LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn. H
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : --
Agama : Islam
Alamat : Ciporong Rt.!"# $e%. &erak
No. C& : 5' ( )#
Tanggal &asuk : )*-5-+))
Pem,ia-aan : .P/
Ruangan : Aster R/U0 Cilegon
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
/ulit ,uang air ,esar.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien 1atang ke poli ,e1ah R/U0 Cilegon 1engan keluhan susah ,uang air ,esar
sejak ) ,ulan -ang lalu. $eluhan ini 1isertai 1engan perut -ang semakin lama semakin
mem,esar.
Riwayat Penyakit dahulu
Ti1ak a1a ri2a-at pen-akit serupa se,elumn-a
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ti1ak ter1apat anggota keluarga 1engan ri2a-at pen-akit -ang sama 1engan
pasien.
)
PEMERIKSAAN ISIK
Statu! "enerali!
$ea1aan umum : Tampak sakit se1ang
$esa1aran : Composmentis
Tekanan 1arah : )!"* mmHg.
3rekuensi Na1i : ** 4"menit.
3rekuensi pernapasan : ++ 4"menit.
/uhu : !(5(6C.
&ata : $onjungti7a ti1ak anemis5 sklera ti1ak ikterik.
Thorak : Cor : 8un-i jantung I-II reguler 1an ti1ak a1a ,un-i jantung tam,ahan
Pulmo : 8un-i 7esikuler 9"95 rhonki -"-5 2he:eeng -"-
A,1omen : /tatus lokalis ,e1ah
;enitalia : Ti1ak a1a kelainan
<kstremitas : A%ral hangat5 <1ema -"-.
Statu! L#kali! $edah a%r a&d#men
I : &em,un%it5 ti1ak tampak gam,aran usus5 ti1ak tampak massa tumor5 1an ti1ak
tampak tan1a-tan1a pera1angan
Pa : /upel5 n-eri tekan =9>5 n-eri tekan titik &%8urne- =->5 n-eri lepas titik &% 8urne-
=->5 1e?ans muskuler lokal =9>5 Ro7sing sign =->5 8lum,erg sign =->
P% : Timpani5 n-eri ketok titik &%8urne- =->
A : 8ising usus 95 lemah
PEMERIKSAAN PENUN'AN"
La&#rat#rium darah tanggal () Mei (*++
H, : )!5+
Ht : !'5
@eukosit : #.!#
Trom,osit : +(+.
Asam urat : +5 +
Natrium : )+'5*
+
$alium : #5!'
Chlori1a : ))5#
DIA"NOSIS KER'A
$arsinoma Rekti
PENATALAKSANAAN
Ren%ana %olostomi
OLLO, UP
Tanggal +- Mei (*++
/" 8A8 8A$ ti1ak lan%ar5 pusing5 mules setiap ! menit5 kaki kesemutan.
A" $U : se1ang $/: C&
T0: )+"* N: *+
R: ++ /: !(5!
Status lokalis a/r abdomen
I : a,1omen mem,un%it simetris5 hiperemis =->
Pal : N-eri tekan =->5 ti1ak tera,a massa.
Per : Timpani
Aus : 8U =9> lemah
A" Ca Rekti
Tanggal (* Mei (*++
/" pusing5 8A8 ti1ak lan%ar5 kaki kesemutan.
A" $U : se1ang $/: C&
T0: )!"* N: *+
R: ++ /: !(55
Status lokalis a/r abdomen
I : a,1omen mem,un%it simetris5 hiperemis =->
Pal : N-eri tekan =->5 ti1ak tera,a massa.
Per : Timpani
!
Aus : 8U =9> lemah
A" Ca Rekti
Tanggal (+ Mei (*++
/" 8A8 ti1ak lan%ar5 kaki kesemutan.
A" $U : se1ang $/: C&
T0: )!"* N: *+
R: ++ /: !(55
Status lokalis a/r abdomen
I : a,1omen mem,un%it simetris5 hiperemis =->
Pal : N-eri tekan =->5 ti1ak tera,a massa.
Per : Timpani
Aus : 8U =9> lemah
A" pre op Ca Rekti
La.#ran #.era!i / (+ Mei (*++0
0iagnosis pra ,e1ah : Ca Rekti
0iagnosis pas%a ,e1ah : Ca Rekti
Tin1akan : Colostomi
Instruksi post operasi :
Ce?tria4one +4) gr
$etorola% !4) amp
Raniti1in +4) amp
Tanggal (1 Mei (*++
/" pusing5 kaki kesemutan.
A" $U : se1ang $/: C&
T0: )!"' N: 7(
R: + /: !(5!
Status lokalis a/r abdomen
I : a,1omen mem,un%it simetris5 hiperemis =->5 tampak luka post op
#
1i,alut kasa5 1arah =->5 pus =->5 tampak terpasang 1rainase
Pal : N-eri tekan =->5 ti1ak
tera,a massa.
Per : Timpani
Aus : 8U =9> lemah
A" post %olostomi e% Ca Rekti H9+
La.#ran #.era!i /(1 Mei (*++0
0iagnosis pra ,e1ah : post op %olostomi
0iagnosis pas%a ,e1ah : post op %olostomi
Tin1akan : potong %olostomi
Instruksi post operasi :
Ce?tria4one +4) gr
$etorola% !4) amp
Tanggal (2 Mei (*++
/" pusing
A" $U : se1ang $/: C&
T0: )(") N: *
R: + /: !(55
Status lokalis a/r abdomen
I : a,1omen mem,un%it simetris5 hiperemis =->5 tampak luka post op
1i,alut kasa5 1arah =->5 pus =->5 tampak terpasang 1rainase
Pal : N-eri tekan =->5 ti1ak tera,a massa.
