1

BAB I
PENYAJIAN KASUS

3.1. Identitas
Anamnesis dilakukan pada tanggal 18 juni 2014
Nama : An. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia :12 Tahun
Alamat : Jl. Budi Utomo Gg. Purnajaya 1 No. 81 A
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status : Anak kandung
No RM : 618512
Masuk tanggal : 18 Juni 2014
Dirawat di : Ruang Anak

3.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama: Demam Hari ke IV-V
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam sejak hari Sabtu pagi (14 Juni 2014), demam mendadak tinggi
dan meningkat pada siang hari. Demam disertai pusing, mual dan
muntah sebanyak 3 kali, Muntah isi makanan. Nyeri ulu hati
disangkal, nyeri retroorbita (bola mata) disangkal. Pusing berputar
disangkal. Nafsu makan berkurang, keluhan demam juga disertai nyeri
tenggorokan dan sulit menelan. Tidak ada keluhan batuk dan tidak ada
pilek. BAB (+) Normal, BAK (+) Normal. Pasien berobat ke dokter
puskesmas pada saat demam HI, dinyatakan menderita radang
tenggorokan dan diberitahu untuk kontrol pada demam H III-IV. pasien
pulang, demam masih terus timbul, dan pada hari ke III demam, pasien
melakukan kontrol ke dokter tersebut, pasien dianjurkan memeriksakan
2

darah pada keesokan hari, yaitu pada demam hari ke IV. Atas
pertimbangan keluarga, pasien dibawa ke RSDS.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pada saat berusia 1 tahun, Pasien pernah mengalami kejang demam.
Berobat ke puskesmas dan sembuh. Tidak pernah mengalami kejang
demam lagi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

e. Riwayat Kelahiran:
Pasien dilahirkan cukup bulan, melalui persalinan normal dan ditolong
oleh dokter di Rumah Sakit. Pasien langsung menangis ketika lahir.
Berat badan lahir 2,9 kg. Panjang badan 47 cm.

f. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien mengalami tumbuh kembang seperti anak lain pada umumnya
yaitu; usia 6 bulan sudah dapat tengkurap, usia 9 bulan sudah dapat
duduk dan merangkak, serta berdiri dan berjalan pada usia 12 bulan.

g. Riwayat Makanan
Sejak lahir pasien minum susu badan (ASI) dan formula sampai umur
enam bulan, diikuti oleh susu formula dan bubur saring sampai usia satu
tahun. Usia satu tahun sampai sekarang pasien sudah mengkonsumsi
makanan keluarga dengan porsi tiga kali sehari. Sejak mulai sekolah,
pasien sering jajan dan mengkonsumsi banyak makanan/ snack.

h. Riwayat Imunisasi
Pasien mendapatkan imunisasi BCG, hepatitis, polio, DPT dan campak
di puskesmas.

3


i. Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, dan pembiayaan
selama dirawat ditanggung oleh BPJS.

3.3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Juni 2014
Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan Umum : lemah
Frekuensi Nadi : 100x /menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Napas : 24 x/menit, jenis abdomino-torakal
Suhu : 39,6 C per aksila
Status Gizi:
Berat Badan : 58 kg
Tinggi badan : 160 cm
Luas Permukaan Tubuh : 1,60 m
2
IBW : 116% (gizi lebih)
BB/U :58 x 100% = 134% (Gizi lebih)
43
TB/U :160 x 100% = 103% (Gizi Baik)
155
BB/TB :58 x 100% = 116% (Gizi lebih)
50
Status Generalis:
Kulit : pucat (-),ruam (-),petekie (-) hangat (+), turgor baik
Kepala : normosefali
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-), darah (-)
Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)
4

Mulut : higiens baik, gusi berdarah (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (+), T2/T2 eksudat (-/-)
Leher : DVJ (-), KGB tidak terdapat pembesaran
Dada : Simetris, Diameter AP-Lateral =1:2
Paru :
- Inspeksi
: gerakan pengembangan paru simetris
- Palpasi
: stem fremitus sama pada lapang paru kanan
dan kiri
- Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi
: suara dasar paru vesikuler pada seluruh lapang
paru, suara napas tambahan: ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
- Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V 1 jari
medial linea midklavikula sinistra
- Perkusi
: Batas kiri jantung kiri: SIC V 1 jari
medial linea midklavikula sinistra
Batas kanan jantung: SIC V linea
sternalis dextra
Pinggang jantung SIC III linea
parasternal kiri
- Auskultasi
:
:
S1-S2 tunggal, reguler, gallop(-),
murmur(-)
Abdomen
- Inspeksi
: datar, jaringan parut (-), venektasi (-)
- Auskultasi
: BU (+) N
- Perkusi
: Timpani
5

- Palpasi
: Nyeri tekan di epigastrium, massa
(-), hepar dan lien tak teraba.
Punggung : deformitas (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Genitalia : ruam (-) pembengkakan (-)
Anus : ruam (-) fisura anal (-)
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema (-/-)
Rumple leed test : (-)
3.4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (Tanggal 5 Mei 2014)
Leukosit = 2,1 K/ul (4,0 12,0)
Hemoglobin = 13,8 g/dl (11 17 )
Hematokrit = 31,1% (35 55)
Platelet = 99 K/ul (N 150-400)
Interpretasi : trombositopenia, leukopenia.

