A k s e s d i W e b s it e :

W W W .U N E J .A C .I D

K lik B lo k " u n d u h a n "

K lik F o r m I jin P e r p a n ja n g a n
M a sa S tu d i

A.
B.
C.
D.
E.
F.

P E R H A T IK A N K E T E N T U A N D IB A W A H IN I :
S 1 m a s a s tu d i l e b i h d a r i 7 ta h u n ( 1 4
s e m e s te r ) d a n l e b i h d a r i 5 ta h u n ( D I I I )
I s i a n f o r m d i k e ti k d e n g a n k o m p u te r
M a h a s is w a m e n y e ra h k a n le m b a r F 1 k e
F a k u l ta s / P r o g r a m S tu d i u n tu k d i m i n ta k a n
ta n d a ta n g a n D e k a n d a n K e tu a J u r u s a n
L e m b a r F 1 y a n g s u d a h d i ta n d a ta n g a n i d a n
d i b u b u h i s te m p e l F a k u l ta s / P r o g r a m S tu d i
d is e ra h k a n m a h a s is w a k e L o k e t B A A K
M a h a s is w a a k a n d ib e ri le m b a r F 2 p a d a s a a t
p ro s e s s u d a h s e le s a i d i lo k e t B A A K
P e r m o h o n a n i j i n p e r p a n j a n g a n m a s a s tu d i
d ia ju k a n m a h a s is w a s e b e lu m b e ra k h ir u jia n
a k h i r s e m e s te r ( U A S )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

F1

Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159

Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

MS010710001

Lembar Fakultas

FORMULIR PERMOHONAN
IJIN PERPANJANGAN MASA STUDI
Nomor ........................................., tanggal .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

Akhir masa studi

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin perpanjangan masa studi sebagai mahasiswa
Fakultas

.......................

Jurusan/Program

Studi

...............

Universitas

selama .............. semester hanya untuk menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi.

Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

Jember

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

F1

Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159

Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

MS010710001

Lembar Jurusan

FORMULIR PERMOHONAN
IJIN PERPANJANGAN MASA STUDI
Nomor ........................................., tanggal .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

Akhir masa studi

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin perpanjangan masa studi sebagai mahasiswa
mahasiswa Fakultas ....................... Jurusan/Program Studi ............... Universitas Jember
selama .............. semester hanya untuk menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi.
Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER

F1

Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159

Telp. (0331)-330224, 336579, 336580, 333147, 334267, 339029 Fax (0331)-339029
Jember (68121)

No. Form

MS010710001

Lembar BAAK

FORMULIR PERMOHONAN
IJIN PERPANJANGAN MASA STUDI
Nomor ........................................., tanggal .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ......................................

NIM

: ......................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................

Fakultas/Prog.Studi

: ......................................

Alamat di Jember

: ......................................

Akhir masa studi

: ......................................

SKS yang telah ditempuh

: ......................................

IPK

: ......................................

Bersama ini mengajukan permohonan ijin perpanjangan masa studi sebagai mahasiswa
mahasiswa Fakultas ....................... Jurusan/Program Studi ............... Universitas Jember
selama .............. semester hanya untuk menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi.
Pemohon,

.
Diketahui, tanggal ......................
Ketua Jurusan,

Diketahui, tanggal ......................

Dekan,

(...................................................)
NIP.

(.....................................................)
NIP.