Dashboard Telusur

SASARAN I MATERI DOKUMEN
EP 1
Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien
EP 2
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah
EP 3
Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
EP 4
Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan/prosedur
EP 5
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP tentang
pelaksanaan identifikasi pasien
Jumlah
SASARAN II
EP 1
Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau
melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan
EP 2
Pembacaan ulang secara lengkap perintah lisan (atau
melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat NORUM/LASA
EP 3
Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh
pemberi perintah atau pemeriksaan
EP 4
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP
verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau
melalui telepon)
Jumlah
SASARAN III
EP 1
Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu
diwaspadai
EP 2 Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP
EP 3
Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak
adanya elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan
secara klinis dan panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak sengaja di area tersebut
EP 4
Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan
penyimpanan di area yang dibatasi ketat
Jumlah
SASARAN IV
1. Kebijakan / Panduan/
Prosedur mengenai obat-obat
yang high alert
2. Daftar obat-obatan high
alert
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Acuan: PMK 1691/2011
tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ Panduan
Identifikasi pasien
2. SPO pemasangan gelang
identifikasi
1. Kebijakan/
PanduanKomunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2. SPO komunikasi via telp
EP 1
Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi
operasi
EP 2
Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat
dokumen, dan ketersediaan serta ketepatan alat
EP 3
Penerapan dan pencatatan prosedur time-out
sebelum dimulainya tindakan pembedahan
EP 4
Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di atas
(termasuk prosedur tindakan medis dan dental)
Jumlah
SASARAN V
EP 1
Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang sudah
diterima secara umum (misalnya WHO Patient Safety)
EP 2 Penerapan program hand hygiene secara efektif
EP 3
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan secara
berkelanjutan
Jumlah
SASARAN VI
EP 1
Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan
asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan
kondisi atau pengobatan
EP 2
Penerapan langkah-langkah pencegahan dan
pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko
EP 3
Monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait
EP 4 Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kebijakan / Panduan/ Prosedur
Hand hygiene
Regulasi RS:
1. Kebijakan / Panduan/SPO
asesmen risiko pasien jatuh
2. Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien jatuh
3. SPO pemasangan gelang
risiko jatuh
Regulasi RS: Kebijakan /
Panduan / SPO pelayanan
bedah
Dokumen: Check list
SASARAN SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
1. Pimpinan Rumah Sakit
2. Kepala Unit Laboratorium
dan Pemeriksaan Penunjang
3. Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang
4. Kepala Unit Keperawatan
5. Staf Keperawatan
2. Tim dokter dan dokter
gigi
4. Staf Keperawatan
gigi
4. Staf Keperawatan
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
0
240
0.00%
2. Tim PPI
2. Staf medis
3. Staf keperawatan
2. Tim kamar operasi
gigi
4. Staf Keperawatan
5. Pasien
REKOMENDASI
STANDAR HPK 1 MATERI
EP 1
Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak pasien
dan keluarga
EP 2
Pemahaman pimpinan RS tentang hak pasien dan
keluarga sesuai peraturan perundang-undangan
EP 3
Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak pasien,
yang dalam kondisi tertentu informasi apa yang
dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain
EP 4 Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien
EP 5
Regulasi RS yang berkaitan dengan hak pasien dan
keluarga
Jumlah
STANDAR HPK 1.1
EP 1
Proses identifikasi yang menyangkut juga agama
dan kepercayaan pasien
EP 2
Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan
kerohanian sesuai permintaan pasien atau keluarga
Jumlah
STANDAR HPK 1.1.1
EP 1
Prosedur bila pasien atau keluarga memerlukan
pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual)
EP 2
Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan
kerohanian (keagamaan atau spiritual)
Jumlah
STANDAR HPK 1.2
EP 1 Prosedur bila pasien memerlukan privasi
EP 2
Pelaksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian
terapi dan transportasi yang memperhatikan privasi
pasien
Jumlah
STANDAR HPK 1.3
EP 1
Ketentuan RS tentang tanggung jawab terhadap
barang milik pasien
EP 2
Penyampaian informasi tentang tanggung jawab RS
terhadap barang milik pasien
EP 3
Proses perlindungan barang milik pasien pada saat
pasien tidak mampu bertanggung jawab atas
barang miliknya
Jumlah
HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR HPK 1.4
EP 1
Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan
fisik
EP 2
Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak,
manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
EP 3
Penggunaan identitas pengunjung RS dan
mekanisme pengawasannya
EP 4
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang
terpencil atau terisolasi
Jumlah
STANDAR HPK 1.5
EP 1 Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
EP 2
Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak-anak,
individu yang cacat, lansia dan kelompok lainnya
EP 3
Tanggung jawab staf dalam memberikan
perlindungan
Jumlah
STANDAR HPK 1.6
EP 1
Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran
dan proses untuk membuka rahasia kedokteran
sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-
undangan
EP 2
Permintaan persetujuan pasien untuk membuka
informasi yang bukan merupakan rahasia
kedokteran
EP 3
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
Jumlah
STANDAR HPK 2
EP 1
Cara yang dilakukan untuk dapat mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan
EP 2
Cara yang dilakukan agar pasien dan keluarganya
tidak ragu untuk mendapatkan second opinion,
serta kompromi dalam pelayanan, baik di dalam
maupun di luar rumah sakit
EP 3
Pelatihan yang dilaksanakan agar staf RS mampu
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan
Jumlah
STANDAR HPK 2.1
EP 1
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
EP 2
keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
EP 3
keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk
mendapatkan persetujuan
EP 4
keluarganya mengetahui haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
Jumlah
STANDAR HPK 2.1.1
EP 1
keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan
tentang hasil pelayanan dan pengobatan
EP 2
keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan
tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak
terduga
Jumlah
STANDAR HPK 2.2
EP 1
keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2
keluarganya mengetahui tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
EP 3
keluarganya mengetahui tentang tanggung jawab
mereka terkait dengan keputusan tersebut
EP 4
keluarganya mengetahui tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
Jumlah
STANDAR HPK 2.3
EP 1
Regulasi RS tentang penolakan resusitasi (DNR)
atau pelayanan bantuan hidup dasar
EP 2
Pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya
masyarakat atas regulasi RS tentang DNR
Jumlah
STANDAR HPK 2.4
EP 1 Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri
EP 2
Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat
disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial
pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
bisa akurat
Jumlah
STANDAR HPK 2.5
EP 1 Pelayanan RS untuk pasien terminal
EP 2
Pelaksanaan pelayanan pasien terminal sesuai
kebutuhan masing-masing pasien
Jumlah
STANDAR HPK 3
EP 1
Proses penyampaian informasi tentang proses
untuk menyampaikan komplain atau keluhan
kepada pasien/keluarga
EP 2
Proses investigasi terhadap komplain, keluhan,
konflik dan perbedaan pendapat
EP 3 Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi
EP 4
Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga
dalam penyelesaian komplain, keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
EP 5
Bagaiman seluruh proses tersebut tidak
mempengaruhi konsistensi pelayanan
Jumlah
STANDAR HPK 4
EP 1
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien/keluarga dan penerapannya dalam
pelayanan
EP 2
Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien
dan keluarga
Jumlah
STANDAR HPK 5
EP 1
Pelaksanaan pemberian informasi tertulis tentang
hak dan tanggung jawab pasien
EP 2
Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien
EP 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak dan
tanggung jawab pasien
Jumlah
STANDAR HPK 6
EP 1 Regulasi tentang persetujuan tindakan kedokteran
EP 2
Penetapan staf yang memberikan informed consent
dan diberikan pelatihan untuk itu
EP 3
Proses pasien atau keluarga menyetujui atau
menolak tindakan kedokteran
Jumlah
STANDAR HPK 6.1
EP 1
Pelaksanaan pemberian penjelasan dan rencana
pengobatan
EP 2
Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien
mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam
pelayanan kesehatan dirinya
EP 3
Penyediaan informasi yang diperlukan pasien atau
keluarga
Jumlah
STANDAR HPK 6.2
EP 1
Pelaksanaan bila persetujuan tindakan kedokteran
diberikan oleh orang lain
EP 2
Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan
kedokteran
EP 3
Pelaksanaan dokumentasi persetujuan tindakan
kedokteran
Jumlah
STANDAR HPK 6.3
EP 1
Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan umum
dan penjelasan lingkup persetujuannya
EP 2
Ketentuan tentang persetujuan umum yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR HPK 6.4
EP 1
Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran untuk operasi dan tindakan
invasif
EP 2
tindakan kedokteran untuk anestesi
EP 3
tindakan kedokteran untuk pemberian transfusi
darah
EP 4
tindakan kedokteran untuk tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi
EP 5
Ketentuan yang berwenang memberi penjelasan
dalam proses informed consent
EP 6
Dokumentasi penjelasan dan persetujuan tindakan
kedokteran
Jumlah
STANDAR HPK 6.4.1
EP 1
Penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
EP 2
Proses penyusunan daftar tindakan dan
pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Jumlah
STANDAR HPK 7
EP 1
Pelaksanaan pemberian informasi bila
pasien/keluarga mau turut serta dalam penelitian
yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien
EP 2
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
manfaat yang diharapkan kepada pasien yang
disertakan dalam penelitian
EP 3
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang potensi
ketidak nyamanan dan risiko penelitian
EP 4
alternatif lain
EP 5
prosedur yang harus diikuti
EP 6
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang bahwa
bila pasien menolak atau mundur dari penelitian,
tidak mempengaruhi pelayanannya
EP 7
Pelaksanaan tentang proses pengambilan
keputusan setelah pemberian informasi
Jumlah
STANDAR HPK 7.1
EP 1
Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien
