Hubungan antara Normalisasi Kadar Hemoglobin

pada Pasien Gagal Ginjal Kronik dan Anemia

dengan Penurunan Resiko Penyakit Jantung Iskemik
Bab I. Pendahuluan
A. Latar belakang
Anemia merupakan komplikasi umum dari gagal ginjal kronik.
111
Anemia pada gagal ginjal kronik tergolong anemia normositik
normokromik.
!
Namun" target kadar #emoglobin optimal pada pasien dengan
gagal ginjal kronik masi# belum jelas. Anemia diprediksi kuat sebagai akibat
dari kardio$askular berbagai komplikasi dan kematian pada penderita gagal
ginjal kronik" terutama karena menyebabkan #ipoksia jantung dan sindrom
kardiorenal" yang pada ak#irnya berakibat pada #ipertro%i $entrikel kiri dan
beerkurangnya per%usi dara# pada ginjal se#ingga menyebabkan gagal ginjal
sekaligus.
1
meskipun begitu" studi sebelumnya menyatakan ba#&a anemia
tidak 'bser$asi data mengindikasikan ba#&a koreksi anemia ber#ubungan
dengan #asil yang lebi# baik. Akan tetapi" normalisasi kadar #emoglobin
pada per(obaan prospekti% pada pasien yang menjalani #emodialisis tidak
memperbaiki indeks $entrikel kiri ataupun menurunkan resiko kematian.
)
Pada pasienpasien dengan gagal ginjal kronik dan anemia ini"
pengobatan dengan eritropoietin menunjukkan adanya peningkatan kualitas
#idup.
*
Namun" bukti menunjukkan ba#&a koreksi anemia memperbaiki
#asil kardio$askular sebagian besar diperole# dari studi obser$asi dan uji
(oba inter$ensi ke(il yang meng#ubungkan tingginya tingkat #emoglobin +,
1)"- g.dl/ dengan jumla# komplikasi dan kematian akibat kardio$askuler
yang lebi# renda#. 0ukti lain juga menunjukkan ba#&a komplikasi
kardio$askuler" seperti #ipertro%i $entrikel kiri" dapat membaik melalui
peman%aatan target kadar #emoglobin yang tinggi.
1)
Perkembangan terak#ir
menyebutkan tatalaksana anemia pada pasien gagal ginjal kronik melebarkan
rentang target kadar #emoglobin dari 11"- 1 1)"- g.dl menjadi 11"- 1 1!"-
g.dl. 2i#arapkan" dengan pelebaran rentang tersebut dapat berpotensi
meningkatkan kualitas #idup pasien. 2alam per(obaan Penurunan Resiko
Kardio$askular melalui Penanganan A&al Anemia dengan 3poetin 0eta
+Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin
Beta +4R3A53//" penelitian sebelumnya menguji #ipotesis ba#&a koreksi
menyeluru# anemia pada pasien dengan gagal ginjal kronik derajat ! atau 6
memberikan #asil kardio$askular yang lebi# baik dibandingkan anemia yang
#anya dikoreksi separu#nya saja.
2i antara pasien dengan gagal ginjal kronik" pengaru# koreksi anemia
berbeda antara pasien yang memerlukan dialisis dengan pasien yang tidak
memerlukan dialisis. Kelompok yang tidak memerlukan dialisis memiliki
derajat penyakit kardio$askular yang lebi# renda# dan tidak beresiko
menderita peningkatan #emoglobin akibat dialisis atau t#rombosis $askular.
7
0eberapa obser$asi dan inter$ensi penelitian pada pasien dengan gagal ginjal
kronik yang tidak menjalani dialisis melaporkan ba#&a adanya #ubungan
yang berla&anan dengan le$el #emoglobin dengan #asil kardio$askular.
Namun" #asil dua penelitian terbaru tidak menyatakan ba#&a penurunan
massa $entrikel kiri ber#ubungan dengan koreksi menyeluru# pada anemia.
8
'bser$asi data mengindikasikan ba#&a koreksi anemia ber#ubungan dengan
#asil yang lebi# baik.
1!
Akan tetapi" normalisasi kadar #emoglobin pada
per(obaan prospekti% pada pasien yang menjalani #emodialisis tidak
memperbaiki indeks $entrikel kiri ataupun menurunkan resiko kematian.