3.5. Resume
Anak perempuan 12 tahun, datang dengan demam hari ke IV - V. Demam
disertai pusing, mual dan muntah sebanyak 3 kali, nyeri tenggorokan dan
sulit menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 58kg, tinggi
badan 160cm, hiperemis (+), T2/T2 eksudat (-/-), nyeri tekan di epigastrium.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia dan leukopenia.

3.6. Diagnosis
Demam Hari ke IV-V ec Dengue Fever
Faringitis ec susp. Viral infection
Overweight (Gizi lebih)
3.7. Terapi
Intake cairan : holiday dan segar : 58 kg 2260 cc/24jam, intake oral
1500cc, infus RL 760 cc / 24 jam RL 10 gtt/menit (makro).
Paracetamol tablet 4 x 600 mg (jika perlu)
6

Pemeriksaan darah serial / 12 jam

3.8. Prognosis:
Advitam : bonam
Adfungtionam : bonam
Adsanactionam : bonam

3.9. Follow Up

Tanggal 19 Juni 2014
S : Lemah (+),deman (-), mual (+), BAB cair (+) 1x,ampas (+), (-), perdarahan
gusi (-), BAK (+)
O : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum tampak lemah, napas 21x/menit,
nadi 87x/menit, T: 37,3
0
C,
Faring : Hiperemis (+/+) T2/T2,eksudat (-/-).
Abdomen: inspeksi dinding abdomen tampak datar, distensi (-), BU (+) N,
nyeri tekan epigastrium (+), Hepar lien tak teraba.
Akral hangat, Turgor kulit baik, CRT(Capillary refill test) <2s.
Lab: pukul. 06.00 wib
- Hb : 14,9 g/dl
- Ht : 47, 4 %
- trombosit : 103,000
- leukosit : 2.600
Kesan : hemokonsentrasi,leukopenia, trombositopenia.

A :
- Demam H V ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
- Pharingitis ec susp viral infection
- Overweight
P :
- IVFD RL 3cc/kgbb/jam 174cc/jamx 24jam = 4.176cc intake oral
7

2000cc 2.176cc/24jam (infus ) 30 tetes per menit (makro).
- Syr.Paracetamol 4 x 500mg (bila perlu)
- Pemeriksaan darah rutin/ 8 jam.
Lab : pukul 14.00 wib
- Hb : 13,6 g/dl
- Ht : 41,9 %
- Trombosit : 72.000
- Leukosit : 2900
Lab : pukul 22.00 wib
- Hb : 12,6 g/dl
- Ht : 35,6%
- Trombo : 54.000
- Leukosit : 3100

Tanggal 20 Juni 2014
S : Lemah (+),deman (-), mual (+), BAB cair (+) 1 x,ampas (+), lendir(+), darah
(-), perdarahan gusi (-).
O : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum tampak lemah, napas 21x/menit,
nadi 87x/menit, T: 37,3
0
C,
Faring : Hiperemis (+/+) T2/T2,eksudat (-/-).
Abdomen: inspeksi dinding abdomen tampak datar, distensi (-), BU (+) N,
nyeri tekan epigastrium (+), Hepar lien tak teraba.
Akral hangat, Turgor kulit baik, CRT (Capillary refill test) <2s.
Lab: - Hb : 14,8 g/dl
- Ht : 42, 7 %
- trombosit : 110,000
- leukosit : 5.700
Kesan : hemokonsentrasi, trombositopenia.
A :
- Demam H VI ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
8

- Pharingitis ec susp viral infection
- Overweight
P :
- IVFD RL 3cc/kgbb/jam 174cc/jamx 24jam = 4.176cc intake oral
2000cc 2.176cc/24jam (infus ) 30 tetes per menit (makro).
- Syr.Paracetamol 4 x 500mg (bila perlu)
- Pemeriksaan darah rutin/ 8 jam.
Lab pukul 14.00 :
Hb 13,5
Ht 39,3
Leuko 6500
Trombo 126.000

Lab pk 22.00
Hb 12,3
Ht 36,8
Leuko 5.000
Trombo 77.000


Tanggal 21 Juni 2014
S : Deman (-), mual (-), BAB 1kali, kaki, dan tangan gatal, BAK sering
O : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum baik, napas 20x/menit, nadi
81x/menit, T: 36,3
0
C, BB: 58kg
Faring : Hiperemis (+/+) T2/T2,eksudat (-/-).
Abdomen: inspeksi dinding abdomen tampak datar, distensi (-), BU (+) N,
nyeri tekan epigastrium (+), Hepar lien tak teraba.
Akral hangat, Turgor kulit baik, CRT (Capillary refill test) <2s.
Lab: - Hb : 12,5 g/dl
- Ht : 37, 5 %
9

- trombosit : 81,000
- leukosit : 4.500
Kesan : trombositopenia.
A :
- Demam H VII ec Dengue Hemorrhagic Fever Grade I
- Pharingitis ec susp viral infection
- Overweight
P :
- IVFD RL stop ganti dengan rehidrasi oral 1 2 liter.
- Pemeriksaan darah rutin/ 24 jam.

22 juni 2014 pasien pulang