dan keluarganya tentang protokol penelitian
EP 2
dan keluarganya tentang manfat dan risiko bagi
peserta penelitian
EP 3
dan keluarganya tentang pemberian persetujuan
ikut penelitian
EP 4
dan keluarganya tentang kalau mengundurkan diri
dari keikutsertaan penelitian
Jumlah
STANDAR HPK 8
EP 1
Pelaksanaan pemberian persetujuan keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
EP 2
Proses dokumentasi yang lengkap atas persetujuan
keikut sertaan dalam penelitian
EP 3
Proses pencatatan identitas petugas yang
memberikan penjelasan ke dalam rekam medis
EP 4
Pendokumentasian persetujuan dalam rekam medis
pasien
Jumlah
STANDAR HPK 9
EP 1
Pembentukan komite/panitia etik penelitian yang
mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit
EP 2 Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian
EP 3
Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang
mencakup prosedur
EP 4
mencakup prosedur untuk mempertimbangkan
risiko dan manfaat bagi pasien
EP 5
mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian
Jumlah
STANDAR HPK 10
EP 1
Pelaksanaan bila pasien dan keluarganya
menetapkan untuk menyumbangkan organ tubuh
dan jaringan tubuh lainnya
EP 2
Penyediaan informasi bagi pasien dan keluarganya
yang berniat menyumbangkan organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
Jumlah
STANDAR HPK 11
EP 1
Regulasi rumah sakit tentang cara mendapatkan
donor dan mendonasi organ
EP 2 Regulasi tentang transplantasi
EP 3
Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang
transplantasi
EP 4
Pelatihan staf agar memahami isu dan perhatian
tentang donasi organ dan ketersediaan transplan
EP 5
Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor
hidup
EP 6
Kerjasama rumah sakit dengan lembaga
kemasyarakatan untuk menghormati dan
menerapkan pilihan untuk mendonasi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
1. Pimpinan RS
2. Kepala unit pelayanan
3. Staf pelaksana pelayanan
1. Pimpinan RS
Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upaya perlindungan
harta milik pasien
1. Pimpinan RS
3. Kepala unit pengamanan
5. Staf pelaksana pengamanan
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Acuan :
UU 44/2009 tentang RS
Regulasi RS :
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
1. Pimpinan RS
Regulasi RS :
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
1. Pimpinan RS
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit
PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
Regulasi RS : Regulasi tentang perlindungan
terhadap kerahasian informasi pasien
1. Pimpinan RS
2. Kepala unit rekam medis
3. Pelaksana pelayanan rekam
medis
Regulasi RS :
1.Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif
untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
2. Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh
second opinion di dalam atau di luar RS
Dokumen implementasi :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan
2. Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
1. Pimpinan RS
2. DPJP
3. Staf keperawatan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Daftar pengunjung RS
1. Pimpinan RS
Regulasi RS :
1.Panduan pelindungan terhadap kekerasan
fisik
2.SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Daftar kelompok yang berisiko
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
1. Materi penjelasan
2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi
1. Pimpinan RS
2. DPJP
3. Staf keperawatan
4. Pasien dan/keluarganya
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Formulir penolakan pengobatan
1. Pimpinan RS
2. DPJP
3. Staf keperawatan
Regulasi RS :
1.Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
2.Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
1.Formulir pemberian edukasi
2.Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
1. Pimpinan RS
2. DPJP
3. Staf keperawatan
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
1. Pimpinan RS
2. Kepala/Ketua unit pelayanan
pasien
3. Staf pelayanan pasien
4. Staf keperawatan
Regulasi RS :
1. Panduan manajemen nyeri
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
1. Pimpinan RS
2. Staf medis/DPJP
3. Staf keperawatan
Regulasi RS :
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi: pelayanan dalam rekam medis
1. Pimpinan RS
2. Staf medis/DPJP
3. Staf keperawatan
Regulasi RS :
1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
2. SPO penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
1. Bukti pemberitahuan proses komplain atau
keluhan
2. Bukti analisis dan telaah
3. Laporan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
1. Pimpinan RS
2. Para manajer terkait pelayanan
RS
3. Manajer pelayanan pelanggan
4. Staf medis/DPJP
5. Staf keperawatan
6. Staf pelayanan pelanggan
Regulasi RS :
1. Panduan penolakan resusitasi (DNR)
2. SPO penolakan resusitasi
3. Formulir penolakan resusitasi
1. Pimpinan RS
2. Ketua Komdik
3. Staf medis/DPJP
4. Staf keperawatan
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penetapan DPJP
Dokumen:
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir penetapan DPJP
1. Pimpinan RS
2. Ketua kelompok staf medis
3. Staf medis
4. Staf keperawatan
Acuan:
1. PMK 290/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
2. Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
4. Staf keperawatan
Acuan:
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
Dokumen: Formulir hak dan tanggung jawab
pasien
1. Pimpinan RS
2. Kepala/Ketua unit pelayanan
pasien
3. Staf pelayanan pasien
4. Staf keperawatan
Acuan:
1. UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK 290/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
4. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran,
KKI, 2006
Regulasi RS :
1. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran
2. Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
4. Staf keperawatan
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Acuan:
tindakan kedokteran
Concent), 1999
Regulasi RS :
tindakan kedokteran
Dokumen:
kedokteran
1. Pimpinan RS
3. Kepala unit kamar operasi
4. Kepala unit rawat inap
5. Staf medis
6. Staf keperawatan
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
4. Staf keperawatan
Acuan:
tindakan kedokteran
Concent), 1999
Regulasi RS :
tindakan kedokteran
Dokumen:
kedokteran
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
4. Staf keperawatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
dan persetujuan umum
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
1. Pimpinan RS
2. Kepala unit rekam medis
pelanggan
0
SKOR
0
SKOR
0
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut
sertaan pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
1. Dokumen informasi
2. Formulir persetujuan/ penolakan keikut
sertaan dalam penelitian klinis
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen:
1. Formulir pemberian informasi
2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian
1. Pimpinan RS
3. Staf medis
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
0
1000
Acuan:
UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
1. Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
2. Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan
1. Pimpinan RS
2. Ketua komite/panitia donasi
organ
3. Anggota komite/panitia donasi
organ
Regulasi RS :
1. Keputusan penetapan komite /panitia etik
penelitian
2. Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan komite etik penelitian
3. Program kerja komite etik penelitian
1. Pimpinan RS
2. Ketua komite/panitia etik
penelitian
3. Anggota komite/panitia etik
penelitian
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /
transplantasi organ
Dokumen informasi tentang tata cara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
1. Pimpinan RS
2. Ketua komite/panitia donasi
organ
3. Anggota komite/panitia donasi
organ
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR PPK 1 MATERI
EP 1
Pengorganisasian unit kerja yang mengelola
edukasi/PKRS
EP 2
Renstra dan RKA yang mendukung
terselenggaranya edukasi kepada pasien dan
keluarga
EP 3
Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga
sesuai dengan program kerja unit kerja/PKRS
Jumlah
STANDAR PPK 2
EP 1
Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui
kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
EP 2 Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait
EP 3
Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh
seluruh staf
EP 4
Pelaksanaan informed consent dan proses
pengambilan keputusan oleh pasien dan atau
keluarga
EP 5
Proses pengambilan keputusan pasien dan
keluarga terkait dengan pelayanannya
EP 6
Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi
kesehatan dan diagnosis pasti
EP 7
Pasien dan keluarga memahami haknya untuk
berpartisipasi pada proses pelayanan
Jumlah
STANDAR PPK 2.1
EP 1
Pelaksanaan asesmen (keyakinan dan nilai-nilai
pasien dan keluarga; kemampuan membaca,
tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;
hambatan emosional dan motivasi; keterbatasan
fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk
menerima informasi )untuk membuat rencana
edukasi
EP 2 Perencanaan edukasi atas hasil asesmen
EP 3
Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam
medis
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Jumlah
STANDAR PPK 3
EP 1
Pelaksanaan pemberian edukasi untuk memenuhi
kebutuhan sesuai kebutuhan pasien
EP 2
Kerjasama dengan pihak lain bila diperlukan,
dalam upaya mendukung kebutuhan pasien dan
sebagai upaya PKRS di komunitas
EP 3
Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke sumber-
sumber yang tersedia di komunitas
Jumlah
STANDAR PPK 4
EP 1
Pelaksanaan pemberian edukasi yang meliputi:
Penggunaanobat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
dengan obat OTC dan atau makanan
EP 2
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis
EP 3
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan
nutrisi yang benar
EP 4
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang
manajemen nyeri
EP 5
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik
rehabilitasi
Jumlah
STANDAR PPK 5
EP 1
Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga
memahami materi edukasi yang diberikan
EP 2
Teknis untuk mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai
peserta aktif
EP 3
Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan
informasi yang disampaikan
Jumlah
STANDAR PPK 6
EP 1 Kapan edukasi kolaboratif diberikan
EP 2
Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh
memberikan edukasi
EP 3 Waktu yang disediakan untuk pemberian edukasi
EP 4 Kompetensi petugas yang memberikan edukasi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan
Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
2. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi
1. DPJP
2. Dokter ruangan (kalau ada)
3. Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Acuan:
1. UU 36/2009 Tentang Kesehatan
2. KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi RS:
1. Penetapan unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi/PKRS
2. Pedoman pengorganisasian dan
pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
3. RKA Rumah Sakit
4. Program kerja unit kerja/PKRS
1. Pimpinan RS
2. Kepala/Ketua unit kerja yang
mengelola edukasi kepada
pasien dan keluarganya/PKRS
3. Pelaksana edukasi (tenaga
medis, keperawatan, farmasi,
gizi dsb.)