Per : Timpani
Aus : 8U =9> lemah
A" post potong %olostomi H9)
DIA"NOSIS AK3IR
Post %olostom- e% Ca Rekti
5
PRO"NOSIS
Buo a1 7itam : 1u,ia a1 malam
Buo a1 ?un%tionam : 1u,ia a1 malam
(
TIN'AUAN PUSTAKA
PENDA3ULUAN
&asalah karsinoma %olore%tal menggam,arkan masalah kesehatan mas-arakat -ang
%ukup ,esar5 terutama 1i negara-negara ,erkem,ang. &asalah karsinoma kolorektal
meli,atkan ,an-ak 1isiplin ilmu5 termasuk epi1emiologi5 ,iologi molekular5 ilmu gi:i5
gastroenterologi5 ilmu ,e1ah5 ra1iologi5 serta onkologi. 3rekuensi karsinoma kolore%tal
men1u1uki peringkat ke-tiga pa1a pria 1an peringkat ke-1ua pa1a 2anita 1ari semua
pen-akit karsinoma. Angka kematian pa1a pria 1an 2anita 1engan karsinoma kolorekti
kurang le,ih sama5 1engan rasio ).5:).. 8er1asarkan sur7eilans epi1emiologi5 angka
,ertahan hi1up 5 tahun =5--ear sur7i7al rate> 1i U/A a1alah ()C5 se1angkan 1i <ropa
#)C5 In1ia #+C5 serta 1i Cina 1an Negara-negara ,erkem,ang sekitar !+C 1an !*C.
8e,erapa ?aktor -ang 1ianggap ,erperan meningkatkan risiko karsinoma kolorektal
a1alah ?aktor 1iet5 usia5 intake energi ,erle,ihan5 kurangn-a akti7itas ?isik5 tinggin-a
kolesterol 1arah5 ke,iasaan merokok5 1an o,esitas.
)
Anat#mi dan ung!i 4#l#n
+5!
Colon5 kurang le,ih mempun-ai panjang !-5 kaki =)55m>5 ,erjalan 1ari ileum
terminale sampai ke rektum. Ileum terminal ,erlanjut ke %e%um 1i ,atas posterome1ial
pa1a katup ileo%e%al. Ce%um terletak pa1a a2al 1ari %olon as%en1en 1an merupakan
kantung kosong tanpa mesenterium. 0iameter %e%um kurang le,ih 7.5 sampai *.5 %m 1an
merupakan ,agian terle,ar 1ari %olon. Colon ,erjalan semakin menge%il ke ,agian 1istal
sampai ke %olon sigmoi1 -ang merupakan ,agian tersempit 1engan 1iameter kira-kira +.5
%m. Per,e1aan ukuran ini menunjukkan ,ah2a tumor %e%al 1apat tum,uh sangat ,esar
se,elum onset gejala mun%ul5 se1angkan tumor sigmoi1 le,ih ke%il ukurann-a 1an
as-mptomati%. Ce%um5 juga karena 1iametern-a -ang relati? ,esar5 juga merupakan
tempat -ang sering mengalami rupture -ang 1ise,a,kan oleh o,struksi 1istal. Colon
as%en1ing5 %olon 1es%en1ing5 1an ?leksura hepati%us 1an ?leksura spleni%us ,iasan-a
retroperitoneal5 se1angkan %e%um5 %olon trans7ersum5 1an %olon sigmoi1 ,erlokasi
ntraperitoneal. &eskipun 7ol7ulus sering terja1i pa1a %olon sigmoi15 %e%um 1an5 jarang
7
%olon trans7ersum juga 1apat terlilit 1engan mesenteriumn-a karena lokasi ,agian-,agian
%olon terse,ut ,erlokasi 1i intraperitoneal 1an ti1ak ter?iksasi 1angan ,aik.
;am,ar ). Anatomi %olon
/uplai 1arah ke%olon pro4imal 1an 1istal se%ara ,erurut 1iperoleh 1ari arteri
mesenteri% superior =/&A> 1an arteri mesenteri% in?erior =I&A>. Pem,uluh 1arah
mesenteri% in?erior le2at tegak lurus 1alam retroperitoneum 1an ,erga,ung 1engan
pem,uluh 1arah splenikus5 1alam perjalanan ke pintu ger,ang sistem pem,uluh 1arah.
/aluran getah ,ening parallel ke 1istri,usi I&A. Ca,ang - %a,angn-a 1i,agi lagi ke
1alam empat kelompok: epi%oli%5 para%oli%5 interme1iate5 1an %a,ang utama5 1engan
epi%oli% tepat pa1a 1in1ing %olon 1an %a,ang utama pa1a mesenteri% in?erior atau
mesenteri% -ang superior. Colon juga 1ikelilingi oleh saluran lim?e -ang ,erlokasi 1i
su,mukosa 1an muskularis mukosa. &ukosa ka-a akan 7as%ular tetapi ti1ak mempun-ai
saluran lim?e. $arena alasan ini5 kanker super?i%ial -ang ti1ak ,erpenetrasi ke muskularis
mukosa ti1ak 1apat ,ermetastase melalui jalur lim?e. Pem,uluh lim?e mengikuti suplai
arteri ke %olon.
Usus ,esar atau %olon terutama ,ertanggung ja2a, untuk menm-impan sisa-sisa
meta,olisme5 men-erap air5 menjaga keseim,angan air5 1an menga,sor,si ,e,erapa
7itamin5 sperti 7itamin $. /aat kimus =,entuk makanan -ang telah 1iolah oleh ;IT 1i
atasn-a>5 hampir semua nutrien 1an 'C air 1ia,sor,si 1i sini untuk tu,uh. 0i %olon
*
,e,erapa elektrolit5 seperti natrium =Na>5 magnesium =&g>5 klori1a =Cl> ti1ak 1i%erna
seperti serat. /etelah kimus ,ergerak melalui %olon5 ,an-ak air 1ia,sor,si5 kemu1ian
kimus ,er%ampur 1engan mukus 1an ,akteri usus5 1an menja1i ?eses. 8akteri
menghan%urkan serat untuk nutrisi mereka 1an mem,entuk asetat5 propionat5 1an ,utirat
se,agai pro1uk sisa5 -ang akan ,erguna ,agi keutuhan sel %olon. Ini merupakan
hu,ungan sim,iosis 1an men-e1iakan ) kalori ,agi tu,uh setiap hari. Colon ti1ak
menghasilkan en:im 1igesti? karena pen%ernaan en:imatik telah ,erlangsung 1engan
komplit se,elum kimus sampai ke %olon. pH kolon ,er7ariasi antara 5.5-7.
#
;am,ar +. Daskularisasi %olon
;am,ar !. $elenjar lim?e %olon.
