BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.
(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI
DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)

1. NAMA SEKOLAH

: SEKOLAH KEBANGSAAN GEMBUT

2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR

: ABDUL IZAM BIN SAMSUDIN

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB

: MOHAMAD HAFIZ BIN MOHD HAMZAH

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU

BIL

NAMA

JANTINA

NO. K/P

ALAMAT
NO.1 JLN SS 6/12 TMN SRI
SAUJANA,81900
KOTA
TINGGI
BILIK BERTUGAS WARDEN
ASRAMA
DESA
SK
GEMBUT. JLN TANJUNG
SEDILI,81910 KOTA TINGGI
NO.58 JLN SS 6/15 TMN SRI
SAUJANA,
81900
KOTA
TINGGI
NO.46 JLN HARMONI, TMN
SEDILI, 81910 KOTA TINGGI
BILIK BERTUGAS WARDEN
ASRAMA
DESA
SK
GEMBUT, JLN TANJUNG
SEDILI, 81910 KOTA TINGGI
NO 1300 BLOK 13 FELDA
TUNGGAL KOTA TINGGI
NO 377-C FELDA BUKIT
APING
TIMUR,
KOTA
TINGGI
KUARTES
GURU
SK
GEMBUT, JLN TANJUNG
SEDILI, 81910 KOTA TINGGI

1.

ABDUL IZAM B.SAMSUDIN

670824-01-5233

2.

MOHAMAD HAFIZ BIN MOHD L

HAMZAH

880618-06-5251

3.

ARLIS SUHAZAM BIN JAMILON

750403-10-5521

4.

M.I MASLINI BT ISMAIL

770530-08-6296

5.

NORASIKIN BT JAIS

900904-01-7096

6.

NORHAYATI BT ISMAIL

850930-01-6692

7.

NOORHAYATI BT WAN YUSOF

680517-01-5566

8.

SUPIAH BT BAKRI

831126-01-5548

4. TUJUAN MELANCONG

: LAWATAN SAMBIL BELAJAR

5. JENIS PENGANGKUTAN

: BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN

(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)

6. NO. PENDAFTARAN BAS

: CBK 3377

7. BILANGAN PELAJAR

: 34 ORANG

8. BILANGAN GURU

:PEREMPUAN : 5 ORANG

LELAKI : 3 ORANG

BAHAGIAN B.
PROGRAM LAWATAN
Tarikh

Masa

Tempat Yang Dilawati

(Catatkan nama tempat dan negeri
yang berkenaan)

Nama dan Alamat Penuh

Tempat Bermalam

BAHAGIAN C.
1. PUNCA KEWANGAN
1.1

Kutipan Peserta

..................................................................

1.2

Kutipan Guru

...................................................................

1.3

Sumbangan dan Punca Lain : WANG PENGANGKUTAN, WANG

BANTUAN MAKANAN, FAEDAH BANK, BKKA
JUMLAH

...................................................................

2. PERBELANJAAN
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN
PENGINAPAN
: RM
TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI
MAKANAN / MINUMAN
INSURAN
PERKHIDMATAN JURUPANDU

: RM

JUMLAH

: RM

: RM
: RM
: RM
: RM

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh

No.K/P

NOR HAYATI BT ISMAIL

MOHAMAD HAFIZ
MOHD HAMZAH

Umur

Jawatan

Alamat Tempat Tinggal

85093001-6692

29

PENYELIA
ASRAMA

NO 1300 BLOK 13 FELDA

TUNGGAL KOTA TINGGI

88061806-5251

26

WARDEN
ASRAMA

BILIK BERTUGAS WARDEN

ASRAMA DESA SK GEMBUT.
JLN TANJUNG SEDILI,81910
KOTA TINGGI

BIN

BAHAGIAN D.
SENARAI NAMA PELAJAR
Bil

Nama Penuh

Jantina

No.K/P

Darjah/
Tingkatan

Alamat Tempat Tinggal

Mohamad Ros Iman Bin Ramli

020414-010953

Batu 4, Kg. Gembut,Jalan

Tanjung Sedili, 81910 Kota
Tinggi, Johor.