Acuan:
1. UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. UU 36/2009 Tentang Kesehatan
3. UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
4. PMK 269/Menkes/Per/III/2008
5. PMK 290/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi yang
memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi & edukasi
yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami pendidikan yang
diberikan.
2. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
1. Pimpinan RS
2. Pimpinan keperawatan
3. DPJP
0 30
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Dokumen: Materi edukasi
1. Pimpinan RS
3. DPJP
Regulasi RS:
Dokumen:
1. Materi edukasi kolaboratif
2. Sertifikat kompetensi
3. Bukti pemberian edukasi
1. Pimpinan RS
3. DPJP
Regulasi RS:
1. Pimpinan RS
3. DPJP
Regulasi RS:
Dokumen: Materi edukasi
1. Pimpinan RS
3. DPJP
10
0 40
0
280
Regulasi RS:
Dokumen:
1. Materi edukasi kolaboratif
2. Sertifikat kompetensi
3. Bukti pemberian edukasi
1. Pimpinan RS
3. DPJP
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR PMKP I MATERI
EP 1
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam
menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
EP 2
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam
menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 3
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
EP 4
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Pemerintah
Jumlah
STANDAR PMKP 1.1
EP 1
Implementasi partisipasi pimpinan RRS dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2
Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu
di setiap unit kerja)
EP 3 Isi program PMKP
EP 4 Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
EP 5
Penerapan pendekatan sistemik dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program
PMKP)
Jumlah
STANDAR PMKP 1.2
EP 1 Prioritas kegiatan evaluasi yang ditetapkan Pimpinan RS
EP 2
Prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan Pimpinan RS
EP 3
Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan
Pimpinan RS sebagai salah satu prioritas
Jumlah
STANDAR PMKP 1.3
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
EP 1
Pelaksanaan bantuan teknologi atau lainnya oleh pimpinan
RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
EP2
Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit
Jumlah
STANDAR PMKP 1.4
EP 1
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada staf
EP2 Pelaksanaan komunikasi secara reguler melalui saluran
EP 3
Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
Jumlah
STANDAR PMKP 1.5
EP 1
Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
EP 2
Pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang
berpengetahuan luas
EP 3
Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin
mereka
Jumlah
STANDAR PMKP 2
EP 1
Adanya rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi
terhadap peningkatan mutu dan alat ukur program
EP 2
Penggunaan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a
s/d i (Konsisten dengan misi dan rencana organisasi;
Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan
rancangan praktek klinik; Sesuai dengan praktek business
yang sehat; Relevan dengan informasi dari manajemen
risiko; Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di rumah sakit; Berdasarkan praktek klinik yang
baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain;
Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu
terkait; Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai
proses dan sistem) dalam proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi
EP 3 Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi
EP 4
Tersedianya data sebagai indikator yang digunakan untuk
mengukur proses yang sedang berjalan
Jumlah
STANDAR PMKP 2.1
EP 1
Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS
dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
EP 2
Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a
sampai g (a.Dipilih dari yang dianggap cocok dengan
pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam
proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang
wajib); b.Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya;
c.Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber
daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara
nasional; d.Disetujui secara formal dan resmi; e.Diterapkan
dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
f.Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways, dan; g.Diperbaharui secara berkala berdasarkan
bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil
(outcomes))dalam Maksud dan Tujuan
EP 3
Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
EP 4
Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Jumlah
STANDAR PMKP 3
EP 1
Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian
dan peningkatan mutu.
EP 2
Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 3
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku.
Jumlah
STANDAR PMKP 3.1
EP 1
Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang
disebut di 1 sampai 11 (1.Asesmen terhadap area klinik;
2.Pelayanan laboratorium; 3.Pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging; 4.Prosedur bedah; 5.Penggunaan
antibiotika dan obat lainnya; 6.Kesalahan medis
(medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7.Anestesi dan penggunaan sedasi; 8.Penggunaan darah
dan produk darah; 9.Ketersediaan, isi dan penggunaan
catatan medik; 10.Pencegahan dan kontrol infeksi,
surveilans dan pelaporan; 11.Riset klinik) di Maksud dan
Tujuan.
EP 2
Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11
indikator klinis.
EP 3
Adanya muatan ilmu (science) dan bukti (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
EP 4
Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
EP 5
Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap
indikator
EP 6
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya
peningkatan mutu
Jumlah
STANDAR PMKP 3.2
EP 1
indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a sampai i (a.Pengadaan rutin
peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan
pasien; b.Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; c.Manajemen risiko; d.Manejemen
penggunaan sumber daya; e.Harapan dan kepuasan pasien
dan keluarga; f.Harapan dan kepuasan staf; g.Demografi
pasien dan diagnosis klinik; h.Manajemen keuangan dan;
i.Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf) dari Maksud dan Tujuan.
EP 2
Landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung
masing-masing indikator yang dipilih
EP 3
Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
EP 4
Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap
indikator
EP 5
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial
untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya
peningkatan mutu
Jumlah
STANDAR PMKP 3.3
EP 1
indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan
klinis untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien
EP 2
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
EP 3
Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
Jumlah
STANDAR PMKP 4
EP 1
Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan
diubah menjadi informasi
EP2
Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis
atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam
proses
EP 3
Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam
melakukan analisis dari proses
EP 4
Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut
Jumlah
STANDAR PMKP 4.1
EP 1
Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang
sedang dikaji
EP 2
Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan
analisis data
Jumlah
STANDAR PMKP 4.2
EP 1
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke
waktu didalam rumah sakit
EP 2
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan
rumah sakit lain yang sejenis/setara
EP 3
Melaksanakan perbandingan dengan standar, bila
memungkinkan
EP 4 Perbandingan dilakukan dengan cara yang baik dan benar
Jumlah
STANDAR PMKP 5
EP 1
Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan
EP 2
Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan
hal-hal yang dimuat di huruf a sampai f (a. Mengumpulkan
data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya; b. Menggunklan sample
statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100
% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya; c. Membandingkan
data asli dengan data yang dikumpulkan kembali; d.
Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya
90 %; e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama,
tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas
definisinya) dan tidak dilakukan koreksi; f. Koleksi sample
baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang
diharapkan) dari Maksud dan tujuan.
EP 3
Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling
sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
Jumlah
STANDAR PMKP 5.1
EP 1
Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
di pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi
mutu dan hasilnya (outcome).
EP 2
Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Jumlah
STANDAR PMKP 6
EP 1
Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah
sakit, yang meliputi paling sedikit a sampai d (a.Kematian
yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri); b.Kehilangan fungsi yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya; c.Salah tempat, salah prosedur,
salah pasien bedah dan; d.Bayi yang diculik atau bayi yang
diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan
EP 2
Hasil analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden
EP 4 Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA
Jumlah
STANDAR PMKP 7
EP 1
Pelaksanaan analisis secara intensif terhadap data saat
terjadi KTD
EP 2 Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
EP 3
Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang
tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit
EP 4
Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis
(medical error) yang signifikan
EP 5
Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan
(discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
EP 6
Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama
sedasi moderat atau dalam dan anestesi
EP 7
Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Jumlah
STANDAR PMKP 8
EP 1 Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC
EP 2
Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC
EP 3
Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan
pelaporan KNC
EP 4
Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk
mengurangi KNC
Jumlah
STANDAR PMKP 9
EP 1
Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit
EP 2
Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi
area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
EP 3
Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan
upaya mempertahankannya.
Jumlah
STANDAR PMKP 10
EP 1
Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan
memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 2
Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu
EP 3
erencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan
yang akan dilaksanakan
EP 4 Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan
EP 5
Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng
EP 6
Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya
EP 7 Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan
Jumlah
STANDAR PMKP 11
EP 1
Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit
tentang manajemen risiko yang meliputi a sampai f
(a.Identifikasi dari risiko; b.Menetapkan prioritas risiko;
c.Pelaporan tentang risiko; d.Manajemen risiko;
e.Penyelidikan KTD, dan; f.Manajemen dari hal lain yang
terkait) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
EP 2
Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun
terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-
risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
EP 3
Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit
nerdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung
risiko tinggi.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien
2. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Dokumen:
1. Bukti evalausi
2. Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan
prioritas
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien
3. Kepala unit kerja
4. Seluruh staf RS/pekerja dalam
lingkungan RS terkait sasaran
keselamatan pasien
Acuan:
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit,
Depkes, 1994
Regulasi RS:
1. Program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS
2. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu
Dokumen:
1. Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
2. Laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Acuan:
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS,
Depkes 1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
Dokumen:
1. Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan
pasien
2. Sensus harian
3. Notulen rapat
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumen:
1. Program pelatihan
2. Bukti pelatihan
3. Materi pelatiahn
4. Kualifikasi pelatih
1. Pimpinan RS
2. Manajer SDM
3. Kepala unit diklat
4. Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Regulasi RS:
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Dokumen:
1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
2. Penetapan indikator
3. Data yang dianalisis
1. Pimpinan RS
Observasi :
Ada software/program untuk melakukan analisa data
hasil evaluasi
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software
untuk sistem manajemen informasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Pimpinan RS
Dokumen :
1. Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
2. Bukti informasi yang disampaikan
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
1. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
2. Sistem pencatatan dan pelaporan
Dokumen:
1. Data indikator mutu
2. Laporan
1. Pimpinan RS
Regulasi RS:
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Dokumen:
1. Evaluasi dan revisi yang dibuat
2. Penetapan indikator
3. Data yang dianalisis
1. Pimpinan RS
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Regulasi RS:
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Dokumen:
1. Bukti implemetasi clinical pathway di rekam
medis
2. Bukti telah dilakukan audit
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
Regulasi :
Kebijakan indikator yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator
Dokumen:
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
1. Pimpinan RS
Regulasi :
1. Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
2. Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Dokumen:
1. Pimpinan RS
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
1. Pimpinan RS
Regulasi :
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator
(termasuk analisa dan validasi data)
Dokumen:
1. Pimpinan RS
Dokumen:
2. Hasil evaluasi berkala
1. Pimpinan RS
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi
1. Pimpinan RS
Regulasi
1. Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien
di rumah sakit.
