Laporan Kematian

Kamis, 11 Oktober 2012

Seorang anak dengan Kolestasis, Ensepalpati
hepatikum, Anemia gravis, koagulopati, observasi
ascites
2
Residen PGD :
dr. Wardati Rahma
dr. Indah Nurhayati
dr. Adi Hijaz
dr. Fiyya
dr. Adriana

Residen Gastroentero Hepatologi :
dr. Agus Fitrianto
dr. Inikke
dr. Christine
dr. Maria Kristi
dr. Susilo
Supervisor PGD:
dr. Moh. Supriyatna, Sp.AK
dr. Yusrina I, Msi.Med, Sp.A
dr. Suci Romadhona,Msi.Med, Sp.A
dr. Dewi Ratih,Msi.Med,Sp.

Supervisor GastoenteroHepatologi :
dr. Budi Santosa, Sp.AK
dr. I. Hartantyo, Sp.AK
dr. Ninung Rose, Sp.A
3
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. RS
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 8 tahun 8 bulan
Alamat : sukodadi RT 2 RW 3 Kendal
MRS : 26 September 2012
Meninggal : 2 Oktober 2012
No. CM : C373904

Anamnesis di UGD tanggal 26 september 2012 jam 21.30
WIB dengan ibu penderita

4
Keluhan Utama
Kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
anak demam (+), turun bila diberi
obat penurun panas, manifestasi
perdarahan (-), kejang (-). Anak
mual (+) dan kadang muntah, nyeri
ulu hati (+), nafsu makan menurun.
Mencret (-), BAK BAB tidak ada
kelainan. Nyeri saat BAK (-) Nyeri
kepala (-). Badan dan mata tidak
terlihat kuning. Kemudian anak di
bawa ke RSDK
+ 2 minggu
dirawat, dikatakan sakit hepatitis,
setelah perawatan 6 hari kondisi
anak perbaikan
diperbolehkan pulang dan kontrol
jika ada keluhan
RSDK
Rumah
RSDK
C1L2
Di rumah anak masih terlihat
lemas, demam (-), makan masih
mau sedikit-sedikit
2 hari orang tua mengeluh anak
terlihat kuning pada mata, anak
mengeluh ada rasa panas dan
gatal pada kulit, demam (+) tinggi
terus menerus, menggigil (-),
kejang (-), BAK warna kuning
seperti biasa, jumlah cukup, BAB
dempul (-), anak terlihat sering
mengantuk dan sulit
berkomunikasi

2 hr SMRS
anak semakin lemas, nyeri pada perut
sebelah kanan atas, demam (+), mual
(-), muntah (-), BAB encer 2 kali warna
kuning, jumlah gelas belimbing,
anak tidak mau makan dan minum,
BAK kemerahan IGD RSDK
dilakukan pemasangan infuse, cek
laborat rawat HCU karena penuh ke
C1L2
1 hr SMRS
6
Riwayat Penyakit Dahulu
Hepatitis (-), Asma (-), Alergi makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Hepatiis (-), Hipertensi (-), Asma (-), TB paru (-)
7
PEMERIKSAAN FISIK
An.
,
8 tahun 8 bulan, BB 21,5 kg, PB 126 cm LILA 13,5cm
Kesan umum
apatis, ikterik (+), pucat (+), nafas spontan (+)
Tanda Vital
HR : 138 x/menit N : reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x/menit Suhu : 36,6 C
TD 110/65 mmHg
P50 : mmHg
P90 : mmHg
P95 : mmHg
P99 : mmHg
26 September 2012 jam 22.00 WIB
8
Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesosefal
Mata : anemis (+), ikterik (+)
Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)
Mulut : gusi berdarah (-), sianosis (-)
Telinga : discharge (-)
Leher : pembesaran nnll (-/-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)
Pulmo : SD : Vesikuler +/+,
ST : hantaran -/-, Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen :cembung, supel, bising usus (+) normal, PS(+), PA(+)
Hepar: tidak terarab Lien : S0
Ekstremitas : Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Capillary refill <2 <2
Pucat +/+ +/+
Ikterik +/+ +/+
Edema -/- -/-
Muscle wasting - / - - / -
Genital : edem scrotum (-)
9
Status Gizi
LILA : 13,5 cm.
WAZ : -1,42 SD
HAZ : -0,48 SD
BMI/Age : -1,81 SD
Kesan : Gizi kurang
Perawakan normal
PENUNJANG (6/10/12)
10
Hb : 4,86 gr % Ht : 13,8 % L : 16400/mm
3
Tr : 159600/ mm
3
Eritrosit : 1,19 jt/mmk MCH : 40,77 pg
MCV : 116,2 fL MCHC : 35,11g/dL GDS : 76 mg/dl
Ureum : 41 mg/dl Creatinin : 0,40 mg/dl Protein total : 5,2 gr/d
lAlbumin : 2,3 gr/dl SGOT/SGPT : 176/23 U/L
bil tot : 36,35 mg/dl Bil direct : 23,48 mg/dl
Elektrolit :
Na 135 mmol/L K 3,9 mmol/L Cl108 mmol/L Ca : 2,13 mmol/L
Alkali fosfatase : 24 U/L Kadar fibrinogen : 110 mg/dl
PPT : 100,1 detik (PPT k : 14,2 detik)
APTT : 104,5 detik (APTT k : 33,9 detik)
TT : 22,2 detik (TT k : 15,2 detik)
Rontgen

