KUESIONER SPAL

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pekerjaan/pendidikan terakhir :
1 Apakah anda mengetahui tentang penggunaan Sarana Pembuangan Air Limbah :
A. YA
B. TIA!
" Apakah anda setuju setiap rumah ada SPAL#
A. YA
B.TIA!
$ Apakah anda mempun%ai SPAL#
A.YA
B. TIA!
a. &ika tidak' mengapa#
i. Tidak tahu
ii. Tidak ada bia%a
iii.Tidak ada tempat
( )enurut anda apakah setiap *T +ajib memi,iki Sarana Pembungan Air Limbah#
A.YA
B. TIA!
- Apakah anda tahu jika membuang sampah di kebun/sungai/k.,am/sembarang tempat
akan berdampak buruk/men/emari ,ingkungan#
A.YA
B.TIA!
0 Apakah anda masih me,akukann%a#
A.YA
B.TIA!
1 Adakah tempat sampah di rumah anda#
A.YA
B.TIA!
LA)PI*AN 1
2 Apakah anda tahu jika BAB di sungai/k.,am/kebun dapat men/emari ,ingkungan dan
menimbu,kan pen%akit#
A.YA
B.TIA!
3 Apakah anda masih me,akukann%a#
A.YA
B.TIA!
14 Apakah menurut anda pen%akit5pen%akit seperti diare' hepatitis/sakit kuning' th%pus
ada berhubungan dengan pen/emaran/kebersihan ,ingkungan#
A.YA
B.TIA!
11 Apakah anda tahu 614m
"
ada,ah jarak idea, antara sumber air dan SPAL#
A.YA
B.TIA!
1" Apakah anda tau SPAL baik ada,ah tidak berbau#
A. YA
B. TIA!
1$ Apakah anda tahu jika anda memi,iki SPAL' maka tempat penampungan di+ajibkan
da,am keadaan tertutup#
A.YA
B.TIA!
1( Apakah anda tahu a,iran ,imbah %ang ,an/ar atau tidak menggenang ada,ah sa,ah satu
s%arat SPAL %ang sehat#
A.YA
B.TIA!
1- Apakah anda tahu bah+a permasa,ahan di atas dapat menimbu,kan dampak %ang
buruk bagi kesehatan#
A.YA
B. TIA!
10 Apakah di dusun ini di,akukan pen%u,uhan tentang SPAL#
A.YA
i. &ika %a' sebutkan 7rekuensin%a:
a. 18/tahun
b. "5$8/tahun
B. TIA!
11 Apakah dari pen%u,uhan %ang anda dapat' anda menerapkan ha, tersebut da,am
kehidupan sehari5hari#
A.YA
B.TIA!
12 Apakah di,akukan e9a,uasi sete,ah di,akukan pen%u,uhan#
A.YA
B.TIA!
13 Apakah e9a,uasi mengguanakan media pr.m.si seperti p.ster' br.sur' pam7,et#
A.YA
B.TIA!
"4 Apakah mas%arakat bersedia mengikuti pen%u,uhan#
A.YA
B.TIA!
"1 Penghasi,an per bu,an#
A. :*p 124.444
B. *p 124.44451'"44.444
;. 6 *p 1'"44.444
BLANKO KUESIONER INSPEKSI SANITASI SPAL
No Responden Jarak antara
sumber air dengan
SPAL
SPAL
yang
tidak
berbau
SPAL
yang
tertutup
Airan
imba! yang
an"ar atau
tidak
menggenang
Niai Bobot Juma!
#$
%&'m (&'m
1
"
LA)PI*AN "
$
(
-
0
1
2
3
14
11
1"
1$
1(
1-
10
11
12
13
"4
"1
""
"$
"(
"-
"0
"1
"2
"3
$4
Keterangan)
Ni,ai &arak antara sumber air dengan SPAL 614m < "
Ni,ai &arak antara sumber air dengan SPAL :14m < 1
SPAL %ang tidak berbau < 1
SPAL %ang berbau < 4
SPAL %ang tertutup < 1
SPAL %ang tidak tertutup < 4
Air ,imbah %ang ,an/ar atau tidak menggenang < 1
Air ,imbah %ang tidak ,an/ar dan menggenang < 4
Skoring)
)asuk kriteria SPAL memenuhi s%arat: &um,ah < 1"-
Tidak masuk kriteria SPAL memenuhi s%arat: &um,ah < :1"-
*OTO +ASIL KE,IATAN SUR-EI .I .USUN KEBONKLI/ON


LA)PI*AN $