2. Panduan Sistem pencatatan, pelaporan dan
analisa data.
Dokumen:
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
Hasil validasi data
1. Pimpinan RS
Regulasi :
SPO validasi data
Dokumen :
1. Hasil validasi data
2. Data yang disampaikan kepada publik
1. Pimpinan RS
Regulasi :
1. Definisi sentinel
2. Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
Dokumen :
1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut atas hasil RCA
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi :
Penetapan KTD yang harus di analisa
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
Dokumen :
Hasil analisis KTD dan laporannya
1. Pimpinan RS
Acuan:
1. PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Regulasi RS :
keselamatan pasien
2. Definisi KNC
Dokumen :
1. Laporan KNC
2. Hasil analisis dan tindak lanjutnya
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien
Regulasi RS :
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Dokumen :
1. Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu
2. Bukti-bukti perbaikan
3. Tindak lanjut dan hasilnya
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien
Regulasi :
1. Definisi sentinel
keselamatan pasien.
Dokumen :
1. Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden Keselamatan Pasien
2. Tindak lanjut atas hasil RCA
1. Pimpinan RS
0
SKOR
0
0
880
Regulasi RS:
1. Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. SK Panitia Mutu RS
Dokumen :
1. Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit
2. Bukti-bukti perbaikan/perubahan
3. Hasil analisis
1. Pimpinan RS
Regulasi RS :
Program manajemen risiko
Dokumen:
1. Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
2. Analisa risk manajemen
1. Pimpinan RS
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR SMDG I MATERI
EP 1
Proses penyusunan rencana rumah sakit untuk
melaksanakan PONEK
EP 2
Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi
pelaksanaan, mekanisme monitoring dan
evaluasi, serta sistem pelaporannya
EP 3
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan
dukungan pembiayaan dalam RKA serta
realisasinya
EP 4
Pembentukan Tim/Panitia PONEK,
pengorganisasian, pedoman kerja, program kerja,
monitoring dan evaluasi pelaksanaannya
EP 5
Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan
PONEK
EP 6 Pelaksanaan rujukan
Jumlah
STANDAR SMDG II
EP 1
Rencana rumah sakit untuk melaksanakan
pelayanan HIV/AIDS
EP 2
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang dilaksanakan,
strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan
EP 3
realisasinya
EP 4
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan HIV/AIDS,
pengorganisasian, operasional, program kerja,
EP 5
pelayanan HIV/AIDS
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
EP 7
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan kebijakan
Jumlah
STANDAR SMDG III
EP 1
Rencana rumah sakit untuk melaksanakan
pelayanan DOTS TB
EP 2
Lingkup pelayanan DOTS TB yang dilaksanakan,
strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan
EP 3
realisasinya
EP 4
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan DOTS TB,
pengorgnisasian, operasional, program kerja,
EP 5
pelayanan DOTS TB
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim
PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
2. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
3. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
4. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
5. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
6. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
7. Pelaksanaan Rujukan
Program :
1. Rencana Strategi
2. Rencana Kerja & Anggaran
3. Program Unit Kerja terkait
4. Pelatihan Tim PONEK
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan PONEK
3. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
4. Notulen rapat
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota Tim PONEK
3. Kepala unit kerja dan pelaksana
PONEK (tenaga medis, keperawatan,
farmasi, gizi dsb.)
HIV/AIDS
1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
Program :
1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim HIV AIDS
4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS
pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis,
keperawatan dsb.)
0
SKOR
0
0
190
SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan
Tim DOTS TB
1. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Program :
1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim DOTS
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan DOTS
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota Tim DOTS TB
pelayanan DOTS TB (tenaga medis,
keperawatan, farmasi dsb.)
HIV/AIDS
1. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
Program :
1. Rencana Strategi
3. Pelatihan Tim HIV AIDS
4. Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
1. Laporan kegiatan
2. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
1. Pimpinan RS
2. Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS
pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis,
keperawatan dsb.)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR APK 1 MATERI
EP 1
Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di
luar rumah sakit
EP 2
Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber
daya rumah sakit
EP 3
Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
EP 4
Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan
tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima
atau dirujuk
EP 5
Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes
diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien
EP 6
Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau
merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia
Jumlah
STANDAR APK 1.1
EP 1
Penyusunan standar proses pendaftaran pasien rawat jalan
dan pelaksanaan proses sesuai standar
EP 2
Penyusunan standar proses admisi pasien rawat inap dan
pelaksanaan proses sesuai standar
EP 3
Penyusunan standar proses penerimaan pasien emergensi ke
rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar
EP 4
Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk
observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar
EP 5
Penyusunan standar proses penanganan pasien bila tempat
tidur tidak tersedia dan pelaksanaan proses sesuai standar di
seluruh rumah sakit
EP 6
Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses
penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan
EP 7
Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait
tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannya
Jumlah
STANDAR APK 1.1.1
EP 1
Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
EP 2
Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase
berbasis bukti
EP 3
Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi
kebutuhannya
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
EP 4
Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai
kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer
Jumlah
STANDAR APK 1.1.2
EP 1
Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui
kebutuhan pasien
EP 2
Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil
skrining
EP 3
Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan
preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif
Jumlah
STANDAR APK 1.1.3
EP 1
Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan
EP 2
Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan
penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai
keperluan klinik pasien
EP 3 Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien
EP 4
Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung
pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten
Jumlah
STANDAR APK 1.2
EP 1
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat
admisi
EP 2
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang
pelayanan yang ditawarkan
EP 3
hasil pelayanan yang diharapkan
EP 4
estimasi biaya
EP 5
Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan
keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar
Jumlah
STANDAR APK 1.3
EP 1 Identifikasi hambatan yang ada pada pasien
EP 2
Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi
hambatan saat pasien mencari pelayanan
EP 3
Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari
hambatan dalam memberikan pelayanan
EP 4 Pelaksanaan prosedur tersebut di atas
Jumlah
STANDAR APK 1.4
EP 1
Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan
intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan
program yang sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 2
Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada
fisiologi
EP 3 Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf
EP 4 Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria
EP 5
Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit
pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang
memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan
EP 6
Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau
keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai
bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi kriteria
yang tepat untuk unit tersebut
Jumlah
STANDAR APK 2
EP 1
Penetapan desain dan pelaksanaan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan meliputi
semua yang tercantum di atas
EP 2
Penyusunan kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer
pasien yang tepat di rumah sakit
EP 3
Koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan
meliputi seluruh fase pelayanan pasien
EP 4 Umpan balik pasien dan keluarganya
Jumlah
STANDAR APK 2.1
EP 1
Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan selama
pasien dirawat
EP 2 Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien
EP 3
Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit
(gathering?), penggunaan name tag?
