FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat
KE$ANITERAAN KLINIK
STATUS IL%U #EDA&
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RU%A& SAKIT FA%IL' %EDICAL CENTER
Na(a %a)a*+*,a - Kelo(.o! 6 Tan/a Tan0an
NI% -
Do!ter $e(+(+n0 - 111111..
I. IDENTITAS $ASIEN
Nama lengkap : Tn. AL Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 01 Januari 1982 Suku bangsa : Suna
Status perka!inan : "enikah #eker$aan : %iras!asta
&mur : 28 tahun Agama : 'slam
Alamat : Jln. #angkalan ( )T 02/01 #eniikan : S"A
Tanggal masuk rumah sakit : 29-0*-2010 pukul 1+.(* %',
II. ANA%NESIS
-iambil ari: Autoana(ne*+*/All.anamnesis Tanggal : 29 April 2010/ Jam : 1+.(* %',

Kelu)an Uta(a-
Jari tangan kiri terkena mesin gerina i pabrik se$ak ( $am 0ang lalu.
R+,a2at $en2a!+t Se!aran0-
#asien mengeluh tangan kiri n0eri an bengkak se$ak ( $am S")S. #using/ mual/ alergi an
muntah isangkal .leh pasien. #asien mengaku suah puasa se$ak 2/+ $am 0ang lalu. #asien
memba!a surat ru$ukan untuk ilakukan .perasi a11 !iring igiti '' manus + sinistra.
R+,a2at $en2a!+t Da)ulu -
#asien tiak pernah i ra!at i )S sebelumn0a. )i!a0at hipertensi/ -"/ alergi .bat isangkal
pasien.
R+,a2at &+/u.
)i!a0at kelahiran:
2 3 -i )umah 2 3 )umah Sakit (3) Ru(a) #er*al+n
-it.l.ng .leh 2 3 -.kter (3) #+/an 2 3 -ukun 2 3 Lainn0a4
5ehiupan ,erkeluarga an #erka!inan:
Page 1
Aan0a kesulitan:
#eker$aan : tiak aa
5euangan : tiak aa
5eluarga : tiak aa
R+,a2at %a!anan
6rekuensi/hari : (7/hari
8ariasi/hari : 9ariasi makanan baik 2sa0uran an lauk pauk3
Jumlah/hari : ( p.rsi piring makan/hari
Na1su makan : baik
R+,a2at I(un+*a*+
2 3 ,:; 2 3 -#T 2 3 #.li.
2 3 <ep , 2 3 :ampak 2 3 Lainn0a/444.
$en2a!+t Da)ulu (Ta)un)
2 - 3 %asir/<em.rrh.i 2 - 3 Appenisitis 2 - 3 <epatitis
2 - 3 ,atu ;in$al / Saluran 5emih 2 - 3 Tum.r 2 - 3 6istel
2 - 3 ,atu gin$al/saluran kemih 2 - 3 #en0akit #r.stat 2 - 3 Struma tir.i
2 - 3 <ernia 2 - 3 -iare 5r.nis 2 - 3 #en0akit $antung ba!aan
2 - 3 T0ph.i 2 - 3 -" 2 - 3 #erarahan .tak
2 - 3 ,atu empeu 2 - 3 5elainan k.ngenital 2 - 3 ;astritis
2 - 3 Ti1us ab.minalis 2 - 3 :.litis 2 - 3 <ipertensi
2 - 3 &lkus 9entrikuli 2 - 3 Tetanus 2 - 3 #en0akit pembuluh arah
2 - 3 'S5 2 - 3 8.l9ulus 2 - 3 Abses hati
2 - 3 #atah tulang
2 - 3 Luka bakar
Lain-lain : 2 - 3 =perasi 2 - 3 5e>elakaan
R+,a2at Keluar0a
<ubungan &mur 2tahun3 Jenis 5elamin 5eaaan 5esehatan #en0ebab
"eninggal
5akek Tiak iketahui Laki ? laki Tiak iketahui Tiak
iketahui
Nenek Tiak iketahui #erempuan Tiak iketahui Tiak