=)>lnn.ilio%oli%a=+>lnn.%oli%a sinistra=!>lnn.mesenteri%a in?erior=#>lnn.superior
re%tum=5>lnnn.retro%e%al=(>lnn.pre%e%al=7>lnn.para%oli%a
'
ETIOLO"I DAN AKTOR RISIKO
Pen-e,a, essensial karsinoma %olore%tal a1alah karena proses peru,ahan genetik
pa1a sel epitel mukosa %olon. 3aktor-?aktor epi1emiologi seperti usia5 ras5 gi:i5 status
ekonomi5 ke,iasaan merokok5 makan makanan panas atau -ang 1i ,akar terlalu sering5 1ll
telah mem,erikan ,ukti-,ukti risiko terha1ap risiko terja1in-a kanker %olon. Tetapi
?aktor-?aktor utama -ang kini 1iper%a-a menga2ali mun%uln-a karsinoma %olon
1iantaran-a a1alah e?ek mutagen 1ari ?eses5 intake 1aging -ang ,erle,ihan5 asam empe1u
-ang tinggi 1alam %olon5 gangguan intake 7itamin 1an mineral.
#
Mutagen 5e!e!
$omponen mutagen seperti ?e%apentaenes5 !-ketosteroi1s5 1an hetero%-%li%
amines -ang ter1apat 1i 1alam ?eses 1apat menim,ulkan interaksi 1ari 1igesti 1an pro1uk
makanan. $omponen ini menim,ulkan reaksi molekul 0NA -ang merugikan menja1i sel
karsinoma. /alah satu pengaruh utama 1ari 1iet a1alah menghasilkan mutagen ?eses
1engan 1iet-1iet tertentu. /emakin lama transit ?eses 1alam %olon maka memperlama
kontak mukosa 1engan mutagen. 0iet tinggi serat 1apat memper%epat transit ?eses
1engan mukosa %olon5 maka 1apat menurunkan risiko karsinoma %olon.
Intake daging &erle&ihan
Angka kanker kolorektal 1i ,er,agai negara menunjukkan hu,ungan -ang kuat
antara ke,era1aan lemak he2ani 1an 1aging 1alam 1iet. 0i negara seperti .epang5 -ang
1ietn-a se%ara tra1isional ,an-ak mengan1ung lemak -ang ren1ah 1an telah terganti
1engan 1iet ,arat5 insi1ensi kanker kolorektal selama le,ih 1ari 5 tahun telah meningkat
+55 kali lipat. Intake lemak 1alam 1iet ,arat sekarang ini 1iperkirakan sekitar !-#5C 1ari
total kalori. 0ata 1ari ,e,erapa penelitian kini telah menunjukkan konsumsi 1aging
merah -ang sering merupakan ?aktor terpenting -ang menentukan pa1a meningkatn-a
risiko kanker kolorektal.
)
Armstrong 1an 0oll =)'75> mengemukakan a1an-a korelasi -ang tinggi antara
intake 1aging 1an karsinoma kolore%tal5 terutama intake 1aging merah ,erle,ihan 1an
makan 1aging -ang 1imasak 1engan suhu -ang tinggi. $orelasi ini 1iper%a-a karena
tinggin-a hetero%-%li% amines -ang 1itemukan 1alam 1aging.
A!am em.edu
Asam empe1u ,erhu,ungan 1engan pen%ernaan lemak -ang 1apat mengin1uksi
hiperproli?erasi mukosa usus5 -ang merupakan marker risiko neoplasia. Asam empe1u
1alam %olon menunjukkan 1apat mengakti7asi ?aktor transkripsi AP-) -ang 1apat
meru,ah sel %olon menja1i sel neoplasia. $olesistektomi 1apat men-e,a,kan tinggin-a
ka1ar asam empe1u 1alam %e%um 1an %olon asen1en sehingga meningkatkan risiko
karsinoma %olon kanan.
Rendahnya intake 6itamin dan mineral
$alsium 1apat men%egah proli?erasi mukosa 1engan mengikat asam lemak 1an
asam empe1u 1alam ?eses5 menghasilkan kompleks ti1ak larut -ang kurang
mempengaruhi mukosa usus. $alsium juga 1apat menurunkan proli?erasi mukosa se%ara
langsung. /elain kalsium5 3olat5 7itamin A5 C5 05 1an < juga memiliki potensi 1alam
menurunkan risiko karsinoma %olon.
AKTOR RISIKO
U!ia
0alam populasi umum5 insi1en karsinoma %olon mulai meningkat se%ara
,ermakna setelah usia # sampai #5 tahun 1an men%apai pun%akn-a pa1a usia 75 tahun.
Hal ini aki,at kerja materi karsinogenetik pa1a sel %olon 1alam peningkatan perio1e.
Resiko kira-kira sama ,agi pria 1an 2anita 1i atas # tahun5 ,ila mun%ul se,elum #
tahun5 maka ,iasan-a terja1i ,ersama sejumlah ?a%tor resiko lain terutama ?amilial.
5
Diet
0iet :at makanan -ang kurang mengan1ung serat telah 1ilaporkan se,agai ?aktor
pokok -ang ,ertanggung ja2a, untuk tim,uln-a karsinoma kolore%tal pa1a orang A?rika
))
asli. Hipotesisn-a a1alah ,ah2a 1iet serat ,ehu,ungan 2aktu transit -ang le,ih pen1ek5
sehingga han-a men-e,a,kan kontak pen1ek 1ari karsinogen 1engan mukosa.
E5F
Penurunan 2aktu transit juga mengurangi kerja ,akteri 1alam isi %olon. $onsentrasi ?e%al
asam empe1u telah 1ipelajari pa1a pasien karsinoma %olon 1an %ara pengen1aliann-a.
Telah 1iketahui ,ah2a konsentrasi -ang le,ih tinggi 1ari asam empe1u su1ah
umum pa1a pasien -ang men1erita karsinoma kolore%tal 1an ti1ak ,iasa pa1a in1i7i1u
normal. Asam empe1u 1apat meningkat oleh 1iet lemak 1an menurun oleh serat. 0an
juga 1ise,utkan ,ah2a ,akteri ?e%al 1iu,ah menja1i populasi -ang ,eresiko tinggi
se,agai hasil 1ari 1iet 1an asam empe1u5 seperti haln-a sterole netral lainn-a -ang
mungkin 1ikon7ersi oleh ?e%al -ang terpilih menja1i pen-e,a, karsinoma atau
karsinogen.
#
Ra!
.umlah karsinoma %olon proksimal 1iperkirakan le,ih tinggi pa1a ras kulit hitam
1i,an1ing 1engan kulit putih.