EP 4
Proses melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
dalam status pasien
EP 5
Penyusunan kebijakan tentang perpindahan tanggung jawab
pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang lain
Jumlah
STANDAR APK 3
EP 1
Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya
EP 2 Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan
EP 3
Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan
keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan
EP 4
Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan
kebutuhannya
EP 5
Penyusunan kebijakan yang mengatur rencana pemulangan
pasien
Jumlah
STANDAR APK 3.1
EP 1
Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis
EP 2
Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan
kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien
dan pelayanan yang ada di rumah sakit
EP 3
Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu
atau badan secara spesifik bila memungkinkan
EP 4
Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang bila
memungkinkan
Jumlah
STANDAR APK 3.2
EP 1
Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien
pulang
EP 2 Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut
EP 3
Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam
rekam medis pasien
EP 4
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien atau
keluarganya
EP 5
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi
kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk
EP 6
Penyusunan kebijakan dan prosedur tentang kapan resume
pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
medis pasien
Jumlah
STANDAR APK 3.2.1
EP 1
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan alasan
pasien dirawat, diagnosis, dan penyakit penyertanya
EP 2
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan temuan
fisik dan hal lain yang penting
EP 3
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan prosedur
diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan
EP 4
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan
medikamentosa termasuk obat waktu pulang
EP 5
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan
keadaan/status pasien pada saat pulang
EP 6
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan instruksi
untuk tindak lanjut atau kontrol
Jumlah
STANDAR APK 3.3
EP 1
Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang
pertama dilaksanakan
EP 2
Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga
kelangsungannya dan siapa yang menjaga
EP 3 Penetapan format dan isi resume pelayanan
EP 4
Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat
ini
EP 5
Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara
lengkap sesuai kebijakan
Jumlah
STANDAR APK 3.4
EP 1
Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang
mudah dimengerti pasien dan keluarganya
EP 2
Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang
kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut
EP 3
Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang
kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang
mendesak
EP 4
Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan
terkait kondisi pasien
Jumlah
STANDAR APK 3.5
EP 1
Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau
menolak nasihat medis
EP 2 Pemberitahuan kepada keluarga pasien yang dokter
EP 3
Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang
berlaku
Jumlah
STANDAR APK 4
EP 1
Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk
pelayanan berkelanjutan
EP 2
Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke
rumah sakit yang menerima
EP 3
Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan
yang dibutuhkan selama transportasi
EP 4
Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
EP 5
Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit
penerima
Jumlah
STANDAR APK 4.1
EP 1
Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima
dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk
EP 2
Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit
penerima yang kepadanya pasien sering dirujuk
Jumlah
STANDAR APK 4.2
EP 1
Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien
bersama pasien
EP 2 Pembuatan resume klinis mencakup status pasien
EP 3
Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan
lain yang telah dilakukan
EP 4
Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
STANDAR APK 4.3
EP 1 Monitor pasien selama proses rujukan
EP 2
Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar
disesuaikan dengan kondisi pasien
Jumlah
STANDAR APK 4.4
EP 1
Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang
nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui
penerimaan pasien
EP 2
Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang
hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah
sakit yang merujuk
EP 3 Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien
EP 4
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi
khusus sehubungan dengan proses rujukan
EP 5
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala
perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan
Jumlah
STANDAR APK 5
EP 1
Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan
EP 2
Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan
kebutuhan dan status pasien
EP 3
Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan
dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan
EP 4
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan
EP 5
Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik
kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa
EP 6
Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit termasuk proses menanggapi
keluhan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
Rekam medis
2. Staf Keperawatan
3. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan
Penunjang
4. Tim Dokter dan Dokter Gigi
5. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien
rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
2. Prosedur penahanan pasien untuk observasi
3. Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
2. Kepala dan staf unit rekam medis
3. Kepala dan staf unit gawat darurat
4. Staf medis
5. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
2. Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
1. Rekam medis
2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE
2. Kepala Unit dan Staf Keperawatan
3. Pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
2. Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
1. Rekam medis
2. Sertifikasi pelatihan TRIAGE
2. Kepala Unit dan Staf Keperawatan
3. Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining
pasienmenetapkan kebutuhan pelayanannya
2. Staf Keperawatan
Penunjang
4. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau
pengobatan
2. Prosedur pemberian informasi
Rekam medis
2. Staf Admission Rawat Inap dan
Rawat Jalan
4. Tim Medical Information
5. Staf Keperawatan
6. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi
2. Prosedur pemberian informasi tentang :
pelayanan yang dianjurkan
hasil pelayanan yang diharapkan
perkiraan biaya
1. rekam medis
2. website/ brosur/ leaflet
Rawat Jalan
4. Staf Keperawatan
5. Pasien
Regulasi RS :
1. kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan
dalam populasi pasiennya
2. Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi
hambatan
Data cakupan RS
Rawat Jalan
5. Staf Keperawatan
6. Pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
2. Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
1. Proses penyusunan kriteria
2. Rekam medis
3. Sertifikasi pelatihan transfer
Rawat Jalan
4. Staf Keperawatan
Regulasi RS :
2. Kriteria transfer
Rekam medis
3. Staf Keperawatan
Penunjang
5. Tim Customer Service, atau yang
terkait
6. Pasien
Regulasi RS :
2. Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang
pelayanan DPJP, UTW
3. Medical staff bylaws
Rekam Medis
3. Staf Keperawatan
4. Staf Farmasi
5. Staf Rehabilitasi Medik
6. Staf Gizi
Penunjang
8. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien,
termasuk cuti
2. Discharge Planning List
Rekam Medis
3. Staf Keperawatan
4. Pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien,
termasuk cuti
2. Discharge Planning List
Rekam Medis
3. Staf Keperawatan
4. Pasien
Regulasi RS :
1. Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
2. Kriteria rujukan ke RS lain
1. Rekam medis
2. MoU
3. Staf Keperawatan
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan
pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit
Rekam medis
3. Staf Keperawatan
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
1. Alasan masuk rumah sakit.
2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
3. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah
dilakukan.
4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat
waktu pulang.
5. Status/kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
Rekam medis
2. Staf Keperawatan
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
1. Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
2. Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
3. Staf Unit Rekam Medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
rekam medis
3. Staf Keperawatan
4. Pasien
Regulasi RS :
Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
pengobatan
rekam medis
3. Staf Keperawatan
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk
Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi
rujukan
1.MoU rujukan
2.Rekam medis
2. Staf Keperawatan
3. Staf Ambulans
4. Staf Rumah Tangga (pengadaan alat)
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS : Kebijakan/
panduan/ prosedurrujukanpasien
1.Daftar RS dengan pelayanannya
2.MoU rujukan
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer inter hospital
Rekam medis
2. Staf Keperawatan
3. Staf Ambulans
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk
pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
Rekam medis
2. Staf Keperawatan
Rekam medis
1.Tim Dokter dan Dokter Gigi
2.Staf Keperawatan
Regulasi RS :
Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
1.Bukti pemeliharaan transportasi
2.MoU
2. Staf Keperawatan
3. Staf Ambulans
4. Tim Customer Service
0
0
1050
Regulasi RS :
Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
1.Bukti pemeliharaan transportasi
2.MoU
2. Staf Keperawatan
3. Staf Ambulans
4. Tim Customer Service
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR AP 1 MATERI
EP 1
Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus
tersedia untuk pasien rawat inap
EP 2
Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus
tersedia untuk pasien rawat jalan
EP 3
Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan
untuk asesmen
Jumlah
STANDAR AP 1.1
EP 1 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
EP 2
Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan
asesmen
EP 3 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap
EP 4 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan
Jumlah
STANDAR AP 1.2
EP 1
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat
jalan termasuk: (Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik)
EP 2 Pelaksanaan asesmen psikologis
EP 3 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi
EP 4 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen
Jumlah
STANDAR AP 1.3
EP 1
Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi,
untuk menetapkan kebutuhan medis pasien
EP 2
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi,
untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
EP 3 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis
EP 4 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis
EP 5 Regulasi terkait semua uraian di atas
Jumlah
ASESMEN PASIEN
STANDAR AP 1.3.1
EP 1 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat
EP 2
Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat
darurat
EP 3
Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis
pra-operasi
Jumlah
STANDAR AP 1.4
EP 1
Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada
semua pelayanan
EP 2
Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
EP 3 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap
Jumlah
STANDAR AP 1.4.1
EP 1
Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
EP 2
Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
EP 3
Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat
jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi
EP 4
Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari,
pada saat pasien masuk rawat inap
Jumlah
STANDAR AP 1.5
EP 1
Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam
medis
EP 2
Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di
rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien
EP 3
Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
EP 4
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap
Jumlah
STANDAR AP 1.5.1
EP 1
Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien
yang direncanakan operasi
EP 2
Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum
operasi dimulai
Jumlah
STANDAR AP 1.6
EP 1 Pelaksanaan asesmen nutrisi
EP 2 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi
EP 3
Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko
nutrisional
EP 4
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang
kompeten
EP 5
Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
EP 6
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria
Jumlah
STANDAR AP 1.7
EP 1 Pelaksanaan asesmen nyeri
EP 2 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
EP 3
Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta
tindak lanjutnya
Jumlah
STANDAR AP 1.8
EP 1 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
EP 2
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan
kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Jumlah
STANDAR AP 1.9
EP 1 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
EP 2 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen
EP 3 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR AP 1.10
EP 1
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan
tambahan asesmen khusus
EP 2 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR AP 1.11
EP 1
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan
tambahan asesmen khusus
EP 2 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR AP 2
EP 1
Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons
pasien terhadap pengobatan
EP 2
Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan
lanjutan atau pemulangan pasien
EP 3
Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 4
Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya.
EP 5
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut,
ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari
dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen
ulang bagi kasus seperti ini
EP 6
Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR AP 3
EP 1
Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten
untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang
EP 2
Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan
lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku,
atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
EP 3
Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang
kompeten
EP 4
Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang
kompeten
EP 5
Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis
Jumlah
STANDAR AP 4
EP 1
Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan
EP 2
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses
Jumlah
STANDAR AP 4.1
EP 1
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen
EP 2
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari
proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan
EP 3
Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan,
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
Jumlah
STANDAR AP 5
EP 1
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,
undang-undang dan peraturan.
EP 2
Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
EP 3
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia
selama 24 jam
EP 4
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-
undang dan peraturan.
EP 5
Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (sebagai pemilik)
Jumlah
STANDAR AP 5.1
EP 1
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium
EP 2
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
EP 3
Ada regulasi dan pelaksanaan tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya (B3)
EP 4
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan
EP 5
Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 6
Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang
baru
Jumlah
STANDAR AP 5.2
EP 1
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau
mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
EP 2
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki
kompetensi dan cukup berpengalaman
EP 3
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
EP 5
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.
Jumlah
STANDAR AP 5.3
EP 1 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
EP 2
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan
yang urgen / gawat darurat
EP 3
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
STANDAR AP 5.3.1
EP 1
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
EP 3
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik sebelum diserahkan
EP 4
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam
medis pasien
EP 5
Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil
evaluasi
Jumlah
STANDAR AP 5.4
EP 1
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium
dan bukti pelaksanaannya
EP 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
EP 3 Program termasuk proses inventarisasi alat
EP 4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 7
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
secara adekuat
Jumlah
STANDAR AP 5.5
EP 1 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
EP 3
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai
pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya
EP 4
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah
STANDAR AP 5.6
EP 1 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.
EP 2 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.