iketahui
A0ah Tiak iketahui Laki ? laki Tiak iketahui Tiak
Page 2
iketahui
'bu Tiak iketahui #erempuan Tiak iketahui Tiak
iketahui
A/a!a) Keluar0a 4Keraat 'an0 %en/er+ta-
#en0akit @a Tiak <ubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkul.sis - - -
Arthritis - - -
)ematisme - - -
<ipertensi - - -
Jantung - - -
;in$al - - -
-iabetes - - -
ANA%NESIS SISTE%
Kul+t
2 - 3 ,isul 2 - 3 )ambut 2 - 3 5eringat malam
2 - 3 5uku 2 - 3 5uning / 'kterus 2 - 3 Sian.sis
Ke.ala
2 - 3 Trauma 2 - 3 Sakit kepala
2 - 3 Sink.p 2 - 3 N0eri paa sinus
%ata
2 - 3 N0eri 2 - 3 )aang
2 - 3 Sekret 2 - 3 ;angguan penglihatan
2 - 3 5uning / 'kterus 2 - 3 5eta$aman penglihatan
Tel+n0a
2 - 3 N0eri 2 - 3 ;angguan penengaran
2 - 3 Sekret 2 - 3 5ehilangan penengaran
2 - 3 Tinitus
&+/un0
2 - 3 )hinn.rhea 2 - 3 ;e$ala pen0umbatan
2 - 3 N0eri 2 - 3 ;angguan pen>iuman
2 - 3 Sekret 2 - 3 Apistaksis
Page 3
2 - 3 Trauma 2 - 3 ,ena asing 21.reign b.03
%ulut
2 - 3 ,ibir 2 - 3 Liah
2 - 3 ;usi 2 - 3 "uk.sa
Ten00oro!an
2 - 3 N0eri tengg.r.kan 2 - 3 #erubahan suara
Le)er
2 - 3 ,en$.lan 2 - 3 N0eri leher
Da/a (Jantun0 4 $aru)
2 - 3 Sesak napas 2 - 3 "engi
2 - 3 ,atuk 2 - 3 ,atuk arah
2 - 3 N0eri aa 2 - 3 ,erebar-ebar
A/o(en (La(un0 4 U*u*)
2 - 3 "ual 2 - 3 "untah
2 - 3 -iare 2 - 3 5.nstipasi
2 - 3 N0eri epigastrium 2 - 3 N0eri k.lik
2 - 3 Tin$a berarah 2 - 3 Tin$a ber!arna empul
2 - 3 ,en$.lan
Saluran Ke(+) 4 Alat !ela(+n
2 - 3 -isuria
2 - 3 <esistan>0
2 - 3 5en>ing batu
2 - 3 <ematuria
2 - 3 N.kturia
2 - 3 &rgen>0
2 - 3 5.lik
2 - 3 )etensi. urin
Katane(+a
2 - 3 Leuk.rea 2 - 3 #erarahan 2 - 3 Lain-lain
Sara5 /an Otot
2 - 3 )i!a0at trauma 2 - 3 N0eri 2 - 3 ,engkak
E!*tre(+ta*
2 B 3 ,engkak 2manus sinistra3 2 B 3 -e1.rmitas 2manus sinistra3
2 B 3 N0eri 2manus sinistra3 2 - 3 Sian.sis
Page 4
#erat #a/an
,erat baan rata-rata 25g3 : Tiak iketahui
,erat baan tertinggi 25g3 : Tiak iketahui
,erat baan sekarang 25g3 : Tiak iketahui
Tetap 2 3
Turun 2 3
Naik 2 3
III. STATUS 6ENERALIS
Kea/aan u(u( : pasien tampak sakit seang
Ke*a/aran : >.mp.s mentis
Tan/a7tan/a 8+tal : T- : 110/C0mm<g N : 827/menit )) : 1*7/menit S : a1ebris
Ke.ala : bentuk n.rmal/ rambut ber!arna hitam/ istribusi merata/ tiak muah
i>abut an tiak aa ben$.lan
%ata : ,entuk n.rmal/ keuukan keua b.la mata simetris/ palpebra sup et in1
tiak eema/ k.n$ungti9a tiak anemis/ sklera tiak ikterik/ k.rnea $ernih/
pupil bulat/ is.k.r/ aan0a penebalan kulit ber!arna kekuningan i keua
mata.