Muhammad Haikal Haziq

020601-011353

309-C Felda Bukit Aping

Timur, 81900 Kota Tinggi.

Hafizi Bin Yunos

020414-010283

No. 11 Jalan Tembikai 30,

Taman Kota Masai, 81750
Masai, Johor.

Muhammad Zaidil Akhir Bin L

Zini

020725-011881

No. 560 Blok 27, Felda

Bukit Aping Timur, 81900
Kota Tinggi, Johor.

Mohamad Syafiq Bin Norazlan

021005-010703

No. 28 Jalan Tembikai 19,

Taman Kota Masai, 81700
Pasir Gudang, Johor.

Abdul Azizul Bin Mazli

020606-010683

No. 251 Blok 21, Felda

Bukit Aping Barat, 81900
Kota Tinggi, Johor.

Muhammad Firdaus
Zulkarnain Bin Ruduan

020925-011835

Batu 7 Kg Sayang, Jalan

Tanjung Sedili, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

Haiqal Hakim Bin Slamet

Baharuddin

021202-012089

No. 11 Jalan Tembikai 30,

Taman Kota Masai, 81750
Masai, Johor.

Awaluddin Amirul Mukminin

Bin Zainal

CA 05768

Muhammad Faiz Zakwan Bin

Akil

Muhamad Hazrul Bin Makjasa

10
11

6
020923-011225
020920-010155

6
6

Kampung Nelayan, Sedili

Besar, 81910 Kota Tinggi,
Johor.
No. 37, Gerai Felda Bukit
Aping Timur, 81900 Kota
Tinggi, Johor.
Lot 653B Jalan Atmo, Sg
Tiram, Bt. 18, 81800 Ulu

Tiram, Johor.
12

Lokman Nurhaqim Bin Masdi

Bt 7 Kg. Sayang, Jalan

tanjung Sedili Kota Tinggi,
Johor.

13

Nor Aisyah Amirah bt. Othman

020812-011724

No 7 Jalan Abd Hadi 06,

Kg Tersusun Mawai Baru,
81900 Kota Tinggi, Johor.

14

Julita Hasyiqin Binti Haironi

021013-010826

KM 8 Kg Gembut, Jalan
Tanjung Sedili, 81910 Kota
Tinggi, Johor.

15

Siti Ayshah Binti Muda

020126-011230

No. 415 Blok 18, Felda Air

Tawar 5, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

16

Nur Farizah Binti Jamian

020419-010944

Batu 5 Kg Gembut, Jalan

Tanjung Sedili, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

17

Nor Nabilah Binti Somati

020917-010584

Kampung Gembut Dalam,

Tanjung Sedili, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

18

Nurul Nabihah Binti Ariffin

020622-011192

6
6

Perumahan
Kakitangan
Felcra, Kg Semayong,
Sedili Besar, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

Blok G 05-09, Rumah

pangsa Akasiah, Taman
Desa Cemerlang, 81810
Ulu Tiram , Johor.

19

Nuraina Najwa Binti Mazlan

020926-010754

20

Nor Shahidatul Afzan Binti P

Saiful Amri

020311-010264

26 KG Batu 4, Kg Gembut,
Jalan Tanjung Sedili, 81910
Kota Tinggi, Johor.

21

Nur Aliah Binti Rosmi

020920-010155

Bt 5, Kg Gembut, Jalan
Tanjung Sedili, 81900 Kota
Tinggi, Johor.

22

Muhammad Daniadlan Bin

Aminordin

BF 90447

Bt 15 , Kg Tenang 3,
Jalan Sungai Tiram, Ulu

Tiram, 81800 Johor.

