3

BAB II
PENYAJIAN KASUS

1.1 IDENTITAS
MR : 906 693
Nama : Ny. Dewi Chandrasari
Tempat, Tanggal lahir : -
Umur : 27 tahun
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Panglima Aim Gg. Aman
Suku Bangsa : -
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. Ahmad Husaini
Umur Suami : 31 tahun
Pendidikan Suami : -
Pekerjaan Suami : -
Tanggal Masuk RS : 6 Mei 2014, pukul 21:27 WIB
1.2 ANAMNESIS
Dilakukan tanggal : 6 Mei 2014
a. Anamnesis Utama: Autoanamnesis
Keluhan utama:
Pengeluaran lendir dan darah dari kemaluan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pengeluaran lendir-darah sejak tanggal 5 Mei 2014 pukul 18.00 WIB.
Mules dirasakan belum teratur. Pengeluaran air dari jalan lahir tidak ada.
Pergerakan janin masih dirasakan saat masuk ke rumah sakit. Riwayat nyeri
kepala hebat, nyeri ulu hati, dan pandangan kabur disangkal. Pasien dirujuk
dari RS Jeumpa dengan diagnosis gagal induksi.


4



Riwayat Penyakit Dahulu/Operasi:
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit kencing manis juga disangkal oleh
pasien.
Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga tidak diketahui.
b. Anamnesis Kebidanan
Riwayat Kehamilan Sekarang:
Riwayat muntah pada kehamilan muda (-), bengkak (-), penglihatan
terganggu (-), sakit kepala (-), perdarahan (-), kejang (-).
Pemeriksaan Antenatal:
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan dengan bidan sebanyak 5 kali.
Riwayat Haid:
- Haid pertama : usia 12 tahun
- Lama Haid : 5-7 hari, siklus teratur
- HPHT : 8-8-2013
- HPL : 15-5-2014
- Kehamilan : 39 minggu
- Gangguan haid: -
Riwayat Menikah: Pasien menikah 1 kali tahun 2007
Riwayat Kehamilan dahulu:
1. Pasien melahirkan anak pertama, perempuan, pada tahun 2007, cukup
bulan, lahir spontan, presentasi kepala, berat badan lahir tidak ingat,
dibantu oleh bidan di klinik bersalin, hidup.
2. Pasien mengalami keguguran saat hamil anak kedua, pada tahun
2012, dilakukan kuret di klinik bersalin oleh dokter.
3. Pasien mengalami keguguran saat hamil anak ketiga, pada tahun
2013, dilakukan kuret di klinik bersalin oleh dokter.
4. Yang ini (2014)
5


Riwayat KB: Pasien belum pernah mengikuti program KB sebelumnya.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal: 6 Mei 2014
a. Tanda Vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 100x/menit, regular
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,5C, peraksilar
BB/ TB : -/-
Gizi : Cukup
b. Status Generalis
Kepala : Normosefalik, kepala bentuk simetris, kedua konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada
sekret yang keluar dari liang telinga, hidung bentuk
normal, dan tidak ada sekret, tenggorokan tidak hiperemis,
karies dentis (-).
Leher : Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening
Thorax :
Paru :
- Inspeksi : Statis simetris, dinamis simetris
- Palpasi : Fremitus kanan=kiri, normal
- Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
- Perkusi : Batas jantung kanan SIC IV linea parasternal dextra
Pinggang jantung SIC III linea sterna sinistra
Batas jantung kiri SIC V linea midklavikula sinistra
6