11
12
EKG
Kesan
Irama sinus takikardi, PR interval tidak memanjang, NAD, LVH
Diagnosis Banding
1. DE : PJB asianotik DD PJR
DA : Suspek VSD, DD Susp MR, TR
DF : Gagal jantung NYHA IV
2. Anemia mikrositik hipokromik, trombositopenia
dengan hepatosplenomegali
DD Keganasan hematologi
3. SIRS curiga sepsis
4. Imbalance elektrolit
5. Perawakan normal

13
Diagnosis Kerja
1. Kolestasis DD Intrahepatal DD Hepatitis
Ekstrahepatal
2. Obs penurunan kesadaran
DD Toksik metabolik DD Hepatal
Nutrional
Renal
3. Anemia gravis
4. koagulopati
5. Observasi ascites
TERAPI
- O2 nasal 2 L/ menit
- Inf 2A N 480/20/5 tpm
- Inj. Ceftiaxon 2 x 500 mg iv
- Inj vit K 40 mg
PO
- Urdafalk 2 x 150 mg
- vit A 15000 IU/hari
- vit D 60 mg/hari
Diet
Hepatosol 6x250cc

Program
Pengawasan KU, TV,
penurunan kesadaran,
rencana transfusi PRC,
FFP
14
Perjalanan Penyakit
15
97 98
97 99
Kel : sesak
Ku: sadar, pucat, dispneu
TV: HR: 120 x/mnt RR: 40x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37
0
C
TD : 110/60
Sat O2 97 98 BC= - 110 ml
97 99 D = 2,8 ml/kgBB/jam
PF tetap
Tgl
13/7/2012
HP I (UPJ)
Pkl. 23.30
Ass/
DE : PJB Asianotik
DE : suspek VSD
DF : GagalJantung NYHA IV
-SIRS curiga sepsis
-anemia mikrositik hipokromik, trombositopeni + hepatosplenomegali
DD keganasan
-imbalance elektrolit-perawakan normal

Terapi:
O2 nasal 2 L/menit
inf. 2AN 480/20/5 tpm
+ NaCl 3% (4 meq) 200 ml
+ KClotsu (2 meq) 50 ml
inj. Lasix 2 x 20 mg
inj. CaGlukonas 2x10 ml
inj ceftriakson 2 x 1 gram (1)
Po :
Digoxin 2 x 0,1 mg
Captopril 2 x 12,5 mg
Diet :
3 x lunak
3x 200 mlsusu

Program :
Evaluasi KU, TV, distress
respirasi
Balans cairan tiap 12 jam
Besok : cek hitung jenis,
preparat darah hapus, SGOT,
SGPT, protein total, albumin,
LDH, studi koagolasi, kultur
darah
echokardiografi
97 98
97 99
Kel : batuk (+), sesak (+), bengkak
kedua kaki (+) demam (+)
KU: sadar, kurang aktif, napas
spontan (+)
TV: HR: 124 x/mnt RR: 42 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37,8
0
C
TD : 105/60 Sat O2 : 99%
LP = 57 cm BC = - 172ml
D = 3,1ml/kgBB/jam
Tgl
14/7/2012
HP II (UPJ)
Pkl. 07.00
PF Tetap
Ass Tetap
Tx Tetap
Program :
Evaluasi KU, TV, distress respirasi
BC/D tiap 12 jam
Cek DR, gambaran darah tepi, diff.
Count, preparat darah tepi,
SGOT/SGPT, LDH, Protein total,
Albumin, kultur darah, urin rutin,
studi koagulasi, HbsAg
Rencana echocardiografi siang
Konsul hematologi dan raber
EKG ulang
Hb: 8,69
Ht : 26,6
MCH : 22
MCV : 67,20
MCHC : 32,70
Eri : 3,95 jt/mmk
Leuko : 19,800
Tr : 44.200 /mmk
Hitung Jenis :
E 1/ B 0/ Bt 1/ Sg 86/ L10/ M 2
Eritrosit : anisositosis sedang (mikrosit, makrosit)
poikilositosis sedang (teardrop cell, pear shape cell,
eliptosit, ovalosit, sel cerutu)
Trombosit : jumlah normal, bentuk bessar (+)
Leukosit : jumlah tampak meningkat

