Kanker Payudara pada

wanita
DEFINISI
Kanker payudara adalah tumor ganas
yang berkembang dari sel-sel payudara
ETIOLOGI
Masih belum diketahui, tapi ada 3 faktor
yg penting:
Perubahan genetik
Pengaruh hormon
Faktor Lingkungan
FAKTOR RESIKO
Yang paling beresiko terserang
penyakit kanker payudara, yaitu:
1. Jika dalam keluarga ada penderita
kanker payudara
2. Mendapat haid pertama pada usia
sangat muda, atau terlambat
mengalami manepause
3. Tidak pernah menyusui anak
4. Kegemukan
5. Tidak pernah melahirkan anak
6. Pernah mendapat terapi hormon
7. Pernah mendapat radiasi pada
payudaraHasil studi, menemukan
adanya sedikit penurunan resiko
serangan kanker payudara pada wanita
pre-menopause yang paling lama
menyusui anaknya.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang Menandakan Adanya Serangan
Kanker
yang umum dapat dilihat dan dirasakan:
1. Timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba
dengan tangan, makin lama benjolan ini makin
mengeras dan bentuknya tidak beraturan
2. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara
berubah
3. Timbul benjolan kecil dibawah ketiak
4. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting
susu
5. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
6. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting
susu tertekan ke dalam
Lokasi Kanker
Payudara

PATOGENESIS
Perubahan genetik:
Ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2
Mutasi BRCA1 pd kromosom 17q21.3
Mutasi BRCA2 pd kromosom 13q12-13
Amplifikasi gen RAS dan MYC
Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53
Pengaruh Hormon, yaitu
ketidakseimbangan hormon
pajanan estrogen yg tinggi
Mergsg pembentukan faktor
pertumbuhan o/ sel epitel
payudara normal dan o/ sel
kanker
Faktor lingkungan: iradiasi
dan estrogen eksogen
Proliferasi berlebihan sel2 payudara
Metastasis ke paru, tulang, hati, otak, limpa, dan hipofisis
Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron secara normal terdapat di epitel
payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan spt, transforming growth factor
(berkaitan dgn faktor pertumbuhan epitel), PDGF dan faktor pertumbuhan fibroblas yg dikeluarkan
oleh sel kanker payudara, utk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor
Morfologi kanker payudara yg cenderung melekat ke otot pektoralis dan fasia dalam dinding dada
menyebabkan terjadinya fiksasi lesi serta melekat ke kulit di atasnya yg menyebabkan retraksi dan
cekungan kulit atau puting payudara
Keterlibatan jalur limfatik dpt menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami
penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yg dikenal sebagai peau dorange (kulit jeruk)
KLASIFIKASI
Non-invasif: kanker yg blm menembus membran
basal
Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)
Karsinoma lobulus in situ
Invasif: sudah menembus membran basal
(infiltratif)
Karsinoma duktus invasif (NOS: not other specified)
Karsinoma inflamasi
Karsinoma lobulus invasif
Karsinoma medularis
Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
Karsinoma tubulus
Tipe lain
Mammary Paget Disease
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis:
Umur>30 tahun
Anak pertama lahir pada usia
ibu>35 tahun (2x)
Tidak kawin
Menarche<12 tahun
Menopause terlambat >55
tahun
Pernah operasi tumor jinak
payudara
Mendapat terapi hormonal yg
lama
Adanya kanker payudara
kontralateral
Operasi ginekologi
Radiasi dada
