SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor KTP/Identitas Diri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Tinggal :
Posisi yang Dilamar :
Lokasi Tes :


Dengan ini menyatakan bahwa Saya:
1. Tidak sedang dalam ikatan dinas di instansi/ perusahaan lain.
2. Bersedia menjalani ikatan dinas di Otoritas Jasa Keuangan.
3. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kantor Otoritas Jasa Keuangan.
4. Tidak memiliki saudara kandung/ suami/ isteri yang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai di
Otoritas Jasa Keuangan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari Saya mengingkari peryataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Otoritas Jasa Keuangan.



....................., .. September 2013






(......................................................)

Tanda Tangan
di atas meterai
Rp6000;
Hermansyah Pasonang Hutagalung
3276051102800002
Jakarta, 11 - 02 - 1980
Jl. Laut Halmahera III Blok O No. 15
Kepala Subdivisi Teknologi Informasi dan Logistik
Jakarta

25
Hermansyah P H