#
Penyakit Penyerta
Hampir semua pasien polipolis ?amilial5 suatu kea1aan 1engan %ara penurunan
autosom 1ominan 1engan * persen penetrasi5 men1erita karsinoma %olon5 ke%uali ,ila
1ilakukan %oe%tomi. $elompok ,eresiko tinggi lain ter1iri 1ari pasien sindrom Gardner
tempat polip a1enomatosa ,erkem,ang 1i 1alam %olon serta 1isertai 1engan tumor
jaringan lunak 1an paru. Pasien sindrom Turcot =tumor s-stem sara? pusat> atau sindrom
Oldfield =kista se,asea -ang luas> ,eresiko tinggi men1erita karsinoma %olon. $a1ang-
ka1ang sindrom Peutzjeghers 1apat 1ihu,ungkan 1engan karsinoma lam,ung5 ileum 1an
1uo1enum. Pasien polipolis juvenilis juga ,eresiko tinggi ,agi karsinoma5 1an
keluargan-a le,ih mungkin men1erita polip a1enomatosa 1an karsinoma %olon. Kolitis
ulserativa sering 1isertai kemu1ian 1engan tim,uln-a karsinoma %olon. Resiko mulai
naik sekitar ) tahun setelah mulain-a pen-akit 1an 1iperkirakan + sampai ! persen
pa1a + tahun. Resiko 1ua kali lipat pa1a pasien -ang kolitis 1imulai se,elum usia +5
tahun. $olitis granulomatosa (penakit !rohn" umumn-a juga 1ianggap premaligna5
terutama ,ila usia mulain-a se,elum +) tahun5 tetapi peringkat ,esar resiko kurang 1an
pasien kolitis ulserati7a.
5
P#li. 4#l#n
)+
8er,agai polip %olon 1apat ,er1egenerasi maligna 1an setiap polip kolon harus
1i%urigai. Normaln-a kromosom sehat mengontrol pertum,uhan 1ari sel. .ika
kromosomn-a rusak5 pertum,uhan sel menja1i ti1ak terkontrol5 tum,uh polip. Polip
%olon menunjukkan jinak5 ,ila ,ertahun-tahun polip %olon jinak 1apat menja1i
karsinoma.
(
In5lammat#ry $#wel Di!ea!e
Pen-akit in?lamasi pa1a %olon ini -aitu kolitis ulserati? 1an kolitis granulomatosa
=Crohn6s 1isease> ,erisiko menja1i karsinoma %olon sangat tinggi untuk pasien 1engan
ri2a-at pen-akit terse,ut 1alam jangka 2aktu -ang lama. Risiko 1ari karsinoma %olon
sangat jelas terja1i setelah ) tahun men1erita %olitis.
(
Peru&ahan dalam mikr#5l#ra 4#l#n
/i?at ?lora ,akteri usus 1apat 1itentukan 1engan 1iet5 1an ,ah2a 1iet juga
mem,erikan su,strat ,agi peru,ahan -ang 1iin1uksi ,akteri apapun pa1a isi usus normal
menja1i karsinogen.
5
akt#r genetik
Ri2a-at keluarga 1apat menunjukkan a1an-a a,normalitas genetik atau
,erhu,ungan 1engan ?aktor lingkungan atau ,ahkan ke1uan-a. Peru,ahan gen -ang
1iturunkan se%ara spesi?ik =e45 a1enomatous pol-posis %oli =APC> gen> 1an kelainan
genetik -ang 1i1apat =e45 mutasi titik gen pa1a ras tertentu5 1elesi allel pa1a lokasi
spesi?ik 1ari kromosom 55 )75 1an )*> tampakn-a 1apat menja1i langkah trans?ormasi
1ari mukosa %olon -ang normal menja1i mukosa -ang malignan se%ara progresi?. 0ua
kon1isi -ang menja1i pre1isposisi terha1ap sin1roma kanker %olore%tal -ang 1iturunkan
a1alah ?i,roa1enoma pol-posis =3AP> 1an here1itar- nonpol-posis %olore%tal %an%er
s-n1rome =HNPCC>. /elain a,normalitas 1ari gen5 lokasi tumor juga 1ianggap 1apat
mempengaruhi terha1ap kanker %olore%tal -ang 1iturunkan. Tumor 1i %olon 1istal
menunjukkan keti1aksta,ilan genetik -ang le,ih he,at 1i,an1ing 1engan tumor 1i %olon
proksimal5 1engan arti tumor 1i %olon 1istal mempun-ai risiko 1iturunkan -ang le,ih
,esar.
#
Mer#k#k
)!
Pria 1an 2anita -ang merokok selama + tahun mempun-ai risiko ! 4 le,ih tinggi
terha1ap tim,uln-a a1enoma ke%il =G ) %m>. &erokok le,ih 1ari + tahun mempun-ai
risiko +55 4 terha1ap tim,uln-a a1enoma -ang le,ih ,esar.
#
MANIESTASI KLINIS
Pasien 1engan karsinoma kolore%tal mempun-ai gejala klinis -ang %ukup
,er7ariasi -ang 1apat 1iklasi?ikasikan menurut lokasi anatomi primern-a. Tumor pa1a
%e%um 1an %olon ,agian kanan 1itemukan sekitar +C 1ari karsinoma usus ,esar5 7C
terja1i 1i ,agian 1istal sampai ?leksura splenikus5 1an sekitar #5 C 1i ,a2ah
re%tosigmoi1 jun%tion. $arsinoma %olon kanan terja1i le,ih sering pa1a 2anita5 1an
umumn-a mempun-ai gejala -ang silent atau as-mptomatik.
+
Kar!in#ma 4e4um dan 4#l#n kanan
+
/eperti -ang telah 1ise,utkan5 tumor %olon kanan seringkali silent 1an ,an-ak
pasien tampak 1engan gejala 1an tan1a 1ari anemia 1e?isiensi ,esi =3e> -ang ,erasal 1ari
kehilangan 1arah se%ara samar -ang lama =o%%ult ,loo1 loss>. .arang5 kehilangan 1arah
1alam jumlah ,an-ak5 terutama pa1a pasien -ang men1apat antikoagulan. 3eses masuk
ke %e%um 1alam ,entuk liHui1 " %air 1an o,struksi ,iasan-a terja1i relati? lam,at. $arena
lumen usus menja1i le,ih sempit pasien ,iasan-a mengeluh n-eri kolik -ang intermitten5
1i sentral atau 1i ?ossa ilia%a kanan5 1imana sering tim,ul setelah makan5 1istimulasi oleh
re?leks gastro%oli%. N-eri sering 1iikuti oleh onset 1iare intermitten5 kemungkinan karena
?ermentasi ?eses 1an akumulasi toksin ,akteri 1i 1alam lumen usus ,esar. A,struksi ileum
1istal 1apat terja1i ,ila tumor menutup katup ileo%e%al5 atau jika katup ileo%e%al menja1i
inkompeten karena o,struksi komplit %e%al. ;elom,ang 1ari kolik a,1omen sentral 1apat
terja1i5 1engan 1istensi a,1ominal sentral progresi? 1an ,or,or-gmus. Peristaltis usus
mungkin 1apat terlihat5 muntah ?eses5 1an 1ehi1rasi merupakan meni?estasi lam,at -ang
1apat mun%ul.. .arang massa -ang 1apat 1ipalpasi se,agai keluhan utama.