Tel+n0a : ,entuk n.rmal/ :AA lapang/ sekret -/-/ serumen -/-
&+/un0 : ,entuk n.rmal/ tiak aa e9iasi septum nasi/ sekret -/-/ krepitasi tiak
aa.
%ulut - ,entuk n.rmal/ peri.ral sian.sis 2-3/ bibir tiak kering/ liah tiak k.t.r/
1aring tiak hiperemis/ t.nsil T1-T1.
Le)er : ,entuk n.rmal/ trakea i tengah/ 5;, tiak teraba membesar.
T)ora9 :
$aru7.aru -
'nspeksi : ,entuk n.rmal/ tampak simetris alam statis an inamis/ retraksi
suprasternal 2-3
#alpasi : 8.kal 1remitus kanan kiri sama kuat
#erkusi : S.n.r paa keua lapang paru
Auskultasi : Suara na1as 9esikuler/ r.n>hi -/-/ !heeDing -/-
Jantun0 -
'nspeksi : Tiak iketahui
#alpasi : Tiak iketahui
#erkusi : Tiak iketahui
Auskultasi : Tiak iketahui
A/o(en :
Page 5
'nspeksi : -atar/ tiak tampak gambaran usus an 9ena
#alpasi : Supel/ hepar an lien tiak teraba membesar/ n0eri tekan 2-3/
#erkusi : Timpani/ mete.rismus 2-3
Auskultasi : ,ising usus 2B3/ N.rmal 87/menit
E!*tre(+ta* :
Tan0an Kanan Tan0an K+r+
T.nus : n.rm.t.nus n.rm.t.nus
"assa : 2-3 2-3
Seni : n.rmal n.rmal
;erakan : n.rmal terbatas
5ekuatan : B + 0 2manus3
Aem : 2 - 3 2 B 3
Lain-lain : 2 - 3 1raktur igiti '' manus +
Ka!+ Kanan Ka!+ K+r+
T.nus : n.rm.t.nus n.rm.t.nus
"assa : 2-3 2-3
Seni : n.rmal n.rmal
;erakan : n.rmal n.rmal
5ekuatan : B + B +
Aem : 2 - 3 2 - 3
Lain-lain : 2 - 3 2 - 3
Re5le!*
5anan 5iri
)e1leks ten.n B B
,isep B B
Trisep B B
#atella B B
Ar>hiles B B
5remaster - -
)e1leks kulit B B
)e1leks pat.l.gis - -
IV. STATUS LOKALIS
- Terapat n0eri/ bengkak/ angulasi paa igiti '' manus + sinistra
Page 6
V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN6
Tiak ilakukan
VI. RIN6KASAN (RESU%E4SAILENT FEATURES)
Laki-laki 28 tahun atang ke &;- )S 6": engan keluhan $ari kelingking tangan kiri
terkena gerina se$ak ( $am S")S. #asien memba!a surat ru$ukan untuk ilakukan
tinakan .perasi a11 !iring igiti '' manus + sinistra. #using/ mual/ muntah/ an ri!a0at
alergi .bat isangkal pasien.
T- : 110/C0/ Nai : 82 7/menit/ Suhu : a1ebris/ )) : 1* 7/menit.
VII. DIA6NOSIS KERJA
6raktur igiti '' manus + sinistra
-asar iagn.sis :
Tampak tana pasti 1raktur e1.rmitas/ angulasi/ pemenekan an 1ungsi. lasea
VIII. DIA6NOSIS DEFERENSIAL
I:. $ENATALAKSANAAN
- '86- )L 20 tpm
- 6.taram '8 171g
- )en>ana .ne a0 >are
- =perasi a11 !iring igiti '' manus + sinistra $am 18.00 %',
:. $RO6NOSIS
A 9itam : b.nam.
A 1un>ti.nam : b.nam.
A sanati.nam : b.nam.
:I. Follo, U.
Tan00al ;< A.r+l ;=>=
S : N0eri paa manus sinistra
= : 5& : tampak sakit seang
5esaaran : :"
5epala/ ab.men/ th.raks/ alam batas n.rmal
A : p.st .p !iring igiti '' manus + sinistra
# : :ipr.1l.7a>in tablet 2 7 +00mg
Na -ikl.1enak tablet 2 7 1+0mg
#asien iperb.lehkan pulang setelah ,A5
Page 7