Riwayat keluarga
Anamnesis:
Jumlah anak, disusukan atau
tidak
Riwayat penyakit kanker dalam
keluarga
Obat2an yg pernah dipakai
terutama yg mengandung
hormonal
Penurunan nafsu makan
Penurunan BB
Pemeriksaan fisik
Payudara dipengaruhi o/ hormonal shg
pemeriksaan payudara sebaiknya dilakukan saat
pengaruh hormonal seminimal mgkn, yaitu + 1
mggu dari hari pertama menstruasi
Inspeksi: pasien dlm keadaan duduk
Simetri payudara kiri-kanan
Kelainan papila; letak dan bentuknya
Retraksi puting susu
Kelainan kulit, tanda2 radang
Peau d orange, dimpling, ulserasi
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Palpasi: pasien dlm keadaan berbaring
Lokasi tumor mnrt kuadran payudara
Ukuran tumor bisa kecil/besar, konsistensi padat keras,
batas tidak tegas
Mobilitas tumor thd kulit dan m.pektoralis atau dinding
dada jika invasif biasanya
Pemeriksaan pembesaran KGB
Kriteria inoperabilitas Haagensen:
Terdapat edema luas pd kulit payudara (lbh dr 1/3)
Adanya nodul satelit pada payudara
Nodul parasternal, nodul supraklavikular
Edema lengan
Adanya metastasis jauh
Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced:
Ulserasi kulit
Kulit terfiksir pada dinding thoraks
KGB aksila >2,5 cm
KGB aksila melekat satu sama lain
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi (diagnosis pasti): FNAB
Mammografi:
Dpt mendeteksi tumor yg tidak teraba dg palpasi shg baik u/ skrining
dan dx. dini
adanya proses keganasan akan memberikan tanda primer dan
sekunder
Primer: fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi
Sekunder: retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi,
perubahan posisi papila dan areola, keadaan daerah tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak di belakang mammae,
adanya metastasis ke kelenjar
USG: u/ membedakan lesi solid atau kistik
P. Rontgen thorax: metastasis ke parucoin lession
Bone scanning/bone survey: u/ mencari metastasis
USG abdomen/Livermetastasis
P. lab: alkaline phosphataseu/ mencari metastasis
Non-invasif
DCIS LCIS
Cenderung mengisi, mendistorsi, dan membuka
lobulus yg terkena shg tampaknya membuka
melibatkan rongga mirip-duktus, sering
bermetastasis
Deteksi ditandai dgn terbentuknya massa yg dpt
diraba atau discharge putting payudara
Biasanya meluas, tp tdk mengubah struktur
dasar lobulus
Ditemukan secara tidak sengaja
Prognosis baik, 97% bertahan hidup lama
1/3 perempuan dg LCIS akhirnya
menderita karsinoma tipe invasif di kedua
payudara tipe lobular
Gambaran Histologi:
Pola arsitektur beragam, spt solid,
kribiformis, papilaris, mikropapilaris dan
clinging, mgkn dgn nekrosis
Gbran nukleus bervariasi dari derajat
rendah dan monomorfik hingga derajat
tinggi dan heterogen
Sering disertai kalsifikasi krn bahan
sekretorik atau debris nekrotik yg
mengalami kalsifikasi
Gambaran Histologi:
Gbran uniform
Sel bersifat monomorf dgn nukleus polos
bundar dan tdp dlm kelompok kohesif di
duktus dan lobulus


Baik DCIS maupun LCIS dibatasi o/ membran basal dan tidak menginvasi stroma
atau saluran limfovaskular
INVASIF
Karsinoma Duktus Invasif
Karsinoma tanpa tipe khusus sinonim untuk karsinoma duktus
Kanker tipe ini berkaitan dengan DCIS, kadang2 ditemukan
LCIS
Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respon
desmoplastik, yg menggantikan lemak payudara normal
(mghslkan densitas pd mamograf) dan membentuk massa yg
teraba keras
Mgkn ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di
sepanjang saraf.
