Hal

: Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Yth. Wakil Rektor I

Universitas Negeri Malang
Jln. Semarang 5, Malang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
: .....................................................
NIM
: .....................................................
Jenjang/Prodi : .....................................................
Jurusan/Fak : .....................................................
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa studi pada semester .......... 20.../20...
dengan alasan menyelesaikan ....... matakuliah sebanyak ....... sks, dengan rincian:
1. ........................................................................
2. ........................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan:
1. Fotokopi Kartu Mahasiswa (KM);
2. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS);
3. dst.
Saya berjanji akan menyelesaikan studi pada semester tersebut dan apabila tidak dapat
menyelesaikannya, maka saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan Pedoman Pendidikan UM.
Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Malang, 29 Juli 2013

Dosen PA,

Pemohon

......................................
NIP

......................................
NIM
Mengetahui dan menyetujui:

Form AB

Wakil Dekan I FMIPA UM

Ketua Jurusan Fisika UM

......................................
NIP `

......................................
NIP