'le# sebab itu" penelitian ini perlu dilakukan terutama di Indonesia"
k#ususnya Jakarta" untuk mengeta#ui apaka# normalisasi kadar #emoglobin
pada pasien gagal ginjal kronik dan anemia dapat menurunkan resiko
terjadinya penyakit jantung iskemik.
B. Perumusan masala#
Penderita gagal ginjal kronik pada umumnya menderita anemia sebagai
komplikasi dari kerusakan pada %ungsi ginjalnya. 0anyak penelitian
menyebutkan ba#&a anemia diprediksi kuat sebagai komplikasi ba#kan
kematian akibat penyakit yang disebabkan kardio$askular pada penderita
gagal ginjal kronik. Namun" di Indonesia" penelitian mengenai adanya
#ubungan antara koreksi anemia menggunakan suntikan eritropoietin sintetis
pada penderita gagal ginjal kronik dengan penurunan resiko terjadinya
penyakit jantung iskemik belum dilakukan. 2engan demikian" penting untuk
diketa#ui apaka# pemberian eritropoietin sintesis +epoetin beta/ pada pasien
gagal ginjal kronik dengan anemia di Indonesia" k#ususnya Jakarta"
menunjukkan penurunan resiko terjadinya penyakit jantung iskemik dan
perbaikan kualitas #idup ba#kan mengurangi angka kematian.
C. Pertanyaan penelitian
1. Apaka# terdapat #ubungan antara penormalan kadar #emoglobin pada
pasien gagal ginjal kronik yang menderita anemia dengan peningkatan
resiko penyakit jantung iskemik9
D. 5ujuan penelitian
1. 5ujuan umum : untuk mengeta#ui apaka# pemberian epoetin al%a dalam
memperbaiki kadar #emoglobin pada pasien gagal ginjal kronik yang
disertai anemia dapat menurunkan resiko terjadinya penyakit jantung
iskemik.
2. 5ujuan k#usus :
a. mengeta#ui adanya man%aat koreksi anemia dengan normalisasi
kadar #emoglobin pada pasien gagal ginjal kronik dan anemia
dapat menurunkan resiko terjadinya pernyakit kardio$askular
b. mengeta#ui rerata kadar #emoglobin pasien gagal ginjal kronik
dan anemia dengan outcome kejadian penyakit jantung iskemik
c. mengeta#ui rerata dosis pemberian epoetin al%a pada pasien gagal
ginjal kronik dengan anemia untuk men(apai kadar #emoglobin
normal
d. mengeta#ui data demogra%i pasien dengan gagal ginjal kronik dan
anemia yang dapat memberi outcome kejadian timbulnya penyakit
jantung iskemik
E. ;an%aat penelitian
1. 0agi pasien :
dengan adanya penelitian ini" di#arapkan penderita gagal ginjal kronik
yang melakukan koreksi anemia se(ara menyeluru# dapat mengurangi
resiko timbulnya penyakit jantung iskemik.
2. 0agi tenaga kese#atan :
penelitian ini dapat menjadi metode pengobatan baru bagi pasien gagal
ginjal kronik yang disertai anemia untuk mengurangi resiko timbulnya
penyakit jantung iskemik.
3. 0agi ilmu pengeta#uan :
Penelitian ini dapat mengedukasi dan memberika pengeta#uan baru
tentang terapi bagi pasien gagal ginjal kronik yang disertai anemia.
4. 0agi masyarakat a&am :
Penelitian ini dapat menjadi &a&asan baru tentang terapi bagi pasien
gagal ginjal kronik dengan anemia untuk men(ega# atau mengurangi
resiko timbulnya penyakit jantung iskemik.
0ab II. Kerangka konsep dan 2e%inisi operasional
A. Kerangka 5eori
Gagal ginjal kronik
Kebutuhan perifer

5erisi jaringan %ibrotik ;iosit apoptosis

Anemia Penyakit Jantung Iskemik
Hemoglobin

<ekresi #ormon eritropoietin

Kebutu#an ')
Koronaria
4ura# jantung
2enyut jantung
Stroke volume
Hipertro%i = dilatasi
$entrikel
Venous return
Vi!oita darah

<uplai ') Koronaria

B. Kerangka Konsep
C. Hipotesis
Normalisasi kadar #emoglobin pada pasien dengan
gagal ginjal kronik dengan anemia dapat menurunkan resiko terjadinya
penyakit jantung iskemik.