EP 3
Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen.
EP 4 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
EP 5 Semua prosedur dilaksanakan.
EP 6
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah
STANDAR AP 5.7
EP 1
Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
EP 2
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
EP 3
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
EP 4
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah
sakit.
EP 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Jumlah
STANDAR AP 5.8
EP 1
Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan
laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
EP 2
Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan
dan prosedur,
EP 3
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan
administrasi
EP 4
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga
terlaksananya program kontrol mutu
EP 5
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium rujukan
EP 6
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk
memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium
Jumlah
STANDAR AP 5.9
EP 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes
EP 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 4 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
EP 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
EP 6
Elemen-elemen program a s/d e (a.Validasi metode tes
untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan;
b.Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang
kompeten; c.Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada
kekurangan; d.Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5);
e.Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi)
tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
Jumlah
STANDAR AP 5.9.1
EP 1
Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah
STANDAR AP 5.10
EP 1
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar oleh rumah sakit
EP 2
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab
atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil
kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
EP 3
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu
EP 4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Jumlah
STANDAR AP 5.11
EP 1 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
EP 2
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila
diperlukan.
Jumlah
STANDAR AP 6
EP 1
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
EP 3
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
untuk gawat darurat 24 jam
Jumlah
STANDAR AP 6.1
EP 1
Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang
baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 2
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Jumlah
STANDAR AP 6.2
EP 1
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
EP 2
Program keamanan merupakan bagian dari program K3
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian/insiden
EP 3
Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4
Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
EP 5
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi
dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
STANDAR AP 6.3
EP 1
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang
mensupervisi.
EP 2
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing
EP 3
Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
EP 4
Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola
ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
EP 6
Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten
dan berpengalaman yang memadai.
Jumlah
STANDAR AP 6.4
EP 1 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan
EP 2
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus
/ cito
EP 3
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
STANDAR AP 6.5
EP 1
Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan
radiologi dan diagnostik imajing
EP 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
EP 3 Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 7
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah
STANDAR AP 6.6
EP 1
Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting
EP 2
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain
EP 3
Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan
sesuai dengan regulasi rumah sakit
EP 4
Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan
untuk menilai akurasi dan hasilnya
EP 5
Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan
secara lengkap dan akurat
Jumlah
STANDAR AP 6.7
EP 1
Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik
Imajing yang kompeten
EP 2
Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
pelayanan
EP 3
Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan
administrasi, dan dilaksanakan dengan baik
EP 4
Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan
program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
EP 5
Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik
EP 6
Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing
Jumlah
STANDAR AP 6.8
EP 1
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing, dan dilaksanakan
EP 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
EP 3
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing.
EP 4
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
EP 5
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan
larutan.
EP 6
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah
STANDAR AP 6.9
EP 1
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
hasil pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah
sakit
EP 2
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab
atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
EP 3
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu
EP 4
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Jumlah
STANDAR AP 6.10
EP 1
Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
spesialistik
EP 2
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila
diperlukan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan
Rekam Medis
Dokumen:
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
Telusur individu:
1. Pimpinan RS
2. Kepala Unit Rawat Jalan
3. Kepala Unit Rawat Inap
4. Kepala Unit Rekam Medis
5. Pelaksana medis
6. Pelaksana keperawatan
7. Pelaksana Rekam Medis
Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
Regulasi RS:
Rekam Medis
Dokumen:
1. Rekam medis rawat jalan
2. Rekam medis rawat inap
1. Pimpinan RS
2. Kepala Unit Rawat Jalan
3. Kepala Unit Rawat Inap
4. Kepala Unit Rekam Medis
5. Pelaksana medis
ASESMEN PASIEN
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen
Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
1.Pimpinan RS
2.Kepala Unit Rawat Jalan
3.Kepala Unit Rawat Inap
4.Pelaksana keperawatan
Acuan:
1.PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2.KMK tentang standar profesi Regulasi
RS:
Rekam Medis Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
1.Pimpinan RS
2.Kepala Unit Rawat Jalan
3.Kepala Unit Rawat Inap
4.Kepala Unit Rekam Medis
6.Pelaksana Rekam Medis
Dokumen:
Rekam medis
1.Pimpinan rumah sakit
2.Ketua kelompok dan staf medis
3.Kepala unit/kepala ruang dan
pelaksana keperawatan
Acuan:
Regulasi RS:
Rekam Medis
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
1. Kepala Unit Gawat Darurat
2. Pelaksana medis dan keperawatan
UGD
Dokumen:
Rekam medis
1. Pimpinan rumah sakit
2. Ketua kelompok dan staf medis
Dokumen:
Rekam medis
3. Kepala unit/kepala ruang dan
pelaksana keperawatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
1.Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
2.Bukti konsultasi
3. Kepala unit/kepala ruang unit kerja
terkait
Regulasi RS:
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
terkait
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
3.Kepala unit/kepala ruang unit kerja
terkait
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Regulasi RS:
Dokumen:
1.Hasil asesmen di rekam medis
2.Bukti konsultasi
terkait
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
terkait
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan
pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
terkait
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Regulasi RS:
1. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
2. Program laboratorium
Dokumen:
1. Sertifikat mutu
2. MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
1.Pimpinan RS
2.Kepala unit laboratorium
3.Pelaksana laboratorium
Acuan:
1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
Rumah Sakit
2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Regulasi RS:
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
1.Pimpinan RS
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Dokumen:
Rekam medis
terkait
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Dokumen:
Laporan kerja
1.Pimpinan RS
Acuan:
1. KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
Rumah Sakit
2. KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
3. Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Regulasi RS:
2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
3. Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
1.Pimpinan RS
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Dokumen:
1. Daftar reagensia
2. Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Dokumen:
Laporan kerja
1.Pimpinan RS
Acuan:
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan
Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:
1. Bukti proses pengelolaan peralatan
2. Bukti pemeliharaan berkala
3. Bukti kalibrasi
1.Pimpinan RS
Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
1.Pimpinan RS
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
1.Pimpinan RS
Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
1.Pimpinan RS
2.Kepala unit radiologi
3.Pelaksana radiologi
Dokumen:
1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya
2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
3.MoU dengan laboratorium luar/lain
1.Pimpinan RS
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit
1.Pimpinan RS
Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
1.Pimpinan RS
Dokumen:
Bukti PME laboratorium
1.Pimpinan RS
Dokumen:
1.Hasil pemeriksaan radiologi
2.Evaluasi ketepatan waktu
1.Pimpinan RS
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian
2.SK penunjukan
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
1.SK Kepala unit radiologi
2.SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
3.Pedoman/SPO pelayanan radiologi
4.Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
5.Hasil evaluasi
1.Pimpinan RS
Dokumen:
1.Hasil pemeriksaan radiologi
2.Evaluasi ketepatan waktu
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
1.Pimpinan RS
Dokumen:
1.Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
2.Hasil monitoring dan evaluasi
1.Pimpinan RS
Dokumen:
SK penugasan klinis
1.Pimpinan RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
1.Pimpinan RS
Dokumen:
1.SK penunjukan beserta uraian tugasnya
2.Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
3.MoU dengan unit radiologi luar/lain
1.Pimpinan RS
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
ASESMEN PASIEN
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
0
1840
0.00%
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
STANDAR PP 1 MATERI
EP 1 Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
EP 2
Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang
keseragaman pemberian pelayanan sesuai
peraturan atau undang-undang
EP 3
Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan
pasien
Jumlah
STANDAR PP 2
EP 1
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait
di rumah sakit
EP 2
Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja,
departemen, dan pelayanan di rumah sakit
EP 3
Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat
dari tim asuhan dalam rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR PP 2.1
EP 1
Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP,
perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam
24 jam sesudah pasien dirawat inap
EP 2
Penyusunan rencana asuhan secara individual dan
berdasarkan data awal pasien
EP 3 Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis
EP 4
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil
asesmen ulang pasien
EP 5
Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan
untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya
EP 6 Penyediaan rencana asuhan
EP 7
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam
medis
Jumlah
STANDAR PP 2.2
PELAYANAN PASIEN
EP 1
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan
atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit)
EP 2
Penulisan permintaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan
indikasi klinis
EP 3
Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas
yang berwenang
EP 4
Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam
rekam medis pasien
Jumlah
STANDAR PP 2.3
EP 1 Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien
EP 2
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis
pasien
Jumlah
STANDAR PP 2.4
EP 1
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan kepada pasien dan keluarganya
EP 2
Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak
diharapkan kepada pasien dan keluarganya
Jumlah
STANDAR PP 3
EP 1 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi
EP 2
Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
pasien dan pelayanan risiko tinggi
EP 3
Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan
kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan
Jumlah
STANDAR PP 3.1
EP 1
Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai
kebijakan dan prosedur
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 3.2
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 3.3
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 3.4
EP 1
Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PP 3.5
EP 1
Pemberian asuhan untuk pasien dengan penyakit
menular sesuai kebijakan dan prosedur
EP 2
EP 3
Jumlah
STANDAR PP 3.6
