BRONKITIS

LAPORAN HASIL STUDI KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An.D
Umur : 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lowokwaru, Malang
Tanggal Periksa : 14 Oktober 2011

Nama Ayah : Tn.C
Umur Ayah : 37 th
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny.N
Umur Ibu : 32 th
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Lowokwaru, Malang
ANAMNESIS
Keluhan Utama : panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
An.D dibawa ke IGD RSI oleh ayah dan ibunya dengan keluhan panas
sejak 3 hari yang lalu. Panasnya seluruh tubuh sepanjang hari.
Awalnya tidak begitu panas, tetapi setelah beberapa hari panasnya
semakin tinggi. Ada pilek dan juga batuk sejak 2 hari ini. Pasien rewel,
tidak mau makan dan minum. Tidak ada diare, mual dan muntah. Pada
hari ke-3, keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit untuk
diperiksa.
Riwayat Penyakit Dahulu : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu pasien mengatakan tidak pernah sakit waktu hamil An.D. Hanya
mual dan muntah saat awal-awal kehamilan. Tetapi setelah usia 4
bulan ke atas tidak ada keluhan. Kontrol rutin selama kehamilan juga
dilakukan ke bidan.



Riwayat Kelahiran
Persalinan normal ditolong oleh bidan. Kelahiran cukup
bulan. Berat anak pertama waktu lahir 2,9 kg, sekarang
berumur 5 tahun. Sedangkan berat anak ke-2 (An.D)
waktu lahir adalah 3 kg, sekarang berumur 11 bulan. Tidak
pernah mengalami abortus.
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa An.D sudah diberikan
imunisasi BCG, hepatitits B, polio, DPT dan campak.
Riwayat Gizi
Pasien makan sehari-hari biasanya 2-3 kali sehari dengan
nasi tim, sayur dan lauk yang lembek. An.D juga diberi
susu formula.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Normal


Riwayat Sosial Ekonomi :
An.D adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara
dengan ayah (Tn.C) sebagai karyawan swasta
dan ibu (Ny.N) sebagai ibu rumah tangga. Kakak
perempuannya, An.A saat ini berusia 6 tahun
dan duduk di TK. Biaya sekolah, biaya hidup
sehari-hari dan biaya rumah sakit ditanggung
oleh orang tua dan penghasilan cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hubungan
Tn.C dengan istri dan anaknya nampak
harmonis dan perhatian.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit : kulit gatal(-), keriput (-)
Kepala : sakit kepala(-), pusing(-), rambut
rontok(-), luka(-), benjolan(-), demam(+)
Mata : pandangan mata berkunang-
kunang(-), penglihatan kabur(-), ketajaman
penglihatan berkurang(-), penglihatan ganda(-)
Hidung : tersumbat(+), mimisan(-)
Telinga : pendengaran berkurang(-),
berdengung(-), cairan(-), nyeri(-)
Mulut : sariawan(-), mulut kering(-), lidah
terasa pahit(-)


Tenggorokan: nyeri menelan(-), suara serak(-)
Pernafasan : sesak nafas(+), batuk(+), mengi(+)
Kardiovaskuler : nyeri dada(-), berdebar-debar(-), ampeg(-
).
Gastrointestinal : mual(-), muntah(-), diare(-), nafsu makan
menurun(+), nyeri perut(-), BAB normal
Genitourinaria : BAK normal
Neurologik : lumpuh(-), kaki kesemutan(-), kejang (-)
Psikiatrik : emosi stabil(+), mudah marah(-)
Muskolokeletal : kaku sendi(-), nyeri sendi pinggul(-), nyeri
tangan dan kaki(-), nyeri otot(-)
Ekstremitas atas : bengkak(-), sakit(-), telapak tangan pucat(-
), kebiruan(-), luka(-)
Ekstremitas bawah : bengkak (-), sakit(-), telapak kaki pucat(-),
kebiruan(-), luka(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : pasien tampak rewel dan badannya
panas
Kesadaran : GCS 456 compos mentis
Tanda vital :
BB : 7,4 kg
TB : 58 cm
BMI : BB/TB
2
=>

21,9 kg/m2=> kesan normoweight
Tensi : - mmHg
Suhu : 39
o
C
N : 112x/menit, regular
RR : 34x/menit
o Tenggorokan: tonsil membesar (+/+), pharing hiperemis (+)
o Leher : Pembesaran KGB (+)
o Thorax : retraksi (+)

Pulmo :
Statis (depan dan belakang)
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada
kanan sama dengan dada kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
Auskultasi : wheezing lapang atas (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah lengkap
Leukosit : 11.300 L

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA:
hasil gambaran bronkovaskular pattern meningkat pada
paru lapang atas kanan dan kiri

Pemeriksaan CRP (-)
RESUME
Anamnesis :
An.D dibawa ke IGD RSI oleh ayah dan ibunya dengan keluhan panas
sejak 3 hari yang lalu. Panasnya seluruh tubuh sepanjang hari.
Awalnya tidak begitu panas, tetapi setelah beberapa hari panasnya
semakin tinggi. Ada pilek dan juga batuk sejak 2 hari ini. Pasien rewel,
tidak mau makan dan minum. Tidak ada diare, mual dan muntah.
Pemeriksaan Fisik : didapatkan keadaan umum pasien tampak rewel
dan badannya panas, kesadaran GCS 456 compos mentis, BB=7,4 kg,
TB = 56 cm, BMI kesan normoweight, suhu 39
o
C, nadi 112x/menit,
regular, RR 34x/menit. Review of system menunjukkan adanya nafas
cuping hidung, rinorrhea, pembesaran tonsil, pharing hiperemis,
pembesaran kelenjar getah bening di leher, retraksi otot-otot
pernafasan dan wheezing pada lapang atas paru.
Pemeriksaan Penunjang : foto thoraks PA dengan hasil gambaran
bronkovaskular pattern meningkat pada paru lapang atas kanan dan
kiri, lab darah lengkap ditemukan leukosit 11.300 L dan CRP (-).

DIAGNOSA HOLISTIK
Diagnosis biologis :
An.D adalah penderita bronkhitis.
Diagnosis psikologis :
Hubungan An.D dengan keluarga baik.
Diagnosis sosial, ekonomi :
An.D adalah anak kedua dan keluarganya hanya
sebagai anggota masyarakat biasa di
lingkungannya.

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Edukasi dan KIE kepada orang tua pasien tentang
penyakit dan kondisi An.D
Istirahat/tirah baring
Asupan gizi cukup
Medikamentosa: 14/10/2011
Infus KAEN-3B 700cc/24jam
Progesic 3x1/2 cth
Mucohexin 3x1 puyer
Inj. celocef 2x175mg




FLOW SHEET