DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA PPDS/PPDGS KEMKES TAHAP XII

TAHUN 2013
(CALON PESERTA BARU)
PROVINSI ASAL
:

NAMA
:

TEMPAT/TGL. LAHIR
:

NOMOR STR
:

STATUS KEPEGAWAIAN
: CPNS / PNS / PTT / PASCA PTT / NON PNS
NIP/NR PTT
:

UNIT KERJA
:

UNIVERSITAS YANG DITUJU

:

PEMINATAN
:

CONTACT PERSON
: NO. HP .
N
O
1.
2.

PERSYARATAN BERKAS
Formulir pendaftaran PPDS/PPDGS
Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang
ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS)

(5 rangkap)
(3 lembar)
asli 1, copy 2
lbr
(3 lembar)
asli 1, copy 2
lbr
(3 lembar)
asli 1, copy 2
lbr
(5 rangkap)

Ada/tidak
Ada/tidak

(5 rangkap)

Ada/tidak

(5 rangkap)
(5 rangkap)
(5 rangkap)

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

(5 rangkap)

Ada/tidak

(5 rangkap)

Ada/tidak

Daftar Riwayat Hidup (asli 1, copy 4 lbr)

(5 rangkap)

Ada/tidak

Foto Copy SK. Pengangkatan CPNS/PNS*)

(5 rangkap)

Ada/tidak

Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)

tahun akhir*)
Pas Foto berwarna ukuran (4x6)

(5 rangkap)

Ada/tidak

(5 rangkap)

Ada/tidak

Meterai temple Rp. 6.000,-

(6 rangkap)

Ada/tidak

3.

Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian

Daerah sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS)

4.

Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepala

Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat (seluruh calon
peserta PPDS)
Foto copy Ijazah dokter yang telah dilegalisir
Dekan/Pejabat yang berwenang
Foto copy transkrip akademik yang telah dilegalisir
Dekan/Pejabat yang berwenang
Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 4 lbr)
Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)
Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 4
lbr)
Surat keterangan Catatan Kepolisian (Khusus Peminatan
ke FK. USU) (asli 1, copy 4 lbr)
Foto Copy Surat Keputusan PTT/Pasca PTT

5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.

KETERANGAN

Ada/tidak

Ada/tidak

Ada/tidak

Keterangan : *) Khusus peserta berstatus CPNS/PNS

Tanda tangan, nama jelas ybs

()