23

Badrun Aini Bin Rozlan

BE 33649

Lot 2113, Bt 4, Kg Gembut,

Jalan Tanjung Sedili, 81910
Kota Tinggi, Johor.

24

Mohamad Faizal Bin Jumaat

BA 22890

614 C Bt 1 , Jalan
Mawai, Kota Tinggi, Johor.

25

Muhammad Ikhwan Irsyad Bin

Md Razak

031111-010183

No 289 Felda Pasak,

81960 Kota Tinggi, Johor.

26

Muhammad Fakhrul Aizat Bin

Noor Aidil

BE 20103

No 439-C Blok 22, Felda

Bukit Aping Timur, 81900
Kota Tinggi, Johor.

27

Ahmad Taqiuddin Bin

Mohammad Azhar

031118-011475

KM 8, Kg Gembut, Jalan
Tanjung Sedili, 81910 Kota
Tinggi, Johor.

28

Ammar Mohsin Bin Ahmad

Zabha

BE 29116

Lot 2070, Bt. 4, Kg

Gembut, Jalan Tanjung
Sedili, 81910 Kota Tinggi,
Johor.

29

Khairul Iqbal Solihin Bin

Kamrolazan

SK 125218

No. 179, Jalan Sembilang,

Kg. Tengah, Sedili Besar,
81910 Kota Tinggi, Johor.

30

Mohamad Riezman Iman Bin

Jamil

030426-010853

KM Pantai Termalah, Sedili

Besar, 81910 Kota Tinggi,
Johor.

31

Siti Anis Zulaikha Binti Muda

BE 20463

No. 4, Rumah SPKR, Batu

2, Jalan Mawai, 81900
Kota Tinggi, Johor.

32

Puteri Nur Qistina Emylia Binti

Mohd Zallei

BE 20995

No. 75, Jalan Mesra,

Taman Sedili, 81910 Kota
Tinggi, Johor.

33

Siti Noramira Binti Ramli

BH 50331

Batu 4, Kg. Gembut,Jalan

Tanjung Sedili, 81910 Kota
Tinggi, Johor.

34

Nur Hanis Syakirah Binti

Abdullah

BF 90028

No. 4, PPRT Bt. 6, Kg

Sayang, Jalan tanjung
Sedili, 81910 Kota Tinggi,
Johor.

BAHAGIAN E.
Perakuan Guru Besar / Pengetua:
i)

Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii)

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan
peraturan dan langkah-langkah keselamatan.
[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah
keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................
(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )
Nama Penuh: ...................................................................................
Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

BAHAGIAN F.
ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR
1.

NamaSekolah

:SEKOLAH KEBANGSAAN GEMBUT

2.

Telefon/Fax

: 07-8918001 / 07-8917003

3.

InsuranTakaful dibayarpada :____________

4.

LokasiSekolah

5.
6.

TarikhLawatan
BilanganPelajar

: 8,9, DAN 10 OKTOBER 2014

: 34 ORANG

7.

Nama Guru

: 1. ABDUL IZAM BIN SAMSUDIN

2. MOHAMAD HAFIZ BIN MOHD HAMZAH

8.

No. TelefonBimbit

:011-14934287

9.

KategoriDestinasiLawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

No. Resit Rasmi: ______________

:Dalam Bandar / Luar Bandar

9.1 SainsTeknologi

9.2 MercuTanda

9.3 Galeri

9.4 Sejarah

9.5 Kesenian/Kebudayaan

9.6 Lain-lain

10.

WaktuLawatan

: Sekolah /CutiSekolah

11.

PenganjuranKelab / Persatuan

12.

TaburanPeserta

Guru / Stafsokongan
Murid
Jumlah

: ASRAMA DESA SK GEMBUT

Lelaki

Bil. Terlibat
M
3
21
24

C
-

Kali ke : __________

Perempuan
I
-

M
5
13
18

C
-

Jumlah
I
-

M
8
34
42

C
-

I
-