Pasien ka1ang-ka1ang tampak 1engan gejala 1an tan1a 1ari apen1isitis akut jika
karsinoma menutup ori?i%ium apen1i%ular 1an menghasilkan in?lamasi akut5 atau 1ari
per?orasi karsinoma. 0iagnosis mungkin ti1ak jelas pa1a saat apen1iks 1iangkat 1an
)#
harus 1ilihat 1engan ,arium enema atau 1engan %olonos%op-. Tumor 1apat ,erpenetrasi
ke 1in1ing posterior %olon5 menim,ulkan per?orasi 1an a,ses 1i mus%ulus psoas. Pasien
1emikian tampak 1engan gejala 1an tan1a in?eksi 1engan massa -ang n-eri pa1a ?ossa
ilia%a kanan. N-eri 1apat menjalar ke ,a2ah menuju tungkai atau panggul. N-eri juga
1apat menjalar ke ,elakang jika a,ses mengiritasi otot-otot lum,al. Terka1ang tumor
anterior 1apat men-e,a,kan per?orasi menim,ulkan peritonitis akut 1engan n-eri seluruh
a,1omen -ang ,erat5 ,ising usus 1apat menghilang5 1an 1apat 1itemukan 1e?ans
muskular serta n-eri ketok.
Terka1ang5 karsinoma %olon kanan tampak 1engan gejala umum malaise atau
perasaan ti1ak enak ,a1an5 ka1ang 1engan 1emam -ang ti1ak 1iketahui asaln-a. ;ejala-
gejala ini mun%ul karena a,ses ke%il -ang samar atau karena masalah tumor itu sen1iri.
;ejala 1an tan1a metastase sangat ,er7ariasi5 tetapi ,iasan-a 1isertai 1engan n-eri 1an
pem,esaran hati5 1imana merupakan tempat metastasis -ang sering. ;ejala-gejala ini
1ise,a,kan oleh pertum,uhan -ang %epat 1ari metastasis ke kapsula hati. &etastasis juga
1apat tum,uh aliran 1arah sen1iri5 se,agian in?ark 1an mengalami nekrosis. 0emam -ang
1ise,a,kan nekrosis tumor ,iasan-a ,erhu,ungan 1engan peningkatan serum la%ti%
1eh-1rogenase.
Kar!in#ma 4#l#n kiri dan !igm#id
+
3eses kehilangan air 1an menja1i keras ketika sampai 1an mele2ati %olon kiri
untuk 1isimpan 1i re%tosigmoi1 se,elum 1e?ekasi. Pasien 1engan karsinoma %olon kiri
umumn-a tampak 1engan peru,ahan ke,iasaan pola 1e?ekasi5 sering konstipasi ka1ang
1iselingi 1iare5 ,iasan-a 1isertai kolik a,1omen ,a2ah5 mungkin mengalami 1istensi5 1an
keinginan untuk 1e?ekasi. ;ejala-gejala %en1erung menja1i progresi? mem,erat5 1an ini
mungkin 1apat mem,e1akan antara karsinoma 1engan pen-akit 1i7ertikular atau iritasi
kolon. Irrita,le ,o2el s-n1rome ,iasan-a pa1a 1e2asa mu1aI .ika pasien usia setengah
,a-a atau le,ih tua 1engan gejala peru,ahan ke,iasaan pola 1e?ekasi se,aikn-a
1iasumsikan se,agai kanker kolon sampai ter,ukti ,ukan
Peru,ahan pola 1e?ekasi sering 1engan ,uang air ,esar 1isertai 1arah segar5 1an
ka1ang mukus atau len1ir 1i ?eses atau permukaann-a5 khususn-a pa1a tumor 1i 1istal
)5
sigmoi1. $onstipasi progresi? 1an 1iare merupakan peru,ahan pola 1e?ekasi -ang le,ih
jarang.
8e,erapa pasien 1atang 1engan n-eri atau massa 1i ?ossa ilia%a kiri5 1an massa
sering terpalpasi 1i a,1omen pa1a pemeriksaan ?isik. Palpasi karsinoma pa1 ?leksura
splenikus harus 1i,e1akan 1ari pem,esaran lien " spleen atau ginjal.
8e,erapa pasien5 mempun-ai gejala as-mptomati% hingga mereka 1atang 1engan
1istensi a,1omen massi7e karena o,strukis komplit 1ari usus ,esar. Pa1a kea1aan ini
%e%um menja1i sangat 1istensi. $e%uali 1istensi 1ikenali 1an 1iterapi 1engan %epat5 atau
ke%uali katup ileo%e%al menja1i inkompeten5 per?orasi %e%al 1apat terja1i 1an
men-e,a,kan peritonitis ?e%al. Terka1ang tumor itu sen1iri mengalami per?orasi5
men-e,a,kan n-eri men1a1ak akut a,1ominal 1an peritonitis. @e,ih sering tumor
melekat 1engan organ 1i1ekatn-a 1an mengin7asin-a. $anker sigmoi1 1apat mengin7asi
1in1ing a,1omen lateral 1an mem,entuk a,ses5 atau mengin7asi usus ke%il 1an
menhasilkan ?istula ileo%oli% 1engan 1iare ,erat atau o,struksi usus ke%il. $anker 1i
?leksura splenikus atau %olon 1es%en1ing 1apat mengin7asi jejunum5 ka1ang tampak
1engan per1arahan usus ,erat. $anker sigmoi1 umumn-a mengin7asi uterus5 o7arium5
atau 7esi%a urinaria. $anker %olon a1alah pen-e,a, ter,an-ak ke1ua ?istula %olo7esi%al
setelah pen-akit 1i7ertikular5 1an psien ,iasan-a tampak 1engan hematuria 1an in?eksi
saluran kemih ,erulang5 1an akhirn-a 1apat ken%ing 1isertai u1ara =pneumaturia> atau
?eses =?e%aluria>. $anker sigmoi1 ter?iksasi 1i pel7is 1an 1apat menim,ulkan ?istula ke
7agina menghasilkan ,au ti1ak se1ap =malo1orous>5 1an 1is%harge.