EP 1
EP 2
Jumlah
Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai
kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan produk darah sesuai kebijakan dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu
hidup sesuai kebijakan dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien immuno-
suppressed sesuai kebijakan dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai
STANDAR PP 3.7
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 3.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
STANDAR PP 3.9
EP 1
EP 2
Jumlah
STANDAR PP 4
EP 1
Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien secara reguler
EP 2
Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien
rawat inap sebelum pemberian makanan
EP 3
Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4
Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan
kondisi pasien dan pelayanannya
EP 5
Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien
kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan
makanan untuk pasien
Jumlah
STANDAR PP 4.1
EP 1
Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2
Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan
pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko
kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat
kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain sesuai
Penggunaan alat pengikat sesuai kebijakan dan
prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan
lanjut usia dengan ketergantungan sesuai kebijakan
dan prosedur
Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak
dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan
prosedur
EP 3
Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai
rekomendasi pabrik
EP 4
Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan khusus
EP 5
Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku
Jumlah
STANDAR PP 5
EP 1
Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2
Proses menyeluruh meliputi perencanaan,
pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi
EP 3
Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi
nutrisi
EP 4
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang
respons pasien terhadap terapi gizi
Jumlah
STANDAR PP 6
EP 1
Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang
kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri)
EP 2
Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami
nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri
EP 3
Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya
tentang rasa nyeri
EP 4
Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait
tentang rasa nyeri
Jumlah
STANDAR PP 7
EP 1
Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan
pasien yang unik pada akhir kehidupan
EP 2
Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
meninggal
EP 3
Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir
kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien
Jumlah
STANDAR PP 7.1
EP 1
Pemberian intervensi kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
sekunder
EP 2
Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait
intervensi nyeri pada pasien
EP 3
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya
meliputi aspek psikososial, emosional, dan
kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam
menghadapi kematian dan kesedihan
EP 4
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga
berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya
pasien serta keluarganya
EP 5
Pengambilan keputusan terhadap pemberian
asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan
keluarganya
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
PELAYANAN PASIEN
Regulasi RS :
1.Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan
pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
2.Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan
1.Pimpinan Rumah Sakit
2.Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK
lain yang memberikan asuhan pasien
3.Kepala Unit & Staf Laboratorium dan
4.Kepala Unit & Staf Farmasi
5.Kepala Unit & Staf Keselamatan
Pasien
6.Kepala Unit & Staf Gizi
7.Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan
lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
2.Manajemen Unit, Dokter, Perawat,
PPK lain yang memberikan asuhan
pasien
3.Pasien
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan ) di rekam medis
1.Dokter, Perawat, PPK lain yang
memberikan asuhan pasien
2.Pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan tentang :
1.Pemberian asuhan pasien;
2.Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi
klinis/ rasional;
3.Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD
dan Unit Pelayanan Intesif;
4.Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan
perintah;
5.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
1.Rekam medis
2.Formulir permintaan pemeriksaan
Pimpinan Rumah Sakit
Dokter, Perawat, PPK lain yang
Rekam medis
Regulasi RS :
1.Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2.SPO pemberian informasi
3.Formulir pemberian informasi
Pasien dan keluarganya
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
risiko tinggi
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
pelayanan risiko tinggi
1.Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
2.Sertifikasi pelatihan PPK
Pimpinan Rumah Sakit
Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
Rekam medis
2.Staf Keperawatan
3.Pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
gawat darurat
Rekam medis
2.Staf Keperawatan
3.Pasien
Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen
darah.
Rekam medis
Staf Laboratorium
Pasien
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal
2.Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Rekam medis
Pasien/keluarga
Regulasi RS :
dengan penyakit menular
immuno-suppressed
Rekam medis
Manajemen unit
Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien
dialisis
Rekam medis
Manajemen unit
Pasien
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
dengan alat pengikat (restraint)
Rekam medis
Pasien
Regulasi RS :
rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
Rekam medis
Termasuk Staf Rehabilitasi Medik
Pasien
Regulasi RS :
kemoterapi
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Staf Rehabilitasi Medik
Pasien
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
2.SPO pemberian edukasi
3.Formulir pemberian edukasi
1.Daftar menu makanan pasien rawat inap
2.Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Staf Gizi
Staf Keperawatan
Pasien
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
2.Prosedur penyiapan makanan
3.Prosedur penyimpanan makanan
4.Prosedur penyaluran makanan
1.Laporan proses/kegiatan
2.Jadwal pemberian makanan
Staf Gizi
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS :
tahap terminal yang memuat :
1.memastikan bahwa gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
2.memastikan bahwa pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
3.melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala.
4.merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
5.menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ
6.menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
7.mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8.memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
9.mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
1.Rekam medis
Staf lain dilingkungan pasien
Pasien, keluarga
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
2.Prosedur penyiapan makanan
3.Prosedur penyimpanan makanan
4.Prosedur penyaluran makanan
1.Laporan proses/kegiatan
2.Jadwal pemberian makanan
Staf Gizi
Regulasi RS :
1.Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
2.Prosedur perencanaan terapi nutrisi
3.Prosedur pemberian terapi nutrisi
4.Prosedur memonitor terapi nutrisi
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
1.Staf Gizi
2.Staf Keperawatan
4.Pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
1.Pengkajian nyeri dalam rekam medis
2.Dokumen pelatihan
3.Staf Keperawatan
4.Tim Penatalaksanaan Nyeri
5.Pasien
0
SKOR
0
0
740
Regulasi RS :
gejala-gejala.
dan donasi organ
preferensi budaya
keluarganya.
1.Rekam medis
Pasien, keluarga
Regulasi RS :
gejala-gejala.
dan donasi organ
preferensi budaya
keluarganya.
Rekam medis
Pasien, keluarga
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
PELAYANAN PASIEN
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
PELAYANAN PASIEN
STANDAR PAB 1 MATERI
EP 1
Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku
EP 2 Implementasi dari regulasi tersebut
EP 3
Implementasi pelayanan anestesi utk emergensi di luar
jam kerja
EP 4
Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS
berdasarkan rekomendasi direktur
Jumlah
STANDAR PAB 2
EP 1 Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS
EP 2 Persyaratan ketua tim anestesi
EP 3
Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut
(Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan)
EP 4
(Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan)
EP 5
(Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan )
EP 6
(Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
yang ditetapkan dan dilaksanakan)
Jumlah
STANDAR PAB 3
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
EP 1
Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya a
s/d f (a.penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus lainnya; b.dokumentasi yang
diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif; c.persyaratan persetujuan
(consent) khusus, bila diperlukan; d.frekuensi dan jenis
monitoring pasien yang diperlukan; e.kualifikasi atau
ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan f.ketersediaan dan penggunaan peralatan
spesialistik)
EP 2
Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan
regulasi pelayanan anestesi
EP 3
Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi
pelayanan
EP 4 Persyaratan tim anestesi
EP 5
Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien
selama sedasi
EP 6
Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan
dari sedasi
EP 7 Implementasi sedasi moderat dan dalam
Jumlah
STANDAR PAB 4
EP 1 Implementasi asesmen praanestesi
EP 2 Implementasi asesmen pra induksi
EP 3
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan
tersebut
EP 4 Pendokumentasian dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR PAB 5
EP 1
Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap
pasien
EP 2 Pendokumentasian pelayanan tersebut
Jumlah
STANDAR PAB 5.1
EP 1
Implementasi pemberian edukasi informed consent
tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi
EP 2 Persyaratan pemberi edukasi/ informed consent tersebut
Jumlah
STANDAR PAB 5.2
EP 1
Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan
dalam rekam medis
EP 2
Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan
dalam rekam medis
EP 3
Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam
rekam medis
Jumlah
STANDAR PAB 5.3
EP 1
Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian
anestesi
EP 2
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien sekama
pemberian anestesi
EP 3 Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR PAB 6
EP 1 Implementasi pemantauan selama pemulihan
EP 2
Pendokumentasian hasil temuan selama dalam
pemantauan
EP 3
Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi
sesuai alternatif yang diuraikan dalam a s/d c (a.Pasien
dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan)
oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau
petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang
bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
b.Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring
pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas
yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria
pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah
sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan
dalam rekam medis pasien, c.Pasien dipindahkan ke suatu
unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu
memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi
terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit
pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan
intensif bedah saraf)
EP 4
Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya
pemulihan
Jumlah
STANDAR PAB 7
EP 1
Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen
pasien
EP 2
Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi
asesmen
EP 3
Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan dalam rekam medis
Jumlah
STANDAR PAB 7.1
EP 1
Implementasi pemberian informed consent pada pasien,
keluarga dan pembuat keputusan tentang risiko, manfaat,
komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang
direncanakan
EP 2
Implementasi pemberian informed consent juga
mencakup kebutuhan, risiko, manfaat maupun alternatif
darah dan produk darah yang digunakan
EP 3
Implementasi pemberian informed consent oleh dokter
bedah
Jumlah
STANDAR PAB 7.2
EP 1
Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurang-
kurangnya memuat a s/d f (a.diagnosa pasca operasi;
b.nama dokter bedah dan asisten-asisten; c.nama
prosedur; d.spesimen bedah untuk pemeriksaan; e.catatan
spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama
operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan f.tanggal,
waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab)
EP 2
Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam
rekam medis pasien tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang pemulihan
Jumlah
STANDAR PAB 7.3
EP 1
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama
pembedahan
EP 2
Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis
pasien
Jumlah
STANDAR PAB 7.4
EP 1
Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan
medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan
pasien.
EP 2
Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli
bedah/ DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP
EP 3 Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah
EP 4
Implementasi pendokumentasian dalam rekam medis
pasien tersebut.