PPT = 1,2x
APTT = 1,2x
TT = 0,9x
Fibrinogen = 187 mg/dl
Protein total = 5,5 gr/dl
Albumin = 2,4 gr/dl
Globulin = 3,1 gr/dl
Pkl.13.00
SGOT = 60
SGPT = 50
LDH = 835
Warna : Kuning jernih
BJ : 1,015
pH : 6,00
Protein : 25 mg/dl
Reduksi : -
Urobilinogen : -
Bilirubin : -
Nitrit : -
Epitel : 5,1
Lekosit : 4,0
Eritrosit : 4,3
Bakteri : 243
Advis supervisor Kardio :
Alih main leader Hematologi
Pindah C1 L2
Advis supervisor Hematologi :

Setuju rawat bersama
BMP jika KU stabil
Jika ada perdarahan
transfusi trombosit s/d
trombosit : 100.000
Rawat HCU penuh,
rawat C1L2
Jam 14.00 Pasien Pindah C1L2
97 98
97 99
Kel : sesak (+), batuk (+), bengkak
kedua kaki (+)demam (-)
KU: sadar,kurangaktif, napasspontan (+)
TV: HR: 120x/menit RR: 40 x/menit
N: reg, I/T cukup t : 37
0
C
TD : 100/60
Sat O2 99 99 BC= - 110 ml
99 99 D = 2,8 ml/kgBB/jam
PF tetap
Tgl 15/7/2012
HP III (C1L2)
Pkl. 07.00
Ass/
DE : PJB Asianotik
DE : suspek VSD
DF : GagalJantung NYHA IV
-SIRS curiga sepsis
-anemia mikrositik hipokromik, trombositopeni + hepatosplenomegali
DD keganasan
-imbalance elektrolit-perawakan normal

Terapi:
O2 nasal 2 L/menit
inf. 2AN 480/20/5 tpm
+ NaCl 3% (4 meq) 200 ml
+ KClotsu (2 meq) 50 ml
inj. Lasix 2 x 20 mg
inj. CaGlukonas 2x10 ml
inj ceftriakson 2 x 1 gram (3)
Po :
Digoxin 2 x 0,1 mg
Captopril 2 x 12,5 mg
Paracetamol 4-6 x 250 mg
Diet :
3 x lunak
3x 200 mlsusu

Program :
Evaluasi KU, TV, distress
respirasi
Balans cairan tiap 12 jam
Program BMP jika KU stabil
97 98
97 99
Kel : sesak (+) bertambah, bengkak kedua
kaki (+) demam (-) mimisan (-), batuk (+)
KU: sadar, napas spontan (+), sesak (+)
TV: HR: 120x/menit RR: 42 x/menit
N: reg, I/T cukup t : 37,2
0
C
TD : 110/70 Sp02 98%
Mata : anemis + ikterik -
Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis(-)
Dada : simetris, retraksi(+) epigastrial &
intercostal
Cor: BJ I-II N, bising (+) pansistolik
gr III/6 PM di SIC IV LPSS
dijalarkan ke axilla,
gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler +/+ +/+
ST hantaran +/+ +/+
Ronki +/+ +/+

Tgl 16/7/2012
HP IV (C1L2)
Pkl. 07.00
Assesment dan terapi tetap
Program :
Evaluasi KU, TV, distress
respirasi
BC/ D tiap 12 jam
Bila KU stabil BMP
Pindah HCU jika ada tempat
Tunggu kultur darah (14/6
2012
Advis dr. Agus Priyatno Sp. AK
Inj Lasix 2x 25 mg
Transfusi PRC
BC dibuat dehidrasi ringan (
negatif), Skrining PJR
Besok echocardiografi :

Abdomen : cembung,supel, BU (+) N, PA (+)
PS (+), LP = 57 cm
Hepar : 6 cm BAC, tajam, kenyal, rata
Lien : S
1

Ekstremitas :
Pucat +/+ +/+
Akraldingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp refill <2 <2
Oedem pitting -/- +/+