- Auskultasi : BJ1/BJ2 (+) normal, murmur(-), gallop(-)
Abdomen :
- Inspeksi : Tampak distensi
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Tinggi fundus uteri 30 cm, 3 jari di bawah proccesus
xiphoideus, hepar lien sulit diperiksa.
Punggung
- Palpasi : Nyeri ketok CVA (+/+), massa (-)
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT <2s. Peritibial edema (+/+)
c. Status Lokalis (Obstetrik/Ginekologi)
Pemeriksaan Luar
- TFU : 30 cm
- Letak Janin : Terbawah kepala, punggung kanan
- DJJ : (+) 144x/menit
- His : Jarang
- TBJ : 2790 gram
Pemeriksaan Dalam
- Portio : Tebal, lunak
- Pembukaan : 1 cm
- Penurunan : Hodge I
- Terbawah : Kepala
- Ketuban : (+)
- Kesan Panggul : Relatif
1.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 6 Mei 2014
- Leukosit : 9.800/ mm
3

- Eritrosit : 4,79 M/L
- Hb : 12,1 g/dL
- Hematokrit : 35,7%
7


- MCV : 71,5 fl
- MCH : 25,3 pg
- MCHC : 33,9 g/dL
- Trombosit : 209.000/ mm
3

- Ureum : 9,9 mg/dL
- Kreatinin : 0,4 mg/dL
- GDS : 74 mg/dL
- Protein urin : +
b. USG (tidak dilakukan)
1.5 Resume
G4P1A2M0 27 tahun masuk RS tanggal 6 Mei 2014 pukul 21.27 WIB,
dengan keluhan utama pengeluaran lendir bercampur darah, mules jarang,
pengeluaran air (-), pergerakan janin (+) saat masuk RS. Usia kehamilan
menurut HPHT adalah 39 minggu, hamil aterm. Riwayat hipertensi disangkal.
Pasien dirujuk dengan preeklampsia berat dan gagal induksi. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg dan pretibial
edema. Pemeriksaan darah rutin dalam batas normal, ditemukan protein urin
+1.
1.6 Diagnosis Antepartum
G4P1A2M0, 27 tahun, hamil aterm, dengan preeklampsia berat dan gagal
induksi. Janin intrauterin, tunggal, hidup, presentasi kepala.
1.7 Tata Laksana
- IVFD RL drip MgSO4 40% 6 gram 20 gtt/menit
- Nifedipin 3x10 mg p.o
- Kateterisasi urin
- Pro Sectio sesarea





8


1.8 Observasi Persalinan (Daftar Istimewa)
6 Mei 2014
23.30 KU = baik His = jarang
Kes = compos mentis DJJ = 142 x/menit
TD = 140/70 mmHg
Nadi = 100 x/menit
Napas = 20 x/menit
7 Mei 2014
04.30 KU = baik His = jarang
Kes = compos mentis DJJ = 140 x/menit
TD = 130/90 mmHg
Nadi = 96 x/menit
Napas = 20 x/menit
05.30 TD = 130/90 mmHg His = jarang DJJ = 142 x/menit
06.30 TD = 140/90 mmHg His = jarang DJJ = 140 x/menit
07.30 TD = 130/90 mmHg His = jarang DJJ = 144 x/menit
11.20 TD = 140/90 mmHg His = jarang DJJ = 140 x/menit
12.15 Pasien didorong ke OK cito
13.10 Operasi dimulai, dilakukan SCK
13.25 Lahir bayi laki-laki, BBL = 3000 g, PBL = 47 cm, AS 4/6
1.9 Laporan Operasi/Persalinan
a. Keadaan umum pre-op
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda vital : TD = 155/98 mmHg, N = 96x/menit, R = 14x/menit
- DJJ : 140 x/menit
b. Laporan operasi
Pasien dibaringkan di meja operasi. Dilakukan tindakan antiseptik
dengan alkohol dan povidon iodine pada daerah operasi dan sekitarnya.
Abdomen ditutup dengan duk steril, kecuali lapangan operasi. Dalam keadaan
general anaesthesia (GA) dilakukan insisi midline 1 jari di atas simfisis pubis
sampai 2 jari di bawah pusat. Insisi diperdalam sampai ke fascia secara
9