Kanker tahap lanjut dpt menyebabkan kulit cekung (dimpling),
retraksi puting payudara atau fiksasi ke dinding dada
70-80% kanker masuk ke dlm kategori ini
2/3 tumor mengekspresikan reseptor estrogen dan progestagen
1/3 mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan
INVASIF
Karsinoma Inflamasi
Didefinisikan berdasarkan gambaran klinis
berupa payudara yg membesar, bengkak, dan
eritematosa, biasanya tanpa teraba adanya
massa
Karsinoma penyebab umumnya bukan tipe
khusus dan menginvasi secara difus parenkim
payudara
Tersumbatnya saluran limfe dermis oleh
karsinoma merupakan gbran klinis
Sebagian besar tumor ini telah bermetastasis
jauh
Prognosis buruk
INVASIF
Karsinoma Lobulus Invasif
Terdiri atas sel yg secara morfologik identik dgn sel pd LCIS
Sel-sel scr sendiri2 menginvasi stroma dan sering tersusun
membentuk rangkaian. Kadang2 sel-sel tsb mengelilingi
asinus atau duktus yg tampak normal atau karsinomatosa,
menciptakan apa yg disebut bulls eye (mata sapi)
Sebagian tumor bermanifestasi sbg massa yg dpt diraba
dan densitas pd mamografi, sbgn mgkn memiliki pola invasi
difus tanpa respon desmoplastik
Karsinoma lobulus sering bermetastasis ke cairan
serebrospinal, permukaan serosa, ovarium, dan uterus,
serta sumsum tulang
Ca lobulus lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral
(10%-20%)
<20% dari semua kanker payudara
Hampir semua ca mengekspresikan reseptor hormon, tetapi
ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi
INVASIF
Karsinoma Medular
Karsinoma yg jarang dan hanya sekitar 2% dari kasus
Terdiri atas lembaran sel anaplastik dengan tepi berbatas tegas.
Sering disangka fibroadenoma
Terdapat infiltrat limfoplasmatik yg mencolok
Ca medular atau Ca mirip-medular, meningkat frekuensinya pada
perempuan dengan mutasi BRCA1
Karsinoma ini tidak memiliki reseptor hormon dan tidak
mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan
Karsinoma koloid (musinosa)
Jarang
Sel tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yg merembes ke
dlm stroma di sekitarnya
Tumor ini sering bermanifestasi sbg sirkumskripta dan mungkin
disangka fibroadenoma
Tumor biasanya lunak dan gelatinosa
Sebagian mengekspresikan reseptor hormon dan bbrp mgkn
mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan
INVASIF
Karsinoma Tubulus
Jarang bermanifestasi sbg massa yg dapat diraba tp
merupakan penyebab 10% karsinoma invasif
Pd mamografi, tumor tampak sebagai densitas iegular.
Mikroskopis:
Terdiri atas tubulus yg berdiferensiasi baik dengan nukleus
derajat-rendah
Jarang tjd metastasis ke KGB
Prognosis baik
Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan
reseptor hormon dan sangat jarang mengekspresikan
ERBB2 scr berlebihan
INVASIF
Mammary Pagets Disease
Disebabkan oleh perluasan DCIS ke duktus laktiferosa
dan ke dalam putting susu di dekatnya. Sel ganas
merusak sawar epidermis normal shg cairan ekstrasel
dpt keluar ke permukaan.
Gbran klinis berupa eksudat berkeropeng unilateral di
atas putting susu dan kulit areola.
Cancer Staging
Stage Definition
Stage 0
Cancer cells remain inside the breast duct, without invasion into normal
adjacent breast tissue.
Stage I
Cancer is 2 centimeters or less and is confined to the breast (lymph nodes
are clear).
Stage IIA
No tumor can be found in the breast, but cancer cells are found in the
axillary lymph nodes (the lymph nodes under the arm)
OR
the tumor measures 2 centimeters or smaller and has spread to the axillary
lymph nodes
OR
the tumor is larger than 2 but no larger than 5 centimeters and has not
spread to the axillary lymph nodes.
Stage IIB
The tumor is larger than 2 but no larger than 5 centimeters and has spread
to the axillary lymph nodes
OR
the tumor is larger than 5 centimeters but has not spread to the axillary
lymph nodes.