D. 2e%inisi 'perasional
N
o
>ariabel 2e%inisi 4ara ?kur Alat ?kur <kala Hasil
1 Hemoglobi
n
<enya&a protein
dalam sel dara#
mera# yang
mengikat
oksigen
2iambil dari
rekam medis
pasien
'rdinal -@ A 11 g.dl
1@ 111)"* g.dl
)@ ,1)"* g.dl
) Penyakit
Jantung
Iskemik
Penyakit
jantung akibat
kekurangan
suplai dara# dan
oksigen pada
otot jantung
karena berbagai
sebab.
2iambil dari
rekam medis
pasien dari data
3KG
Nomina
l
-@ iskemik +5
inverted/
1@ noniskemik
! ?sia Rentang &aktu
#idup seseorang
yang di#itung
dari la#ir
sampai sekarang
dalam satuan
ta#un
2iambil dari
rekam medis
pasien
Rasio -@ 1B1)* ta#un
1@ )B1!* ta#un
)@ !B16* ta#un
6 Jenis
Kelamin
Karakteristik
manusia yang
membedakan
laki 1 laki dan
2ilakukan
dengan meli#at
se(ara langsung
Anamnesis Nomina
l
-@ laki 1 laki
1@ perempuan
?sia
Jenis kelamin
Epoetin alfa
perempuan
0ab III. ;etodologi penelitian
2esain penelitian
2esain penelitian yang akan digunakan yaitu desain ko#ort retrospekti%
dengan menggunakan indi$idu sebagai populasi penelitian. Jenis penelitiannya
adala# analitik komparati% kategorik tidak berpasangan.
Caktu dan 5empat
<etiap pasien akan die$aluasi di Dakultas Kedokteran ?ni$ersitas
Pelita Harapan. Penelitian akan dilakukan selama ) ta#un sejak bulan Agustus
)-1) 1 Agustus )-16.
Populasi penelitian
1. Populasi target : pasien penderita gagal ginjal kronik dengan anemia yang
tinggal di Jakarta" Ja&a 0arat dan sekitarnya.
2. Populasi terjangkau : pasien penderita gagal ginjal kronik dengan anemia
yang datang ke Poli Penyakit 2alam Ruma# <akit 4ipto ;angunkusumo"
Jakarta
Kriteria inklusi dan ekslusi
Kriteria inklusi :
1. Lakilaki atau perempuan
2. ?sia , )-
3. 5erdiagnosis gagal ginjal kronik dengan kriteria :
GDR antara 1* sampai *- ml per menit per 1"7! m
)
selama
lebi# dari B bulan.
Kadar Hemoglobin A 1- g.dl
5ekanan dara# tidak melebi#i 1B*.E* mmHg
;enjalani #emodialisis minimal 1F seminggu
4. 0ersedia untuk ikut serta berpartisipasi dalam penelitian ini
Kriteria ekslusi :
1. ;emerlukan terapi penggantian ginjal dalam B bulan
2. 5erdiagnosis penyakit kardio$askular ta#ap lanjut" seperti gagal
jantung kongesti%" myocardial infarction +;4I/" angina" atau stroke
dalam ! bulan sebelumnya
3. ;enerima trans%usi dara# dalam ! bulan sebelumnya
4. Kadar serum Derritin A *- ng per millimeter
". Kadar 4rea(ti$e protein , 1* mg per liter
#. ;emiliki ri&ayat pengobatan dengan eritropoietin
0esar sample
4ara peng#itungan sample yang digunakan untuk ran(angan
eksperimental penelitian analitik komparati% kategorik tidak berpasangan )
kelompok. 2engan demikian" rumus besar sample yang dipili# adala# :
N1 @ n) @ +G H)pIJG Hp
1
I
1
Jp
)
I
)
/
)
+p
1
p
)
/
)
Kesala#an tipe 1 ditentukan sebesar *K maka G @ 1"B6
Kesala#an tipe ) ditentukan sebesar )-K maka G @ -"86
P
)
@ -"7)
P
1
P
)
perbedaan proporsi minimal yang dianggap bermakna @ -"-)
2engan demikian" jumla# sampel minimal dalam masingmasing kelompok
adala# 66 orang.
