FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA

:__________________________________
(harap diisi dengan huruf KAPITAL)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: ____________________________________

NIM/NIMKO

: ____________________________________

Prodi

: _______________________________________________________

Jenis Kelamin

: Pria

Tempat/Tgl Lahir

: _______________________________________________________

Alamat

: _______________________________________________________

Wanita

_______________________________________________________
No. Telpon

: (R) _____________________ (HP) __________________________

Status tempat tinggal

: Kost

Agama

: ______________________

Status Perkawinan

: Lajang

Sewa

Ikut Saudara

Orang Tua

Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk

: _______________________________________________________

Semester

: _______________ Tahun Akademik _________________________

Kelas

: _______________ Dosen Penasehat _________________________

IPK

: _______________________________________________________

SKS yang diambil

: _______________ SKS yang sudah diambil : __________________

*Cuti

: Pernah/Tidak Pernah Cuti/Non Aktif (coret yang tidak perlu)

*Jika Pernah Cuti

: di semester : _______

Alasan

: _______________________________________________________

Jumlah Poin SKK

: _______________________________________________________

PENGALAMAN ORGANISASI
*Intra Kampus
1.
2.
3.
4.

________________ Jabatan _____________ Periode _______________

________________ Jabatan _____________ Periode _______________
________________ Jabatan _____________ Periode _______________
________________ Jabatan _____________ Periode _______________

1.
2.
3.
4.

________________ Jabatan _____________ Periode _______________

________________ Jabatan _____________ Periode _______________
________________ Jabatan _____________ Periode _______________
________________ Jabatan _____________ Periode _______________

*Ekstra Kampus

DATA ORANG TUA & KELUARGA

Nama Ayah

: _______________________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________________

Penghasilan/bulan

: _______________________________________________________

Nama Ibu

: _______________________________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________________________

Penghasilan/bulan

: _______________________________________________________

Alamat

: _______________________________________________________
_______________________________________________________

Telepon/HP

: __________________

Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua : ____________________________

(belum menikah dan belum bekerja)

DATA TAMBAHAN
Selain Kuliah,
Apakah anda bekerja

: Ya

Tidak

Kalau Ya, dimanakah anda bekerja

Dan sebagai apa

: _______________________________________________________

Berapa gaji anda

: _______________________________________________________

Apakah anda pernah menerima beasiswa : Ya

Kalau Ya, dari
No

Tidak

Nama Beasiswa

Instansi pemberi
beasiswa

Periode Beasiswa

Nilai Beasiswa
(Rp)

1
2

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa anda mengajuka Beasiswa, beri alasan-alasan kuat:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui
data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa dan
mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.
, ../ ../ .
Mengetahui,

Hormat Saya,

_______________

_______________

Orang Tua/Wali

Pemohon