Kanker re4tal
+
$e,an-akan pasien 1engan kanker rektal 1atang 1engan per1arahan 1ari anus 1an
atau peru,ahan pola 1e?ekasi. 0arah sering gelap ,er%ampur 1engan ?eses atau
men-elimuti permukaaann-a5 1arah juga mungkin merah terang 1an pisah 1engan ?eses.
$arenan-a gejala sering 1ikira hemorrhoi1s. Peru,ahan pola 1e?ekasi5 seperti
meningkatn-a ?rekuensi 1e?ekasi5 mukus 1engan ?eses5 atau 1iare mukus juga sering
terja1i. 0iare mukus terutama ,erhu,ungan 1engan a1enoma 7illi -ang sering menja1i
ganas =malignant>. &ukus ka-a 1engan potassium 1an 1apat %ukup ,an-ak men-e,a,kan
1ehi1rasi 1an koma. Tenesmus5 perasaan ingin 1e?ekasi -ang men1esak " ti1ak
)(
tertahankan 1an terus menerus5 a1alah gejala -ang penting -ang 1ise,a,kan tumor rektal
-ang mengin1uksi sensori untuk 1e?ekasi. N-eri anus5 pa1a a2al 1e?ekasi 1an setelahn-a
1apat tim,ul jika kanker rektal ,a2ah mengin7asi kanal anus. Inkontinensia terja1i jika
s?ingter anal telah han%ur. 0arah merah segar -ang keluar saat 1e?eksi se,ain-a
1ie7aluasi 1engan pro%tosigmoi1os%op-I semua tipe per1arahan lainn-a juga se,aikn-a
1ilakukan e7aluasi -ang lengkap.
PEMERIKSAAN PENUN'AN"
7ar4in#em&ry#ni4 Antigen /7EA0
C<A merupakan ,imarker ,agi karsinoma kolon. Peningkatan ka1ar C<A 1alam
1arah 1apat mem,antu manajemen klinis 1ari kanker kolorektal. Akan tetapi peningkatan
C<A ti1ak han-a 1ise,a,kan oleh kanker %olon5 pen-akit hepatik 1an pankreas atau
kanker primer 1ari tempat lain juga 1apat meningkatkan C<A. Rekurensi tumor post
operasi masih a1a kemungkinan meskipun ka1ar C<A normal.
7
La& darah rutin dan urinali!a
Pemeriksaan lengkap hitung 1arah putih 1an elektrolit5 tes ?ungsi li7er5 serta
urinalisa se,aikn-a 1ilakukan karena 1apat ,erman?aat untuk mengetahui a1an-a
metastase. Tetapi hasil la, -ang normal juga ti1ak 1apat men-ingkirkan a1an-a metastase
atau ti1ak.
7
Pemerik!aan radi#l#gi!
8
Roentgen thoraks merupakan ,aian 1ari penilaian rutin 1an ,erman?aat 1alam
menentukan sta1ium 1engan mengetahui a1a ti1akn-a metastase ke paru-paru.
8
CT-/%an a,1omen5 pel7is atau hati 1apat ,erman?aat 1alam men1iagnosis kanker
%olon -ang telah ,ermetastase ke kelenjar lim?e5 hati5 1an paru-paru. &ultipel
metastase pa1a li7er 1an atau paru-paru menunjukkan kanker %olon in%ura,le
1engan operasi 1an kemoterapi. CT-s%an juga sangat mem,antu men1iagnosis
a1an-a rekurensi tumor 1an menilai respon terha1ap kemoterapi.
7
)7
7#l#n#!4#.y
Colonos%op- mem,erikan pemeriksaan pa1a seluruh %olon5 1an 1apat 1igunakan
untuk men1apatkan ,iopsi 1ari lesi -ang 1i%urigai atau untuk mengangkat polip.
7
7#l#n in l##.
0ou,le kontras ,arium enema atau pemeriksaan %olon in loop merupakan se,uah
pilihan untuk skrining kanker kolorektal 1an 1apat mem,antu menegakkan 1iagnosis
kanker %olon. Tetapi prose1ur ini mempun-ai keter,atasan 1an 1apat mele2atkan lesi 1i
1aerah katup ileo%e%al atau re%tum 1istal atau pa1a pasien 1engan 1i7ertikulosis ,erat.
Pa1a penelitian ,aru-,aru ini pa1a pemakaian ,arium enema " %olon in loop 1i Nor2a-
1apat menegakkan 1iagnosis kanker %olon hingga '.'C5 maka 1apat 1isimpulkan ,ah2a
pemeriksaan ini ,erharga 1alam menegakkan 1iagnosis. ;am,aran karsinoma %olon
melalui ,arium enema 1iantaran-a 1ietmuakn Japple %ore stri%turK 1an atau 1e?ormitas
1in1ing %olon.
7
Sigm#id#!4#.y 5lek!i&el
&erupakan alat skrining -ang 1apat men1eteksi polip atau kanker sejau ( %m
1ari anus. &aka alat ini han-a ,erman?aat untuk mengetahui a1an-a lesi sampai sigmoi1
saja.
7
3i!t#.at#l#gi
Pemeriksaan histopatologi melalui ,iopsi merupakan 1iagnosis pasti 1ari
karsinoma. $linisi harus mere7ie2 penemuan hasil pemeriksaan ini untuk
mengkon?irmasi 1iagnosis 1an 1apat segera mem,erikan terapi -ang tepat. 0alam
ke1okteran onkologi5 ini merupakan prinsip 1asar 1alam menegakkan 1iagnosis
keganasan.
7
STA"IN"
0ua klasi?ikasi -ang 1igunakan ,er1asarkan tumor primer 1an metastasen-a
=sistem TN&> serta -ang ,er1asarkan 0ukes.
