ASSALAMUALAIKUM

Assalamualaikum
Disusun oleh :
Reagen (1102007226)
Evira Safitri (1102008131)
Maria Ulfa (1102008145)
Tri Angelia Syam (1102008256)





Pembimbing : dr. Titik Setyawati Sp.An


IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M Ari
Usia : 19tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tanggerang - Banten
Agama : Islam
No. RM : 00.07.40.37
Masuk RS : 15-06-2013

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri kepala pasca klll
Keluhan tambahan :
-
Riwayat penyakit sekarang :
Pasein datang ke RSUD Serang dengan keluhan nyeri
kepala pasca KLL sejak 1 hari SMRS pasca kecelakaan
motor dan motor. Pasien tidak menggunakan helm,
pasien pingsan setelah kecelakaan, keluhan muntah
setelah kecelakaan dirasakan pasien. Keluhan keluar
darah dari telinga kanan dirasakan oleh pasie. Keluhan
keluar darah dari hidung dan mulut disangkal pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephale
Mata : ca -/- , si -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : SSD
Pulmo : Ves +/+ , Rh -/- , wh -/-
Cor : S1S2 reguler , mur-mur (-) , gallop (-)
Abdomen : Bu (+)
Ekstremitas : Akral hangat , udema (-/-)

Status neurologis
GCS : G4V5M6 : 15
Eye : Pupil bulat isokor, Rc +/+
Motorik : 1/1/1/1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 14,3
Ht : 40
Leukosit : 20.000
Trombosit : 243.000

DIAGNOSIS PREOPERATIF
Severe HI + EDH
DIAGNOSIS POST OPERATIF
Sesuai
TINDAKAN
Craniotomi dengan drain

TERAPI
Operasi Elektiv
Status operatif : ASA III
Saran :
Pasien puasa 6 jam
Informed consent
Pasang IV line
Premedikasi di OK

TINDAKAN OPERASI
Operasi tanggal : 18 Juni 2013
Operator : dr. Anton sirait, Sp.BS
Anestesi : dr. Titik S, Sp.An
Tindakan : Craniotomi
Teknik Anestesi : Nu

PENATALAKSANAAN ANESTESI
Persiapan anestesi :
Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien,
persetujuan operasi, informed consent
Dilakukan pemeriksaan tanda vital
Infus RL terpasang pada tangan kanan
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi

Jenis Anestesi : Anestesi Intravena
Teknik Anestesi : Narkose Umum
Premedikasi :
pasien di tidurkan di meja operasi dengan posisi
terlentang
pemasangan electric tensi di antebrachii sinistra
dan saturasi oksigen terpasang pada digiti I manus
dextra
pemberian obat premedikasi:
Ondansetron 8 mg

Induksi
Dengan pemberian obat :
Recofol 100mg
Fentanhyl 50 microgram
Sevofluran 2mg
Dengan penambahan obat :
Kalnex 500 mg
Vit k
Lasix 1 amp
Ecron 4mg
Rumatan : 02 1,5 lpm , N2O 2lpm
Recovery : ketorolak 2 amp (drip 30 tpm dalam RL 500cc)
Cairan : RL : 3 kali, koloid 1 kali (gelofusal ), Nacl 0,9 % 6 kali,
Tranfusi (Wl : 1 , Prc : 2)

Mulai anestesi : 08.00
Mulai operasi : 11.45
TD awal 120/60

Monitoring
Tanda vital dan SpO2 setiap 15 menit
Kedalaman anestesi
Cairan (input-output) dan perdarahan
Diuresis pre op dan post op

Keadaan post operasi dan perawatan pasca anestesi di
ruang RR :
Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
Pasien diberikan oksigen 3 L/menit melalui kanul nasal
Kemudian di observasi pernapasan, dan kesadaran sbb :
Kesadaran : Compos Mentis
Infus : drip ketorolak 2 amp dalam RL 30 tpm
SpO2 : 99
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : Afebris
MONITORING PASIEN POST OP
Hari 1 (19 juni 2013)
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
Respirasi : 22 x/ menit
Suhu : 37C
Terpasang infus RL 20 tpm