-), Rh (-
)
cor: auskultasi: S1 S2 normal reguler
Payudara: simetris, putting susu menonjol (DS)
Pem. Abdomen: BU (+) Normal, tampak hamil
Pem. Genitalia: pem. Kel. Bartholin (-), condiloma (-), varices (-), ketuban pecah (-),
flour albus (-), fluxus (-)
Pem. Ekstrimitas: CRT< 2 detik, AHKM, Edema (-), varises (-)
49


Status obstetri:
Abdomen: Pmx Leopold :
I : Bulat, lunak, tidak melenting, TFU : 32 cm
II : Terdapat tahanan memanjang keras pada bagian kanan,
sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil janin.
III : Bulat, keras, melenting, bagian terendah janin masuk PAP
IV : divergen

DJJ : 140x/menit, reguler
His : (+) 10.2.35

Genitalia
Pemeriksaan Luar : Darah lendir (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT : konsistensi lunak, 2 cm, Eff 50 %, presentasi kepala,
denominator SS melintang, HI, Ketuban (+), UPD N


50
Diagnosis:
GIIP1001 40-41 mgu/T/H/IU/let.membujur,
presentasi kepala/HBsAg (+) + Post date + primi tua
sekunder/ TBJ 3255 gr/ tak inpartu

Rencana:
Diagnosis: NST
Terapi:
Observasi tanda-tanda inpartu
Bila inpartu pro Spt.B
Monitoring: Keluhan ibu, VS, His, DJJ

51
Lap. persalinan
Pada jam 18.55 WIB
Lahir bayi laki-laki, Spt. B.
BB : 3600 gr,
PB : 52 cm,
A-S : 7-8
Ketuban jernih.
Tali Pusat : pjg 50 cm
Plasenta : lahir lengkap, berat 500 gr, uk. 18 X 20 cm
Perdarahan: Kala III 200 cc Kala IV 200 cc


52
53