4ara pengambilan sampel
4ara pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan se(ara random.
Pengambilan sampel akan dilakukan selama 6 minggu pada Poli Penyakit
2alam Ruma# <akit 4ipto ;angunkusumo.
Alokasi sampel
Alokasi sampel pada penelitian ini dilakukan dengan (ara pengambilan
dan pemili#an sampel se(ara a(ak ke dalam dua kelompok penelitian dengan
maksud agar jumla# subyek yang terdistribusi pada masingmasing kelompok
setara.
Alur penelitian
4ara kerja penelitian
$eminta i%in erta bantuan
dari piha! &' Cipto
$angun!uumo
$engumpul!an data
reponden dari re!am
medi
$engidenti(!ai ub)e!
penelitian
$en*etu)ui
+ida!
dii!uterta!an
dalam penelitian
+ida! men*etu)ui
Kelompo! 2 , terapi !ore!i
anemia parial dengan
in)e!i epoetin alfa
Kelompo! 1 , terapi
langung !ore!i anemia
total dengan in)e!i
'eluruh data di!umpul!an
untu! !emudian dianalia
'ub)e! diamati elama 2 tahun
untu! dilihat eberapa ban*a!
paien dengan outcome
pen*a!it )antung i!emi!
<ebelum melakukan penelitian" peneliti akan meminta iLin kepada
pi#ak Ruma# <akit 4ipto ;angunkusumo untuk memperole# in%ormasi
mengenai pasienpasien gagal ginjal kronik dengan anemia yang akan
diikutsertakan dalam penelitian melalui data dari rekam medis. 2atadata yang
diambil antara lain : usia" jenis kelamin" kadar #emoglobin terak#ir pasien"
laju %iltrasi glomerulus" tekanan dara#" ri&ayat #emodialisis" serta obatobatan
atau suplemen yang dikonsumsi pasien. <elain itu juga dili#at apaka# pasien
memiliki ri&ayat penyakit jantung atau penyakit kronis lainnya sebelumnya.
Jumla# sampel yang diambil sebanyak 88 orang.
Kemudian" dari datadata tersebut peneliti menentukan pasien mana
saja yang dapat dijadikan subjek penelitian sesuai dengan kriteria inklusi dan
eksklusi subjek yang tela# ditentukan peneliti. <etela# memperole# datadata"
pasien digolongkan ke dalam dua kelompok se(ara a(ak. Pasien yang terpili#
diberikan pengara#an mengenai penelitian yang akan dilakukan dan dimo#on
kesediaan serta kerja samanya dalam penelitian ini. Kemudian" pasien yang
menyatakan setuju akan diberikan informed consent untuk diisi sebagai tanda
bukti kesediaannya berpartisipasi dalam penelitian ini.
<etela# diberikan informed consent" pasien yang menjadi subjek
penelitian dibagi ke dalam dua kelompok. Kelompok pertama adala# subjek
dengan terapi injeksi langsung epoetin al%a sebanyak 1F dalam seminggu
se(ara subkutan dengan target #emoglobin men(apai 1)"* g.dl. <edangkan
kelompok dua adala# subjek diberikan terapi injeksi epoetin al%a sebanyak 1F
dalam seminggu se(ara subkutan dengan target #emoglobin diperta#ankan
antara 1-"*11 g.dl setela# terjadi penurunan kadar #emoglobin diba&a# 1-"*
g.dl. 2osis a&al epoetin al%a adala# )--- I?" dan dosis dapat beruba# untuk
men(apai kadar #emoglobin yang diinginkan. 2osis diamati setiap 6 minggu"
jika kadar #emoglobin meningkat sebanyak kurang dari -"* g.dl" maka dosis
ditingkatkan men(apai )**-K M jika kadar #emoglobin meningkat lebi# dari
1"- g.dl" maka dosis dikurangi #ingga )**-K.
