KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen

: FRJUR-026

Revisi

:0

PENGUSULAN JUDUL TUGAS AKHIR

Yth. Koordinator Tugas Akhir
Program Studi Rekam Medik
Jurusan Kesehatan
Di Jember
Dalam rangka persiapan penyelesaian Tugas Akhir, maka saya :
Nama

NIM

Mengusulkan Judul Tugas Akhir

.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
Gambaran Singkat Tugas Akhir
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........
.........................
.........

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

Demikian usulan judul Tuga Akhir saya atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jember,

(
NIM.

Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-027
:0

KARTU KENDALI
PROSES PEMBIMBINGAN TUGAS AKHIR
Nama

NIM

Judul Tugas Akhir

Pembimbing 1

Pembimbing 2

Kegiatan Konsultasi Dengan Pembimbing 1

No

Tanggal

Catatan Perbaikan/Revisi

Ttd
Pembimbing

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jember, Pembimbing 2

( .......................................)
NIP.
Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-027
:0

KARTU KENDALI
PROSES PEMBIMBINGAN TUGAS AKHIR
Nama

NIM

Judul Tugas Akhir

Pembimbing 1

Pembimbing 2

Kegiatan Konsultasi Dengan Pembimbing 2

No

Tanggal

Ttd

Catatan Perbaikan/Revisi

Pembimbing

Jember, Pembimbing 2

( .......................................)
NIP.
Kode Dokumen

: FRJUR-031

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Revisi

:0

SURAT PERMOHONAN UJIAN TUGAS AKHIR

Sehubungan dengan telah disetujuinya laporan Tugas Akhir untuk diujikan, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIM
Judul Tugas Akhir

: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Mengajukan permohonan untuk mengikuti ujian Tugas Akhir dengan materi diatas untuk keperluan
ujian tersebut saya sampaikan 3 (tiga) buah laporan Tugas Akhir yang telah disetujui pembimbing.
Jember, .
Mengetahui
Pembimbing

Pemohon,

____________________
N I P.

__________________________
NIM

Keputusan Pengujian Mahasiswa : (diisi oleh Panitia)

1. (Ketua)
2. .(Anggota)
3. (Anggota)
Waktu dan Tempat menguji :
1. Hari/Tanggal :
2. P u k u l
: .
3. T e m p a t : ..

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-032
:0

UNDANGAN UJIAN TUGAS AKHIR

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (Satu) bendel
: Undangan Ujian Tugas Akhir

Yth. Bapak/Ibu
Dosen Penguji Tugas Akhir
Politeknik Negeri Jember
Di
JEMBER
Sehubungan dengan telah berakhirnya kegiatan penulisan Tugas Akhir, maka bersama ini kami
hadapkan mahasiswa :
Nama

:..

NIM

: .

Program Studi

: .

Judul TA

: .

Untuk dapatnya Bapak/Ibu menguji TA mahasiswa di atas pada:

Hari/Tanggal

Jam

: ...

Tempat

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember,
Ketua Jurusan,

(
NIP.

: FRJUR-033

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen
Revisi

:0

BERITA ACARA UJIAN TUGAS AKHIR

Pada Hari
: ______________________________________________
Tanggal
: ______________________________________________
Dari jam s/d jam
: ______________________________________________
Tempat
: ______________________________________________

Komisi Penguji Tugas Akhir

Telah menyelenggarakan Ujian Tugas Akhir untuk :
Nama/N I M
Semester/Jurusan
Mulai Masuk politeknik
Alamat
Tempat/Tgl. Lahir
Judul

:
:
:
:
:
:

_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

Dosen Pembimbing

: __________________________________________
Komisi Penguji

Ketua

Sekretaris

________________________
NIP

_______________________
NIP

Anggota

__________________________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-034
:0

PENILAIAN UJIAN TUGAS AKHIR

Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
No.

: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
Unsur Penilaian

Nilai Pertimbangan

1.

Penguasaan Materi

60 % x . =

2.

Penyajian Tertulis (Laporan)

20 % x . =

3.

Sikap

20 % x . =
Jumlah
Jember,..
Dosen Penguji,

_____________________________
NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-035
:0

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ________________________________

NIM

: ________________________________

Program Studi

: _______________________________

Judul Topik Perorangan

: ____________________________________

________________________________
________________________________
pada hari __________, tanggal________________

menyatakan bahwa kami siap

menyerahkan

secara

laporan

resmi

yang

sudah

dijilid

rapi

kepada

Jurusan

_____________________, paling lambat tanggal :_____________________

dan apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan kami belum dapat menyerahkan laporan
terrsebut, kami sanggup menerima sangsi yang berupa dibatalkan ujian/tidak diikutkan
Yudisium.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui,
Pembimbing

Jember,__________________
Yang menyatakan,

_____________________
NIP.

________________________
NIM.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Kode Dokumen
Revisi

: FRJUR-036
:0

REKAPITULASI NILAI UJIAN TUGAS AKHIR

Nama
NIM
Program Studi
Judul

No.

:
:
:
:

___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dosen Penguji

Nilai

1
2
3
Jumlah
Rata rata

Jember,
Komisi Penguji
Ketua,

___________________________
NIP.