1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan
NIM :
Dr. Pembimbing/Penguji :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : E.C Jenis kelamin : perempuan
Tempat / tanggal lahir : 01-01-2003 Umur : 7 tahun
Suku bangsa : Indonesia Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Sekolah Dasar Alamat : Asrama Brimob Flat 6 lt.1 RT 05/07
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh



ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/Alloanamnesis (Keluarga) Tanggal :18Maret 2010 Jam:10.52

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh mengalami sakit pada kepala bagian kanan belakang sejak 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :
24 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan pasien pingsan beberapa menit.
Setelah sadar pasien mengalami mual dan muntah sebanya 2 kali. Pasien juga merasakan pusing dan sakit
kepala bagian kanan belakang hingga tidak dapat menoleh ke kanan.

Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tidak diketahui
2


Riwayat Imunisasi:
Tidak Diketahui

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Tidak Diketahui

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Tidak Diketahui


Penyakit Dahulu
(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy


3

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)
Tidak Diketahui

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara


Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
4


Thorax (Jantung&Paru paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)
(-) Mual () Muntah
() Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyerikolik
(-)Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata :Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : (-)Tetap (-) Turun (-)Naik


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis, keterangan lain (-)
Tanda-tanda vital:
T :37C RR:x/menit HR :92x/menit BP :tidakdiukur
5

Anthropometrics :
Tidak Diketahui
Kepala : Benjolan pada kepala bagian belakang kanan.
Mata : Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung : Deviasi septum(-), Normosepta
Mulut dan Tenggorokan: bibir tampak kering, lidah tidak berselaput dan tidak tremor, faring
tidak hiperemis, Tonsil T1/T1
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Tidak Diperiksa
Abdomen : Tidak Diperiksa
Extremitas (lengan&tungkai) :
Terdapat lecet pada siku kanan, dan lecet pada kedua lutut.

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque

Sarafotak I : tidak dilakukan
Sarafotak II : tidak dilakukan
Sarafotak III : tidak dilakukan
Sarafotak IV : tidak dilakukan
Sarafotak V : tidak dilakukan
Sarafotak VI : tidak dilakukan
Sarafotak VII : tidak dilakukan
Sarafotak VIII : tidak dilakukan
Sarafotak IX : tidak dilakukan
Sarafotak X : tidak dilakukan
Sarafotak XI : tidak dilakukan
6

Sarafotak XII : tidak dilakukan
Ujikoordinasi : tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
RefleksPatologis - -
RefleksPrimitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 9 Maret 2014 pukul 19324
Hematologi :
a. Hb : 11,0 mg/dl
b. Leukosit : 7.300/ L
c. Trombosit : 193.000/ L
d. Ht : 32 %

Radiologi :
a. CT-Scan : Tidak tampak kelainan

RINGKASAN ( RESUME ) :

Anamnesis :
Seorang anak perempuan 7 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD rumah sakit karena mengalami kecelakaan
lalu lintas 24 jam yang lalu. Saat kecelakaan anak mengalami pingsan, dan setelah sadar anak mengalami
mual dan muntah sebanyak 2 kali. Anak juga merasakan pusing dan sakit kepala bagian kanan belakang
sehingga sulit menoleh ke kanan.

Pemeriksaan Fisik :
Padas pemeriksaan fisik anak tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. TTV didapatkan
suhu 37 derajat celcius, nadi 92 kali per menit. Pada ekstremitas didapati luka lecet pada siku kanan dan
kedua lutut.
7


Pemeriksaan Penunjang :
a. Hb : 11
b. Leukosit : 7.300/ L
c. Trombosit : 193.000/ L
d. Ht : 32 %
e. CT-Scan : tidak tampak kelainan


DIAGNOSIS KERJA:

Commotio Cerebri
Dasar diagnosis : commotio berkaitan dengan hilangnya kesadaran untuk sementara yang terjadi saat
benturan. Kejadian ini biasanya berhubungan dengan periode amnesia yang singkat. Sebagian besar
pasien dengan konkusi (commutio) disebabkan oleh efek fisiologi atau fungsional pada otak (bukan
struktural). Kira-kira 5% pasien yang mengalami konkusi terus menerus akan menderita pendarahan otak.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Contusio Cerebri
Dasar Diagnosis :
- Suatu keadaan dimana setelah penderita mendapatkan trauma kapitis, terdapat pendarahan
dalam jaringan otak karena pecahnya (rupture) kapiler didalam jaringan otak. Kontusio dapat
terjadi tepat dalam lokasi benturan atau pada lokasi kontralateral.
- Gejalanya : penderita pingsan dapat berlangsung selama beberapa jam hingga beberapa hari,
setelah penderita sadar aka nada gejala amnesia pasca traumati yaitu penderita tidak ingat
tentang hal-hal yang terjadi sesudah terjadi trauma kapitis.


2. Haematoma Epidural
Dasar Diagnosis :
- Perdarahan epidural biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Perjalanan
klinis klasis mula-mula kehilangan kesadaran sejenak kemudian melalui interval bebas gejala,
yang diikuti oleh penurunan kesadaran sekunder ketika haematoma epidural membesar. Pada
CT scan terdapat darah dalam rongga epidural menggelembung keluar (konveks)
3. Haemotoma Subdural
Dasar diagnosis :
8

- Biasanya berasal dari sumber vena dengan pengumpulan darah dalam rongga antara
durameter dan membrane sub arachnoid. Gejalanya setelah mendapat trauma kapitis
penderita mengeluh sakit kepala yang semakin bertambah keras setelah beberapa lama
tampak kesadaran penderita semakin menurun.

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
- IVFD Ringer Asering Makro 12 tetes/menit
- Cefotaxim 3 x 500 mg
- Cametaxon 3 x 1 ampul
- Piracetam 3 x 300 mg
- Novalgin Syrp 3 x 1 cth

Non Medikamentosa:
- Tidur tanpa bantal
- Diet makanan lunak

Edukasi
Trauma yang terjadi berhubungan dengan otak dan sistem saraf pusat, oleh sebab agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih maka pasien lebih mengurangi aktifitas dengan tirah baring, juga mengikuti
prosedur pengobatan agar penyembuhan maksimal.


PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 18 maret 2010 Pagi
S Keluarga mengatakan orang sakit mengalami pingsan, mual dan muntah,
dan rasa pusing.
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
9

P Lanjutkan intervensi

Tanggal 18 maret 2010 Siang
S Keluarga pasien mengatakan orang sakit mengalami mual dan muntah, dan
pusing.
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi

Tanggal 18 maret 2010 Malam
S Keluarga mengatakan pasien mengalami hanya mual saja sedangkan
muntah dan pusing sudah tidak ada
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi

Tanggal 19 maret 2010 Pagi
S Pasien mengatakan mengalami mual dan pusing namun tidak muntah.
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi dan dilakukan CT-Scan kepala tanpa kontras

Tanggal 19 maret 2010 Siang
S Keluarga mengatakan pusing pada pasien sudah berkurang, namun pasien
mengeluh lemas.
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi

Tanggal 19 maret 2010 Malam
S Keluarga mengatakan pusing pada pasien telah menghilang, namun pasien
masih mengalami lemas.
10

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM, IVFD (+)
A Masalah belum teratasi
P Lanjutkan intervensi