Hal : Permohonan Perpanjangan Studi

Lampiran : ..... lembar

Kepada : Yth. Dekan FMIPA !M
Yog"akarta.
Dengan hormat#
Yang bertanda tangan di ba$ah ini %a"a maha%i%$a FMIPA !M :
&ama :
&o. Maha%i%$a :
Prodi : D'III ( S')
*+

,uru%an :
mengajukan permohonan perpanjangan ma%a %tudi pada %eme%ter -.. .ahun Akademik ...-.. (
-- untuk men"ele%aikan %tudi %a"a.
Sebagai kelengkapannn"a ber%ama ini %a"a lampirkan /oto kopi K.M# tran%krip nilai# KHS
terakhir# dan Perpanjangan %tudi %eme%ter lalu*.
0en1ana %tudi akan %a"a %ele%aikan %elama pemberian ma%a perpanjangan %tudi "ang diketahui
oleh Do%en Pembimbing %a"a.
Demikian# ata% perhatian dan terkabuln"a permohonan ini %a"a u1apkan terima ka%ih
Yog"akarta# ------......
Mengetahui
Do%en Pembimbing# Hormat %a"a#
2----------........+ 2-----------+
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua Program Studi# Ketua ,uru%an#
2------------.+ 2 -----------.+
&o..elp(HP "ang bi%a dihubungi : .......................................................
*) jika pernah perpanjangan studi semester lalu
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di ba$ah ini %a"a maha%i%$a FMIPA !M :
&ama :
&o. Mh%. :
Program Studi :
,uru%an :
Dengan ini men"atakan %anggup untuk men"ele%aikan %tudi %a"a di program %tudi-----
,uru%an-----FMIPA !M dalam ma%a perpanjangan %tudi %elama %atu %eme%ter pada
%eme%ter - .ahun Akademik ----..(----
Apabila %a"a tidak dapat men"ele%aikan %tudi %a"a dalam ma%a perpanjangan %tudi "ang telah
diberikan ter%ebut# maka dengan %urat ini %a"a mengajukan permohonan pengunduran diri
%ebagai maha%i%$a FMIPA !M mulai %eme%ter-...ahun Akademik ----(---
Demikian %urat per"ataan ini %a"a buat dengan %e%ungguhn"a# ata% perhatiann"a diu1apkan
terima ka%ih.
Yog"akarta# ------------

Maha%i%$a#
Materai
3444
2&ama lengkap dan tanda tangan+