Lampiran Informed consent

I NFORMED CONSENT
Saya telah mendapat informasi bahwa penelitian ini merupakan salah satu bagian
dari persyaratan kelulusan kultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta dan
penilitian ini bertujuan mengetahui faktor faktor yang berhubungan dengan
kejadian hipertensi pada sopir taksi usia 30-55 tahun.saya telah mengerti bahwa
penelitian ini bertujuan agar semua masyarakat dapat lebih peduli terhadap penyakit
hipertensi atau sebagai tindakan pencegahan.
Untuk itu saya bersedia membantu penelitian secara ikhlas tanpa paksaan untuk
menjawab beberapa pertanyaan mengenai identitas, kebiasaan dan riwayat penyakit
sebelumnya.
Saya mengerti bahwa semua informasi yang saya berikan terjamin kerahasiannya
dan apabila saya ada pertanyaan mengenai penelitian ini saya dapat menghubungi
peneliti di 081212100590
Bapak bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila bapak bersedia
ikut dalam penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada
formulir persetujuan bawah ini.
Tanggal :
Nama :

Tanda Tangan
Lampiran Kuesioner Eksklusi
Lembar kuesioner
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUGAN DENGAN KEJADIAN
HIPERTENSI PADA SOPIR TAKSI USIA 30-55 TAHUN

Identitas Responden
1. Nama Lengkap :
2. Alamat :
3. Umur :


Beri tanda (x) pada pilihan jawaban di bawah ini:
1. Sudah berapa lama saudara bekerja di Gading taksi. tahun
2. Apakah anda menderita tekanan darah tinggi?
a. Ya b. Tidak (abaikan soal 3-6)
c. Tidak tau (abaikan soal 3-6)
3. Jika Ya sudah berapa lama anda menderita tekanan darah tinggi ?.......... tahun
4. Jika Ya berpakah tekanan darah anda ketika terakhir memeriksa ? /.
5. Apakah anda mengonsumsi obat anti hipertensi?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah tekanan darah tinggi yang anda derita anda dapatkan semenjak
bekerja sebagai sopir taksi?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda memiliki penyakit lainnya selain hipertensi, jika ya sebutkan
(sakit jantung, diabetes, ginjal,dll)