7
)*
Ta,le ). TN& /taging /-stem ?or Colon Can%er
Stage Tum#r Primer /T0
Meta!ta!e K"$
/N0
Meta!ta!e 'auh
/M0
/tage $arsinoma in situ N &
/tage I
Tumor mengin7asi su,mukosa =T)> atau
muskularis propria =T+>.
N &
/tage II
Tumor mengin7asi muskularis =T!> atau
jaringan perirektal =T#>.
N &
/tage
IIIA
T)-# N) &
/tage
III8
T)-# N+-! &
/tage IDT)-# N)-! &)
Ta,le +. 0ukes Classi?i%ation
Stage 7hara4teri!ti4!
0ukes stage A $arsinoma in situ ter,atas pa1a mukosa atau su,mukosa =T)5 N5 &>
0ukes stage 8 $anker meluas ke muskularis =8)>5 masuk atau menem,us serosa =8+>
0ukes stage C $anker meluas ke $;8 =T)-#5 N)5 &>
0ukes stage 0 $anker telah nermetastase ke tempat -ang jauh =T)-#5 N)-!5 &)>
Ter1apat hu,ungan -ang erat antara sta1ium 1an angka ,ertahan hi1up 5 tahun =5-
-ear sur7i7al rate> pa1a pasien kanker %olore%tal. Untuk sta1ium I atau 0ukes A5 5--ear
sur7i7al rate setelah operasi reseksi men%apai 'C. Untuk sta1ium II atau 0ukes 85 5-
-ear sur7i7al rate sekitar 7-*5C setelah reseksi5 1engan atau tanpa terapi a1ju7ant
=terapi tam,ahan>. Untuk sta1ium III atau 0ukes C5 5--ear sur7i7al rate a1alah !-(C
setelah reseksi 1an kemoterapi. Untuk sta1ium ID atau 0ukes 05 5--ear sur7i7al rate
sangat ,uruk =kira-kira 5C>.
7
SKRININ" DAN PEN7E"A3AN
Skrining
)'
National Can%er Institute =NCI> 1an Ameri%an %an%er so%iet- =AC/>
merekomen1asikan pasien as-mptomati% 1engan usia 5 tahun atau le,ih untuk
1ilakukan pemeriksaan sigmoi1os%op- setiao ! sampai 5 tahun sekali. Re%tal tou%hL 1an
pemeriksaan ?e%al o%%ult ,loo1 =3A8> 1ianjurkan setiap tahun sekali pa1a pasien usia 5
tahun atau le,ih5 tetapi argument untuk praktik ini ti1ak terlalu su,stansial . /krining
1engan %olonos%op- pa1a pasien 1engan ri2a-at keluarga kanker %olore%tal pa1a
generasi pertama se,elumn-a tetapi ti1ak jelas ,ukti 3AP atau HNPPC se,aikn-a 1imulai
pa1a usia # tahun. Nilai pemeriksaan skrining 3A8 masih kontro7ersial. 0i U/A5
1ilaporkan pemeriksaan tahunan 3A8 ,erhu,ungan 1engan menurunn-a risiko kematian
oleh kanker %olore%tal hingga !!.#C.
*
Pen4egahan
/igmoi1os%op- se%ara perio1i% 1apat mengi1enti?ikasi 1an mengangkat lesi pre-
kanker =polip> 1an mengurangi insi1ensi kanker %olore%tal pa1a pasien -ang menjalani
%olonos%opi% pol-pe%tom-. Ter1eteksin-a polip ke%il re%tosigmoi1 se,aikn-a 1ilanjutkan
1engan %olonos%op- karena 1iasumsikan a1an-a polip -ang ti1ak ter%apai 1engan
sigmoi1os%ope. 0iet tinggi serat 1an ren1ah lemak juga 1iketahui 1apat men%egah polip
menja1i progresi? kanker. /elain itu5 ,er1asarkan penelitian terha1ap penggunaan N/AI0
se%ara rutin 1apat mengurangi pem,entukan5 pertam,ahan jumlah 1an ukuran polip
%olore%tal 1an mengurangi insi1ensi kanker %olore%tal. <?ek protekti? ini 1apat 1i%apai
1engan 1osis minimal (5 mg aspirin per-hari.
*
PENATALAKSANAAN
+
/atu-satun-a terapi kurati? ialah 1engan tin1akan ,e1ah. Tujuan utama tin1akan
,e1ah ialah memperlan%ar saluran %erna5 ,aik ,ersi?at kurati? ataupun non-kurati?.
Ra1ioterapi 1an kemoterapi ,ersi?at paliati? 1an ti1ak mem,erikan man?aat paliati?.
'
Per!ia.an .re#.erati5
(
Aperasi -ang 1ilakukan pa1a kolon -ang tak 1ipersiapkan mempun-ai tingkat
in?eksi"pera1angan luka #C. /uatu pen1ekatan 1ikom,inasikan 1ari pen%u%ian mekanis
1an :at anti,ioti% telah 1ilaporkan untuk mengurangi tingkat in?eksi"pera1angan luka
hingga 'C. 0engan penam,ahan anti,ioti% pelin1ung parenteral5 tingkat in?eksi 1apat
le,ih 1ikurangi hingga 5C atau kurang.
0ua hari se,elum pem,e1ahan5 pasien mulai suatu 1iet pem,ersihan %airan.
/ehari se,elum pem,e1ahan5 pasien 1iinstruksikan untuk mengam,il satu galon
;ol-tel- untuk men%u%i keseluruhan kolon. &ekanisme pem,ersihan kira-kira ! jam
hingga sempurna. Penam,ahan suatu :at anti,ioti% -ang 1iserap 1engan aero,i% 1an
anaero,i% se%ara ,ersamaan 1engan mantap mengurangi tim,uln-a in?eksi.
Tindakan O.erati5
(5'
Tin1ak ,e1ah ter1iri atas reseksi luas karsinoma primer 1an kelenjar lim?
regional. 8ila su1ah a1a metastasis jauh5 tumor primer akan 1ireseksi juga 1engan
maksu1 men%egah o,struksi5 per1arahan. anemia5 inkontinensia5 ?istel5 1an n-eri. Pa1a
karsinoma rektum5 teknik pem,e1ahan -ang 1ipilih tergantung 1an letakn-a5 khususn-a
jarak ,atas ,a2ah karsinoma 1an anus. /e1apat mungkin anus 1engan s?ingter ekstern
1an s?ingter intern akan 1ipertahankan untuk menghin1ari anus preternaturalis.