tumpul. Fascia dibuka dengan gunting, diperlebar ke kaudal dan ke kranial
secara tumpul. Otot dipisahkan secara tumpul ke kiri dan ke kanan.
Peritoneum dijepit, digunting, diperlebar ke atas dan ke bawah sehingga
tampak uterus gravidarum. Identifikasi plika retrouterina, dijepit, digunting,
dan disisihkan, dilindungi dengan haak abdomen. Dibuat insisi semilunar
sampai menembus amnion. Cairan amnion bewarna putih keruh. Dilakukan
eksplorasi janin letak kepala dengan meliksir kepala. Jam 13.25 lahir bayi
laki-laki, BBL = 3000 g, PBL = 47 cm, AS = 4/6. Sementara jalan napas
dibersihkan, tali pusat dijepit dengan 2 klem kocher, digunting di antara 2
klem. Bayi diserahkan kepada perawat neonatus. Plasenta implantasi di
fundus, dilahirkan perabdominal. Uterus dijepit dengan beberapa ring tang,
dijahit jelujur terkunci dengan catgut. Kontrol perdarahan negatif. Peritoneum
parietal dijahit jelujur dengan benang plain. Otot-otot didekatkan. Fascia
dijahit jelujur terkunci dengan benang catgut. Lemak subkutan dijahit secara
simpul dengan catgut. Kulit dijahit subkutikuler dengan catgut. Perdarahan
80 cc. Luka operasi ditutup dengan kasa steril.
c. Laporan Anastesi
Dilakukan general anaesthesia (GA) dengan induksi intravena propofol
100 mg dan artacurium 20 mg. Pasien di-maintanance dengan N
2
O 3 L/menit
dan O
2
2 L/menit. Pernapasan dikendalikan alat. Pukul 13.25 WIB bayi lahir,
SpO
2
turun menjadi 85%. Dilakukan evaluasi endotracheal tube (ETT),
ekspansi dada mengembang bilateral. Dilakukan ekstubasi, oksigenasi dengan
face mask, dan dilakukan re-intubasi. Re-intubasi berhasil, dada mengembang
simetris, saturasi oksigen turun menjadi 68%. Diberikan hiperventilasi O
2

100%. Dilakukan pengukuran nadi, nadi tidak teraba, saturasi oksigen 0%.
Segera dilakukan tindakan resusitasi jantung paru (RJP). Saat dilakukan RJP
terjadi pengeluaran darah pervaginam yang aktif. Dilakukan resusitasi cairan
dengan Fima-Hes 500 mL guyur dan diberikan misoprostol 3 tablet per rektal.
Diberikan sulfas atropin 0,5 mg i.v, efedrin 20 mg i.v., dan adrenalin 0,3 mg
i.v. Respon pasien (-), ulangi RJP. Diberikan sulfas atropin 0,25 mg i.v,
efedrin 50 mg i.v., dan adrenalin 0,5 mg i.v. Respon pasien (-). Dilakukan
10


defibrilasi 200 Joule, respon tetap tidak ada. Energi defibrilator dinaikkan
menjadi 300 Joule, respon (+). Tekanan darah 96/30 mmHg, nadi 58 x/menit,
SpO
2
40%. Pernapasan dibantu dengan ventilator. Dimasukkan 1 kolf whole
blood 350 cc. Tanda vital mulai stabil, tekanan darah 155/89 mmHg, nadi 147
x/menit, SpO
2
100%. Pasien segera dirawat di ICU. Perdarahan 600 cc, urin
500 cc, cairan lambung 20 cc.
d. Keadaan umum post-op
- Kesadaran : Koma (GCS = E1M1V1)
- Tanda vital : TD 155/89 mmHg, N = 147 x/menit, SpO
2
100%
- Urine output : 500 cc kuning jernih
- Perdarahan : 600 cc
- TFU dan kontraksi uterus : Sejajar umbilikus, kontraksi baik
1.10 Diagnosis Post Operasi/Postpartum
- Ibu : P2A2M0, 27 tahun, post-SCK atas indikasi gagal induksi dan
preeklampsia berat serta post-resusitasi atas indikasi cardiac arrest.
- Bayi : lahir bayi laki-laki, BBL 3000 g, PBL 47 cm, AS 4/6
1.11 Instruksi Post Operasi/Postpartum
- Post-operasi rawat di ICU
- Observasi keadaan umum, tanda vital, dan kesadaran
- O2 6 L/menit
- Balanced cairan
- Rawat bersama dokter IPD dan neurologi
- Cek Hb transfusi sampai Hb 10 g/dL
- Mulai makan dan minum (lewat NGT) bila BU (+)
- Tramadol 100 mg dan ketorolac 30 mg didrip dalam IVFD per 8 jam
- Konsul penyakit dalam dobutamin 30 mcg i.v, NaCl 200 ml guyur
- Konsul saraf piracetam 3x1 g i.v, citicholin 2x250 mg i.v
1.12 Pemeriksaan Laboratorium Post-operasi
Tanggal 7 Mei 2014
- Leukosit : 27.200/ mm
3

