Laporan Kasus

Pembimbing : dr. Endang Herlianti Damani, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ririn Ayuandani

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Ny. R
: 35 tahun
: Perempuan
: Tukang jahit
: Jl. Kaharudin Nasution
: Menikah

NIM : 0908113604
PENDIDIKAN : SMU
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 48 75 34
TANGGAL
: 10 Juli 2014

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Kedua telapak tangan terasa nyeri dan gatal.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh kedua telapak kaki terasa nyeri dan gatal terutama
dirasakan lebih berat pada malam hari. Kulit telapak kaki pasien juga pecah-pecah.
Awalnya muncul bercak merah biasa dengan batas tidak tegas, terasa gatal, bersisik dengan
tepi yang tidak lebih meninggi, kemudian lama kelamaan sebagian kulit menebal, kulitnya
pecah-pecah terutama di telapak kaki yang terasa nyeri bila terkena air. Pasien merasa mulai
mengeluhkan gejala ini sejak menggunakan sendal karet yang rutin setiap hari pada saat
bekerja menjahit.
Riwayat terpajan dengan sabun cuci kain minimal, karena pasien mencuci dengan mesin cuci.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien pernah menderita penyakit yang sama pada 2 tahun yang lalu dan sembuh setelah berobat
dengan dokter.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak tampak sakit

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi: interdigi, lateral dan medial pedis dekstra dan sinistra .
- Efloresensi: hiperkeratosis (+),dengan batas tidak tegas, skuama (+), fisur (+), central
healing (-), eksudat (-), pus (-).
- Penyebaran: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak ada kelainan
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Eri............... LED.............. Dift

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan KOH

: tidak ditemukan hifa, spora pada pemeriksaan KOH

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN : PEMERIKSAAN ANJURAN : - Tes Tempel
- Histopatologi
RESUME :
Pasien R, perempuan, 35 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan
keluhan utama Kedua telapak tangan terasa nyeri dan gatal.
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh kedua telapak kaki terasa nyeri dan gatal terutama
dirasakan lebih berat pada malam hari. Kulit telapak kaki pasien juga pecah-pecah. Awalnya muncul
bercak merah biasa dengan batas tidak tegas, terasa gatal, bersisik dengan tepi yang tidak lebih
meninggi, kemudian lama kelamaan sebagian kulit menebal, kulitnya pecah-pecah terasa nyeri bila
terkena air. Pasien merasa mulai mengeluhkan gejala ini sejak menggunakan sendal karet yang rutin
setiap hari pada saat bekerja menjahit.
Dari pemeriksaan dermatologi didapatkan, interdigi, lateral dan medial pedis dekstra dan
sinistra hiperkeratosis (+),dengan batas tidak tegas, skuama (+), fisur (+), central healing (-),
eksudat (-), pus (-). Dari pemeriksaan KOH tidak ditemukan hifa maupun spora.
DIAGNOSIS BANDING
:
- Dermatitis kontak iritan kronis
- Dermatitis kontak alergi
- Tinea manum
DIAGNOSIS
Dermatitis kontak iritan kronis
TERAPI

UMUM
:
Hentikan pengunaan sendal karet.
Kontrol ulang
KHUSUS
:
- SISTEMIK :
- Klorfeniramin maleat 3 X 4 mg/hari
-

LOKAL

Betametason valerat 0,1%

Vaselin album

TINDAKAN : -

PROGNOSIS

QUO AD SANAM
: Dubia Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter
SIP/STR
Alamat
No.HP

: dr. Ririn Ayuandani

: 04/XX/91
: Jalan Diponegoro V No.8 B
: 085767905500
Pekanbaru, 14 Juli 2014
HARAP DIBERI OBAT GENERIK

R/ Betametason valerat cream 0,1% 5 gram

Vaselin album 20 gram
m.f. da in pot No. I
S u.e 2 dd applic

R/ Klorfeniramin maleat tab 4 mg No. XV

S 3 dd tab 1

Pro : Ny R
Umur : 35 tahun