2ari kedua kelompok tersebut" diamati perkembangan kese#atannya
dari kadar #emoglobinnya" serta dili#at #asil elektrokardiogramnya" jika
ditemukan adanya 5 inverted maka subjek digolongkan menderita penyakit
jantung iskemik. Kemudian subjek dari dua kelompok diamati perbandingan
jumla# pasien yang tergolong menderita penyakit jantung iskemik.
;anajemen dan analisis data
2ata dari #asil penelitian ini akan diola# dengan (ara diedit" dikode"
dan dimasukkan ke dalam komputer menggunakan aplikasi program Stata for
Mac" kemudian dianalisa apabila memenu#i syarat" dilakukan uji analisa
kategorik tidak berpasangan menggunakan uji statistik Chi Suare! Hubungan
antara normalisasi kadar #emoglobin pada pasien gagal ginjal kronik dengan
anemia +$ariabel bebas/ dan outcome penyakit jantung iskemik +$ariabel
terikat/ akan dianggap signi%ikan dengan batas kemaknaan jika p A -"-*.
3tika penelitian
a. Penelitian akan mendapat uji etika dari komisi etik yang ber&enang
sebelum melakukan penelitian. Karena penelitian ini dilaksanakan di
lapangan dengan memakai manusia ssebagai obyek penelitian" maka
syaratsyarat penelitian #arus dipenu#i terlebi# da#ulu. Penelitian baru
akan dilaksanakan setela# memperole# persetujuan.
b. Peneliti akan memo#on persetujuan penelitian dari pi#ak Ruma# <akit
<iloam sebelum melakukan penelitian.
c. Isu 3tika
<ebelum melakukan penelitian" subjek penelitian akan diberi pengara#an
mengenai tujuan" man%aat" serta e%ek sampin yang dapat terjadi dari
penelitian ini. Kemudian" peneliti akan memberikan informed consent
yang akan diisi ole# subjek yang meliputi :
a. Penelitian akan mengambil data dari (atatan medis yang berupa
kadar #emoglobin terak#ir pasien.
b. Pasien #anya akan mendapat kontak langsung berupa suntikan
#ormon eritropoietin se(ara intra$ena selama penelitian.
c. 5idak ada pemeriksaan tamba#an yang dilakukan pada pasien.
d. Identitas pasien akan dira#asiakan.
e. <ebelum data diambil" petugas rekam medis akan menutup nama
serta identitas pasien lainnya yang memungkinkan pi#ak lain
melakukan pela(akan pasien.
f. 0ila peneliti menugaskan sta%nya untuk pengambilan data" peneliti
akan menjamin ba#&a sta% tersebut mengerti tentang etika
penelitian terutama tentang kera#asiaan.
g. Penelitian ini tidak menimbulkan gangguan kese#atan dan aman.
h. Jika ada #al#al yang tidak diinginkan subjek di#arapkan agar
segera melapor.
i. <egala bentuk #asil dari penelitian ini akan dimusna#kan menurut
peraturan yang berlaku.
Re%erensi :
1. 5ilman 0. 2rNeke" ;.2." Dran(es(o Lo(atelli" ;.2." Naomi 4lyne" ;.2."
Kai?&e 3(kardt" ;.2." Iain 4. ;a(dougall" ;.2." 2imitrios 5sakiris"
;.2." Hans?lri(# 0urger" P#.2." and Armin <(#er#ag" ;.2. +)--B/
"ormali#ation of $emo%lobin &evel in 'atients with Chronic (idney
)isease and Anemia" ;assa(#usetts: ;assa(#usetts ;edi(al <o(iety.
2. Ajay K. <ing#" ;.0." 0.<." Lynda <L(Le(#" ;.2." KeL#en L. 5ang" P#.2."
Huiman 0arn#art" P#.2." <#elly <app" ;.<." ;ars#a Col%son" ;.2." and
2onal Reddan" ;.0." 0.<. +)--B/ O4orre(tion o% Anemia &it# 3poetin
Al%a in 4#roni( Kidney 2iseaseO" * +!**/" pp. )-8*)-E8 P'nlineQ.
A$ailable at: www!ne+m!or%,doi,pdf,-.!-./0,"E1Moa.0/23/ +A((essed:
7t# 2e(ember )-1)/
3. 0argman J.;" <kore(ki K. 4#roni( Kidney 2isease. In: Longo 2.L" Kasper 2.