;oresan 1i tengah a,1ominal mengijinkan e4plorasi penuh 1an perluasan le,ih
lanjut untuk ke,utuhan tam,ahan. Tingkat reseksi 1itentukan oleh lokasi kanker kolon
tama5 seperti haln-a a1a atau ti1akn-a in7asi ke 1alam struktur -ang ,erse,elahan 1an
metastasis -ang jauh. Malaupun ti1ak a1an-a in7asi kolon ke 1alam organ atau
metastasis5 reseksi kolon a1alah pera2atan -ang utama.
@aparoskopi inter7ensi pem,e1ahan pa1a kanker kolon a1alah suatu
pengem,angan ter,aru 1i 1alam pera2atan. Tingkat kematian operati? untuk pem,e1ahan
+)
kanker kolon pa1a kasus tertentu a1alah 5C atau kurang. Reseksi kolon 1engan tujuan
sem,uh mem,a2a tingkat kematian le,ih ren1ah 1ari pa1a reseksi paliati?.
Cara lain -ang 1apat 1igunakan atas in1ikasi 1an seleksi khusus ialah ?ulgerasi
=koagulasi listrik>. Pa1a %ara ini ti1ak 1apat 1ilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara
ini ka1ang 1igunakan pa1a pen1erita -ang ,eresiko tinggi untuk pem,e1ahan.

$oagulasi 1engan laser 1igunakan se,agal terapi palilati?5 /e1angkan ra1ioterapi5
kemoterapi5 1an imunoterapi 1igunakan se,agal terapi a1ju7an.
Peng#&atan .aliati5
(5'
Reseksi tumor se%ara paliati? 1ilakukan untuk men%egah atau mengatasi o,struksi
atau menghentikan per1arahan supa-a kualitas hi1up pen1erita le,ih ,aik. .ika tumor
ti1ak 1apat 1iangkat5 1apat 1ilakukan ,e1ah pintas atau anus preternaturalis. Pa1a
metastasis hati -ang ti1ak le,ih 1ari 1ua atau tiga no1ul 1apat 1ipertim,angkan eksisi
metastasis. Pem,erian sitostatik melalui a.hepatika5 -aitu per?usi se%ara selekti?5 ka1ang
lagi 1isertai terapi em,olisasi5 1apat ,erhasil pengham,atan pertum,uhan sel ganas.
E)F
/elain menghin1ari makanan ka-a :at karsinogeni$ juga harus mengkonsumsi
makanan ,ersi?at antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon.
E!F
PRO"NOSIS
Prognosis tergantung 1ari a1a ti1akn-a metastasis jauh5 -aitu k)asi?ikasi tumor
1an tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor -ang ter,atas pa1a 1in1ing usus tanpa
pen-e,aran5 angka kelangsungan hi1up lima tahun a1alah *C5 -ang menem,us 1in1ing
tanpa pen-e,aran 75C5 1engan pen-e,aran kelenjar !+C5 1an 1engan metastasis jauh
satu persen. 8ila 1isertai 1i?erensiasi sel tumor ,uruk5 prognosisn-a sangat ,uruk.
(
Pr#gn#!ti4at#r lain dalam kanker k#l#n
(
#erajat Perbedaan Tumor
++
Tingkat ketahanan selama 5 tahun pa1a kolon -ang ,er,e1a 1an kanker kolorektal
1ilaporkan5 se%ara ,erurut5 telah men%apai 7)C 1an 55C.
$si #%& Sel Tumor
Penentuan 0NA ploi1- telah 1iperlihatkan untuk menja1i prognosti%ator 1ari
kam,uh 1an tingkat ketahanan -ang le,ih ,aik 1aripa1a 1erajat per,e1aan tumor.
'mphatic/ invasi #arah
Pa1a populasi ,er1asarkan stu1i termasuk )# pasien 1engan kanker kolorektal5
in?iltrasi limpatik telah 1iketemukan untuk menja1i per%uma 1alam mempengaruhi
ketahanan.
Obstruksi dan perforasi kanker kolon
$on1isi-$on1isi ini 1ihu,ungkan 1engan peroperati7e kea1aan ti1ak sehat tinggi5
angka kematian 1an ketahanan jangka panjang-ang lemah.
(sia
In1i7i1u mu1a 1engan kanker %olore%tal 1iperkirakan mempun-ai prognosis -ang
lemah. a1alah pikir untuk mempun-ai ramalan lemah"miskin. Re%al1e 0an Rekanan
melaporkan 5 tahun tingkat sur7i7al )!C 1alam suatu kelompok pasien kanker kolon usia
!5 tahun atau le,ih mu1a.
Transfusi #arah
Malaupun ti1ak a1a konsensus mengenai 1ampak trans?usi 1arah pa1a sur7i7al5
hemostasis selama pera2atan harus 1ijamin aman se%ara maksimal untuk menghin1ari
trans?usi 1arah. /elagi semua prognosti%ator lain 1itentukan oleh pen-akit atau pasien.
DATAR PUSTAKA
+!
). @ippin%ott5 Milliam5 Milkins. Can%er5 prin%iples an1 pra%ti%e. <1isi (. +)
+. /%h2art:. Prin%iples o? /urger-. <1isi 7. )''*
!. Appleton N @ange5 &aingot6s A,1ominal Aperation5 Tenth <1ition5 Oinner Dol I5
Chapter #+5 Tumor A? The ColonI page )+*) P )!.
#. &orris. A4?or1 Te4t,ook o? /urger-. <1isi +. A4?or1 Press. @on1on. +
5. &. Copelan1 III <5 &.0. N I. 8lan1 $5 &.0.5 8uku Ajar 8e1ah /o,iston5 8agian
I5 Pener,it ;<C5 .akarta )''55 Hal.: !7 P #
(. http :"" 222. me1i%inenet.%om"%olonQ%an%er"arti%le.htm. Colon Can%er
In?ormation on Causes5 /-mptoms5 Test to 0ete%t o? the Colon an1 Re%tum5
0iakses +) .uni +*
7. http :"" 222.eme1i%ine.%om. Colon %an%er. 0iakses +) .uni +*
*. Cas%iato5 @o2it:. &anual o? Clini%al An%olog-. +
'. R. /jamsuhi1ajat N Mim 0e .ong5 8uku ajar ilmu ,e1ah5 <1isi re7isi5 Pener,it
<;C5 .akarta )''75 Hal.: (#( P ((!
+#