Stage IIIA
No tumor is found in the breast. Cancer is found in axillary lymph nodes that are
sticking together or to other structures, or cancer may be found in lymph nodes
near the breastbone
OR
the tumor is any size. Cancer has spread to the axillary lymph nodes, which are
sticking together or to other structures, or cancer may be found in lymph nodes
near the breastbone.
Stage IIIB
The tumor may be any size and has spread to the chest wall and/or skin of the
breast
AND
may have spread to axillary lymph nodes that are clumped together or sticking to
other structures, or cancer may have spread to lymph nodes near the breastbone.

Inflammatory breast cancer is considered at least stage IIIB.
Stage IIIC
There may either be no sign of cancer in the breast or a tumor may be any size and
may have spread to the chest wall and/or the skin of the breast
AND
the cancer has spread to lymph nodes either above or below the collarbone
AND
the cancer may have spread to axillary lymph nodes or to lymph nodes near the
breastbone.
Stage IV The cancer has spread or metastasized to other parts of the body.
Stage Tumor Size Lymph Node
Involvement
Metastasis
0*
DCIS or LCIS
- - -
I Less than 2 cm None None
II Between 2-5 cm No or in the
same side of the
breast
No
III More than 5 cm Yes, on same
side of breast
No
IV Not applicable Not applicable Yes
DIAGNOSIS BANDING
Fibroadenoma mamma:
usia muda (15-30 th), tumor dgn konsistensi kenyal, padat, dpt
digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong, berbatas
tegas, perubahan kulit (-), nyeri (-)
Fibrocystic of the breast mammae (mammary dysplasia):
rasa nyeri terutama menjelang haid, ukuran tumor berubah yaitu saat
menjelang haid terasa lebih besar dan pebuh dan stlh menstruasi sakit
hilang/berkurang dan tumor mengecil
Cystosarcoma Philloides
Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat
mencapai 20-30 cm, konsistensi padat kenyal tp ada bgn yg kisteus,
tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit, kulit payudara tegang dan
venektasi lebar, metastasis (-)
Galactocele: massa tumor kistik yg timbul akibat
tersumbatnya saluran/duktus laktiferus pd ibu2 yg
sedang/baru selesai masa laktasi
tumor berbatas tegas, bulat dan kisteus
Mastitis:
ditemukan pd wanita yd sedang menyusui, tanda radang lengkap,
sering ditemukan sudah menjadi abses

PENATALAKSANAAN
Stad. I, II, dan III: terapi kuratif
Stad. I dan II: radikal mastektomi dgn atau tanpa
radiasi dan sitostatika ajuvant
Stad. IIIa: simple mastektomi dg radiasi dg sitostatika
ajuvant
Stadium IIIb dan IV: terapi paliatif
Stad. IIIb: radiasi, hormonal terapi, kemoterapi
(sitostatika)
Stad. IV: pengobatan primer yg bersifat sistemik, yaitu
hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang
diperlukan untuk paliasi pada daerah2 tulang weight
bearing yg mengandung metastase atau pd tumor
bed yg berdarah diffuse dan berbau yg mengganggu
sekitarnya
Hormonal terapi:
Dibedakan 3 gol. Menurut status menstruasi:
Premenopause: terapi ablasi, yaitu bilateral oopharektomi
1-5 tahun menopause: terapi hormonal bergantung dari
aktivitas efek estrogen
Post menopause: terapi hormonal berupa pemberian obat
anti-estrogen
Kemoterapi
Bersifat sistemik
Terutama diberikan pd ca payudara yg sdh lanjut,
bersifat paliatif; tp dpt pula diberikan pd kanker
payudara yg sudah dilakukan mastektomi, bersifat
terapi ajuvant
Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF. (C:
Cyclophosphamide=endoxan; M: methotrexate; F: 5
Fluorouracil
Surgical Treatment
Radical mastectomy: Resection of all breast tissue, axillary nodes, and
pectoralis major and minor muscles.