- Eritrosit : 3,57 M/L
11


- Hb : 8,7 g/dL
- Hematokrit : 29,1%
- MCV : 81,6 fl
- MCH : 24,4 pg
- MCHC : 29,9 g/dL
- Trombosit : 218.000/ mm
3

1.13 Observasi Nifas
7 Mei 2014
16.30 Post-resusitasi, Post SCK
Kes = koma (GCS=E1M1V1) Pupil isokor 5mm/5mm
TD = 190/100 mmHg Refleks cahaya (-/-)
Nadi = 160 x/menit TFU sejajar umbilikus,
Napas = 26 x/menit kontraksi uterus baik
IVFD WB kolf ke-2 (tangan kanan), NaCl 0,9% guyur (tangan kiri)
17.00 Kes = koma (GCS=E1M1V1) Pupil isokor 5mm/5mm
TD = 0 mmHg Refleks cahaya (-/-)
Nadi = 174 x/menit TFU sejajar umbilikus,
Napas = 29 x/menit kontraksi uterus baik
IVFD WB kolf ke-2 (tangan kanan), NaCl 0,9% 20 gtt/menit (tangan
kiri)
17.15 TD = 83/48 mmHg Nadi = 176 x/menit Napas = 29 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
17.30 TD = 117/97 mmHg Nadi = 178 x/menit Napas = 29 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
18.00 TD = 117/97 mmHg Nadi = 180 x/menit Napas = 30 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
18.30 TD = 117/97 mmHg Nadi = 182 x/menit Napas = 30 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
19.00 TD = 0 mmHg Nadi = 188 x/menit Napas = 32 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
20.00 TD = 0 mmHg Nadi = 188 x/menit Napas = 34 x/menit
12


TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
21.00 TD = 0 mmHg Nadi = 187 x/menit Napas = 39 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
22.00 TD = 0 mmHg Nadi = 177 x/menit Napas = 42 x/menit
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/ menit (tangan kanan), NaCl 0,9% 20 gtt/
menit (tangan kiri)
23.00 TD = 0 mmHg Nadi = 179 x/menit Napas = 41 x/menit
Pasien Kejang selama 5 menit

8 Mei 2014
02.30 TD = 0 mmHg Nadi = 147 x/menit Napas = 22 x/menit T=39C
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
03.30 Transfusi WB kolf ke-3
04.30 TD = 0 mmHg Nadi = 133 x/menit Napas = 14 x/menit T=39C
TFU sejajar umbilikus, kontraksi uterus baik
06.20 Saturasi oksigen menurun SA 4 ampul, Epinefrin 2 ampul, RJP
respon (-), pupil midriasis maksimal
06.40 Pasien dinyatakan meninggal dunia

1.14 Prognosis
Saat masuk ke rumah sakit
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Setelah dilakukan seksio sesarea
Ad vitam : Malam
Ad sanactionam : Malam
Ad functionam : Malam