10.00
Kel : sesak (+), bengkak kedua kaki
(+) demam (-) mimisan (-), batuk (+)
KU: sadar, kurang aktif, sesak (+)
TV: HR: 120x/menit RR: 42 x/menit
N: reg, I/T cukup t : 37,2
0
C
TD : 110/70 Sp02 98%
Konsul PGD :
O2 masker rebreathing 6 L/menit
Koreksi imbalance elektrolit
Tranfusi PRC, Rawat HCU
Pantau KU, TV, distress respirasi, GCS,
pasang NGT. Jaga hemodinamik
Intubasi jika probable respiratory failure
Program :Pasang NGT, Usaha PRC 150
cc, Pindah HCU
Kel : sesak (+), NGT coklat
KU: sadar, kurang aktif, sesak (+)
HR: 120x/mnt RR: 48 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37,2
0
C
TD : 110/70 Sp02 98%
14.00
PH 7,4
pCO2 23 mmHg
pO2 191 mmHg
HCO3 8,1 mmol/L
Base excess -13,8 mmol/L
02 Sat 100%
AaDO2 8,00
Fi02 28%
PaO2/ FiO2 : 682
Kesan : asidosis metabolik
terkompensasi respiratorik
Ass
+ Obs Perdarahan sal. cena
Tx dan Program :
Usaha trombosit 5 unit
Tunda diet
Inf. D10% 1200//50/12 tpm
+ 83 ml NaCl 3% ( 4 meq) +
20 ml KCl otsu (2 meq) 20 cc
dalam 500 ml D10%
Usaha aminofusin paed 5%
250 cc/hari

O2 masker rebreathing 6 ltr / mnt
Inf. D10% 1200/50/12 tpm
+ 83 ml NaCl 3% (4 mcq) + 20 ml
KCl 2 mcq dalam 500 ml D10%
inj. Lasix 2 x 25 mg (iv), CaGlukonas
2x10 ml, Inj ceftriaxon 2 x 1 gr ( Hr.4)
Po : Digoxin 2 x 0,125 mg, Captopril
2 x 12,5 mg, Paracetamol 4-6 x 250
mg (t 38
0
C), Sukralfat 3x5 ml
15.30
Keluhan : batuk sering, demam
KU : Sadar, dipsnue, edema tungkai
TV TD 121/58 (63) SpO2 : 100%
Hr : 133 x/mnt N reg i/t cukup
Rr : 53 x/mnt T : 38,4 oC
Ass Tetap
HCU
Ass + Probable respiratory failure
Program :
Intubasi inform consent
orangtua - menolak intubasi
Evaluasi KU, TV, BC dan Diuresis/ 4
jam, transfusi PRC 150 ml
skiring PJR , Besok cek DR post
tranfusi, kultur swab tenggorok,
elektrolit, Ca, GDS, ureum, kreatinin,
CRP, LED, ASTO
Besok echokardiografi (17/7/2012
jam 08.00), BMP dilakukan bila KU
stabil
Kel : demam (+), batuk (+), sesak (+)
Ku: apatis, dipsnue
TV: TD 110/55 (79) SpO2 100%
HR: 135 x/mnt RR: 50 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37,7
0
C
18.00
19.30
Kel : NGT merah kecoklatan, batuk
(+), sesak (+)
Ku: apatis, dipsnue
TV: TD 126/58 (84) SpO2 100%
HR: 132 x/mnt RR: 50 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37,4
0
C
BC : -54 ml D: 1,1 ml/kgBB/jam
Transfusi PRC 150 ml
dalam 4 jam
TC belum ada
22.30
Kel : demam (+), menggigil
Ku: apatis, dispneu, perdarahan
NGT merah kecoklatan
TV: TD 123/53 (76) SpO2 94%
HR: 137 x/mnt RR: 50 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 38,8
o
C
01.45
Stop Transfusi PRC
(masuk 115 ml)
TC belum ada
02.30
Kel : batuk keluar dahak bercampur
darah merah segar
Ku: somnolen, dipsnue, NGT merah
kecoklatan
TV: TD 125/55 (77) SpO2 92 %
HR: 129 x/mnt RR: 44 x/menit
N: reg, I/T cukup t : 38,7
o
C
BC : - 100 ml D : 1,5 ml/kgBB/jam
Susp Perdarahan Paru
Suction (keluar darah
,merah, berbuih)
Kel : muntah coklat (+) + 10 ml,
berak coklat kehitaman, perut
membesar, tampak tegang
Ku: sopor, dipsnue
TV: TD 115/55 (74) SpO2 90%
HR: 110 x/mnt RR: 34 x/mnt
N: reg, I/T cukup t : 37
o
C
LP 63 cm
03.00
Kel : Apnue
KU Koma , nafas
spontan (-)
03.15
Resusitasi kardio pulmonal
Inj. Adrenalin 3x
Respon
Hr 0
Rr 0
Pupil midriasis maksimal
03.30
Bagan Kematian

25
Telaah Kritis

26
27