L" Jameson J.L" Hauser <.L" Los(alLo J. HarrisonRs prin(iples o% internal
medi(ine 18t# 3dition >olume ). ;( Gra& Hill: Internal ;edi(ine" )-1). p.
)!1B.
4. Cilliam ;(4lellan" <tep#en L. Arono%%" C. Kline 0olton" <ally Hood" 2aniel
L. Lorber" K. Linda 5ang" 5#omas D. 5se" 0rian Casserman and ;ar(
Leisero&itL . 5#e pre$alen(e o% anemia in patients &it# (#roni( kidney disease .
)--6M)-+E/:1*-11*1-
". Patri(k Le%eb$re" Dran(is >ekeman" 0renda <arok#an" 4#ristop#er 3nny" Robert
Pro$enLano and PierreS$es 4remieuF. Relations#ip bet&een #emoglobin le$el
and Iuality o% li%e in anemi( patients &it# (#roni( kidney disease re(ei$ing
epoetin al%a. .)--BM))+1-/:1E)E1E!7
#. >aug#n C. Dolkert" 5imot#y C. ;eyer" 5#omas H. Hostetter. Anemia 5#erapy
in 3<R2: 5ime to ;o$e 'n. C1AS".)-1-M*+7/:11B!11B6
-. Doley RN" Par%rey P<" Harnett J2" Kent G;" ;urray 24" 0arre P3.. 5#e
impa(t o% anemia on (ardiomyopat#y" morbidity" and and mortality in endstage
renal disease.. Am 1 (idney )is!.1EEBM)8+1/:*!B1
.. R'03R5 N. D'L3S" PA5RI4K <. PARDR3S" GL'RIA ;. K3N5" J'HN 2.
HARN355" 2A>I2 4. ;?RRAS and PA?L 3. 0ARR3. <erial 4#ange in
3(#o(ardiograp#i( Parameters and 4ardia( Dailure in 3nd<tage Renal 2isease.
1AS".)---M11+*/:E1)E1B
/. < <ayda#" P#2" ; 3ber#ardt" P#2" National 4enter %or Healt# <tatisti(sM N
Rios0urro&s" ;PH" 2 Cilliams" ;2" P#2" L Geiss" ;A" 2i$ o% 2iabetes
5ranslation" National 4enter %or 4#roni( 2isease Pre$ention and Healt#
PromotionM R 2orsey" P#2" 3I< '%%i(er" 424. Pre$alen(e o% 4#roni( Kidney
2isease and Asso(iated Risk Da(tors ?nited <tates" 1EEE)--6.
MM4R.)--7M*B+8/:1B11B*
10. Inrig JKM 0arn#art HTM Reddan 2M Patel ?2M <app <M 4ali%% R;M <ing# AK.
3%%e(t o% #emoglobin target on progression o% kidney disease: a se(ondary
analysis o% t#e 4H'IR +4orre(tion o% Hemoglobin and 'ut(omes in Renal
Insu%%i(ien(y/ trial.. Am 1 (idney )is!.)-1)MB-+!/:!E-6-1
11. 3dgar > Lerma" ;2" DA4P" DA<N" DAHAM 4#ie% 3ditor: 3mmanuel 4 0esa"
;2. Anemia of Chronic )isease and Renal 5ailure.
emedi(ine.meds(ape.(om.arti(le.1!8E8*6o$er$ie& +a((essed Et# 2e(ember
)-1)/.
12. +)--)/ O5#e (orre(tion o% anemia in se$ere resistant #eart %ailure &it#
eryt#ropoietin and intra$enous iron pre$ents t#e progression o% bot# t#e #eart
and t#e renal %ailure and markedly redu(es #ospitaliLation.O" Clin "ephrol*
*8+<upp 1/" pp. <!76* P'nlineQ. A$ailable at:
http6,,reference!medscape!com,medline,abstract,-777887/ +A((essed: Et
2e(ember )-1-/.
13. ;eds(ape 5ransplantation. Cardiovascular )isease* Anemia* and Chronic
(idney )isease . #ttp:..&&&.meds(ape.org.$ie&arti(le.66*)*) +a((essed Et#
2e(ember )-1)/.