Modified radical mastectomy: Same as radical mastectomy except
pectoralis muscles left intact.
Simple mastectomy: Resection of all the breast tissue, except pectoralis
muscle left intact and no axillary node dissection.
Lumpectomy and axillary node dissection: Resection of mass with rim
of normal tissue and axillary node dissection good cosmetic result.
Sentinel node biopsy: Recently developed alternative to complete
axillary node dissection.
Lymph nodes are identified on pre-operative scintigraphy and blue dye is injected in
the periareolar area.
Axilla is opened and inspected for blue and/or hot nodes identified by a gamma
probe.
When sentinel node is positive, an axillary dissection is completed.
When sentinel node is negative, axillary dissection is not performed unless axillary
lymphadenopathy identified.

PENCEGAHAN
SADARI (Periksa Payudara Sendiri) yg dikerjakan pd
hari ke7-10 hari menstruasi pertama
Mammografi sebagai alat skrining
American Cancer Society dlm proyek Breast Cancer
Screening menganjurkan untuk mwndapatkan kasus dini
pd asymtomatic women agar melakukan upaya sbb:
Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI tiap bulan
Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter
Wanita >40 tahun; tiap 1 tahun
Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi
Wanita <50 tahun; konsul ke dokter u/ kepentingan mammografi
Wanita >50 tahun; tiap tahun mammografi kalau bisa
Wanita dg riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik o/
dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik
sebelum umur 50 th
PROGNOSIS
Dubia tergantung:
Staging (TNM): makin dini makin baik
prognosisnya (Std.0 lbh baik prognosisnya
dibandingkan Std.IV)
Histopatologi
Insitu lebih baik dibadingkan invasif
Disertai gbran mastitis karsinomatosa
prognosis sgt buruk
KOMPLIKASI
Metastasis ke KGB, paru, hati, tulang
Kanker payudara pada pria
Jarang ditemukan
Terjadi pada usia lanjut
Karena jaringan payudara laki2 sedikit
jumlahnya, tumor dgn cepat menginfiltrasi kulit
di atasnya dan dinding toraks di bawahnya
Secara morfologis dan biologis, tumor ini mirip
dg karsinoma invasif pada perempuan
Gejalanya hampir sama seperti pd wanita
Sayangnya, hampir separuh telah menyebar ke
kelenjar regional dan tempat jauh pada saat
didiagnosis
Faktor resiko Kanker Payudara
pada Pria
Males
Testicular Abnormalities
Undescended testes
Congenital inguinal hernia
Orchitis
Testicular injury
Infertility
Positive family history
Klinefelter Syndrome
Elevated endogenous estrogen
Previous irradiation
Trauma
Jewish ancestry
Penatalaksanaan
Sama seperti penatalaksanaan pada perempuan,yaitu bdsrkan staging, tapi
ada yg berbeda dengan terapi hormonal pada pria
Adjuvant chemotherapy regimens include:
CMF: cyclophosphamide plus methotrexate plus fluorouracil.
CAF: cyclophosphamide plus doxorubicin plus fluorouracil.
Trastuzumab (under clinical evaluation).
Tamoxifen (under clinical evaluation).
Locally Recurrent Disease Surgical excision or radiation therapy combined
with chemotherapy is
Distant Metastases Hormonal therapy, chemotherapy, or a combination of
both have been used with some success. Initially, hormonal therapy is
recommended. Hormonal modalities include:
Orchiectomy.
Luteinizing hormone-releasing hormone agonist with or without total androgen
blockage (anti-androgen).
Tamoxifen for estrogen receptorpositive patients.[1]
Progesterone.
Aromatase inhibitors.[9-11]
Hormonal therapies may be used sequentially. Standard chemotherapy
combinations of CMF and CAF are recommended after failure of hormonal
therapy.