KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
! Kami bertanggung jawab se"enuhnya terhada" kebenaran data usulan "embayaran tunjangan
"ro#esi guru PN$% tri bulan III tahun anggaran &'( di unit kerja kami!
&! Guru yang kami usulkan untuk menerima "embayaran tunjangan "ro#esi guru tersebut benar)
benar mengajar sesuai dengan serti#ikat "endidik yang dimiliki dan mem"unyai beban kerja
minimal &* jam sesuai dengan "eraturan "erundang)undangan yang berlaku!
(! +"abila dikemudian hari terda"at "ernyataan yang tidak benar yang mengakibatkan kerugian
Negara, kami bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang
berlaku!
%emikian "ernyataan ini kami buat dengan sebenar)benarnya
-ulungagung, .ktober &'(
Pejabat yang bertanggungjawab,
Ke"ala !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Materai Rp. 6000,-
( )

.