Morning Report

2 JULI 201 4
Nama : Ny N
Umur : 44 tahun
Alamat : RT 01 RW 03 Kel. Belahanrejo
Kedamean
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal MRS : 2 juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 2 juli 2014

Idetintas Pasien
Keluhan Utama : nyeri kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Pasien nyeri kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu.
2. Terdapat luka
3. Mual (-) muntah (-)
4. Nafsu makan menurun
5. BAB (+) BAK (+) kemerahan
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM disangkal, HT disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
HT (-), DM (-)



Anamnesa
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tensi : 180/100 mmHg,
Suhu : 36
o
c, aksiler
Nadi : 98 x/menit
RR : 23 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Mata
Konjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterus (-)
Telinga
Bentuk : Normal
Sekret (-)
Hidung
Dyspneu (-)
Sekret (-)
Mulut
Sianosis (-)
Pemeriksaan Fisik
Leher:
Kelenjar Limfe: pembesaran (-)
Trakea: ditengah
Tiroid: pembesaran (-)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Bentuk : Simetris
Paru:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor, seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Rh(-), Wh(-)
Pemeriksaan Fisik
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis ttb
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV parasternal
line sinistra, batas jantung kiri ICS V
midclavicular line sinistra
Auskultasiq : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : Tampak buncit
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Perkusi : tympani
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas:
Akral hangat + +
+ +

Oedem pitting - -
- -
Pemeriksaan Fisik
Laboratorium 2 juli 2014
Hb : 12,1 (P : 11,4 15,1g%)
LED : 9/17 (P : 0-20)
Leukosit :16.400 (4500 11000)
Diff Count : 0/1/0/77/20/2 (1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8)
Trombosit : 474.000 (150.000-450.000)
PCV : 37 (37-47 %)
MCV : 89 (80-94)
MCH : 30 (26-32)
MCHC : 33 (32-36)
GDA : 499 ( <200 mg/dl )

Laboratorium 2 juli 2014
FAAL GINJAL
BUN : 21.9 (4,8 -23 mg/dL)
SC : 1,24 ( 0,5 1,2 mg/dL)

FAAL HATI
SGOT : 9,4 (0-31 /L)
SGPT : 9,6 (0-32 /L)

ELEKTROLIT
Na : 127 (135-145 mmol/L)
K : 4.3 (3,5-5,5 mmol/L
Cl : 95 (98-108 mmol/L)

Problem List Initial
Assesment

Planning
TPL PPL
Anamnesa:
1. nyeri kaki kiri
2. Terdapat luka
3. Mual (-) muntah (-)
4. Nafsu makan menurun
5. BAB (+) BAK (+) kemerahan

Pemeriksaan fisik:
T ; 180/100 mmHg

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit :16.400
Trombosit : 474.000
Na : 127
GDA 499


anoreksia






hipertensi


Leukositosis
Trombositosis
hiponatremia
DM
Hipertensi
Hiponatremia
PDx:
HBA1C

Ptx:
Inf RL life line
inj. Cetriaxone 2x1
Metronidazol 2x30 mg
Inj novorapid 3 x 4 unit
Pmx:
Keluhan
Vital Sign
GDA pagi