EP 5
Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah
EP 6 Implementasi rencana asuhan tersebut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
1.Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
2.Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi
1.Pimpinan RS
2.PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
yang memberikan pelayanan anestesi,
sedasi-moderat, sedasi-dalam
3.Tim Anestesi dari luar
4.Pasien
Regulasi pelayanan anestesi
UTW PJ Pelayanan Anestesi
1.Pimpinan RS
2.Penangung-jawab/Kepala Pelayanan
seluruh pelayanan anestesi
3.Pasien
Regulasi pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat/dalam)
Dokumen :
1.Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur
2.Daftar PPK sedasi
3.Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
4.Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
5.Hasil pemantauan pasien selama sedasi
6.Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PPK sedasi
Pasien
Dokumen :
1.Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
2.Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi
dalam rekam medis
PPK sedasi
Pasien
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam
rekam medis
PPK anestesi
Regulasi persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
1.Materi edukasi
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
1.Ketua dan anggota tim anestesi
2.Pasien dan atau keluarga
Dokumen :
Rekam medis pasien
1.PPK anestesi
2.Pasien
Dokumen :
Rekam medis pasien
1.PPK anestesi
2.Pasien
Regulasi pemberian anestesi
Dokumen :
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi dalam rekam medis
PPK anestesi
Regulasi monitoring pasca anestesi
Dokumen :
1.Daftar PPK pelayanan ruang pulih
2.Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam
rekam medis
3.Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anestesi/ruang pulih
1.PPK anestesi, pelayanan ruang pulih
2.Pasien
Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
1.Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah
2.Pasien
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
1.Formulir informed consent
2.Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
1.DPJP Bedah
2.Pasien dan keluarga
Prosedur bedah dan tentang laporannya
Dokumen :
Laporan operasi dalam rekam medis pasien
1.Ahli bedah/ DPJP
2.Perawat bedah
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
1.Ahli bedah/ DPJP terkait
2.Perawat bedah
1.Ahli bedah/ DPJP
2.Perawat bedah
Prosedur monitoring pasca bedah
Dokumen :
Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama
pembedahan dalam rekam medis
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
1.Ahli bedah/ DPJP terkait
2.Perawat bedah
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
0
510
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR MPO 1 MATERI
EP 1
Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan
penggunaan obat di rumah sakit
EP 2 Struktur organisasi terkait dalam pengelolaan proses obat
EP 3
Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap
manajemen dan penggunaan obat dalam rumah sakit
EP 4
Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas
(dokumentasi) sistem manajemen obat per tahun
EP 5
Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat
sesuai UU dan peraturan yang berlaku
EP 6
Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat
penggunaan obat
Jumlah
STANDAR MPO 1.1
EP 1
Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk
mensupervisi semua aktivitas pelayanan farmasi
EP 2 Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi
Jumlah
STANDAR MPO 2
EP 1
Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau yang siap
tersedia dari sumber luar
EP 2
Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai
perkembangan terbaru
EP 3
SPO ketidaktersediaan obat dan pemberitahuan kepada
dokter pembuat resep serta saran substitusinya
Jumlah
STANDAR MPO 2.1
EP 1 Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit
EP 2
Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap
kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit
EP 3
Sosialisasi dan pelibatan tentang proses pemesanan,
penyaluran, pemberian, dan proses monitorin pasien,
evaluasi dan menjaga daftar obat
EP 4
Surat keputusan jika ada penambahan atau pengurangan
obat dari daftar beserta kriterianya
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
EP 5
Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat
baru dan KTD yang tidak diantisipasi
EP 6
Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat rumah sakit
berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas
Jumlah
STANDAR MPO 2.2
EP 1
SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang
dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam
daftar obat rumah sakit
EP 2
SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau
persediaan obat terkunci
EP 3 Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait
Jumlah
STANDAR MPO 3
EP 1
Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
produk
EP 2
Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku
EP 3
Pelabelan secara akurat terhadap obat-obatan dan bahan
kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat, dengan
menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa, dan peringatan
EP 4
Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit
terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan
obat disimpan secara benar
EP 5
Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Jumlah
STANDAR MPO 3.1
EP 1
Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan yang
tepat bagi produk nutrisi
EP 2
Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan obat
radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
EP 3
Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan dan
pengendalian sampel obat
EP 4
Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan
obat harus sesuai dengan kebijakan rumah sakit
Jumlah
STANDAR MPO 3.2
EP 1
Penyediaan obat-obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan atau yang bisa segera diakses di dalam rumah
sakit untuk kebutuhan emergensi
EP 2
Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang penyimpanan,
penjagaan, dan perlindungan obat emergensi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3
Monitor dan penggantian obat emergensi yang
kadaluwarsa atau rusak secara tepat waktu
Jumlah
STANDAR MPO 3.3
EP 1 SPO penarikan obat
EP 2
Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang
kadaluwarsa atau ketinggalan zaman
EP 3
Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yang
kadaluwarsa atau ketinggalan zaman
EP 4
Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan
SPO
Jumlah
STANDAR MPO 4
EP 1
Kebijakan atau regulasi tentang peresepan, pemesanan,
dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit
EP 2
Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
EP 3 Koordinasi pengembangan kebijakan dan SPO
EP 4
Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan resep,
pemesanan, dan pencatatan
EP 5
Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan
mencantumkan daftar obat yang sedang dikonsumsi pasien
(sebelum dirawat inap di rumah sakit) dalam rekam medis
dan catatan di bagian farmasi
EP 6
Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan permintaan
pertama obat dengan daftar obat sebelum pasien dirawat
inap sesuai prosedur rumah sakit
Jumlah
STANDAR MPO 4.1
EP 1
Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan
dokter gigi yang memuat minimal elemen a s/d i (a.Data
yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat;
b.Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep;
c.Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel
atau diperlukan; d.Bilamana indikasi untuk penggunaan
diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau bila perlu) atau
pesanan obat yang lain; e.Sikap hati-hati atau prosedur yang
khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang nama-obat-
rupaucapan-mirip/NORUM (look-alike, sound-alike); f.Tindakan
yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak
terbaca atau tidak jelas; g.Jenis pemesanan tambahan yang
diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang
dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu
(standing), automatic stop dan seterusnya; h.Pesanan obat secara
verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan
yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1);
i.Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak)
EP 2
Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter
gigi rumah sakit mengenai kebijakan atau regulasi tersebut
Jumlah
STANDAR MPO 4.2
EP 1
Kebijakan atau regulasi mengenai orang yang diizinkan oleh
rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang, atau peraturan untuk dapat menuliskan resep atau
memesan obat
EP 2
Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila
perlu) untuk penulisan resep atau pemesanan obat
EP 3
Identifikasi petugas yang menulis resep dan memesan obat
oleh staf farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat
Jumlah
STANDAR MPO 4.3
EP 1
Pencatatan obat yang diresepkan atau dipesan untuk setiap
pasien
EP 2 Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat
EP 3
Penyimpanan informasi obat dalam rekam medis pasien
atau status pasien saat pemulangan atau pemindahan
Jumlah
STANDAR MPO 5
EP 1
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yang
bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yang
memadai
EP 2
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai undang-
undang, peraturan, dan standar praktik profesional
EP 3
Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan
produk steril
Jumlah
STANDAR MPO 5.1
EP 1
Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan
untuk proses penelaahan yang efektif
EP 2
Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian obat
EP 3
Proses menghubungi petugas yang menulis resep atau
memesan obat bila ada pertanyaan
EP 4
Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan penelaahan
resep atau pemesanan obat
EP 5
Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat
untuk memfasilitasi penelaahan
EP 6
Update komputer secara berkala bila untuk meng-cross-
check obat memakai software komputer
Jumlah
STANDAR MPO 5.2
EP 1
Pembuatan/penyusunan sistem yang seragam di rumah
sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat
EP 2
Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat,
dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa,
dan nama pasien setelah obat disiapkan
EP 3 Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan
EP 4
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat
secara akurat
EP 5
Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat
secara tepat waktu
Jumlah
STANDAR MPO 6
EP 1
Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang untuk
memberikan obat
EP 2
Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yang dimiliki
oleh petugas yang memberikan obat
EP 3
Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat
oleh petugas
Jumlah
STANDAR MPO 6.1
EP 1 Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan
EP 2
Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau
pesanan
EP 3
Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau
pesanan obat
EP 4 Pemberian obat secara tepat waktu
EP 5
Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya
dalam status pasien
Jumlah
STANDAR MPO 6.2
EP 1
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang
mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
EP 2
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yang
dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien
EP 3
mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat
Jumlah
STANDAR MPO 7
EP 1
Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek
yang tidak diharapkan
EP 2 Kerjasama dalam melakukan monitoring
EP 3
Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan
efek obat yang tidak diharapkan di dalam status pasien
serta pelaporannya kepada rumah sakit
EP 4
Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke
dalam status pasien dilakukan sesuai dengan kebijakan
EP 5
Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Jumlah
STANDAR MPO 7.1
EP 1
Kerja sama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan
obat dan KNC
EP 2
Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat
waktu menggunakan prosedur baku
EP 3
Identifikasi petugas yang melakukan dan yang melaporkan
kejadian kesalahan obat dan KNC
EP 4
Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi,
informasi, dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN
Regulasi :
1.Pedoman Pelayanan Farmasi
2.Prosedur tentang penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS
1.Daftar stok obat RS
2.MoU dengan pemasok obat
1.Kepala Unit Farmasi
2.Staf Farmasi
3.Tim dokter dan dokter gigi
Regulasi :
1.Kebijakan pengawasan obat di unit
2.SK pembentukan PFT
3.Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan
distribusi obat di RS
1.Form usulan obat baru
2.Daftar obat baru
3.Proses revisi formularium
4.Notulen rapat
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
4.Panitia farmasi dan terapi
Acuan:
1.UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
2.KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi
Rumah Sakit
Regulasi RS :
1.Kebijakan pelayanan farmasi
2.Pedoman pengorganisasian farmasi
3.Pedoman pelayanan farmasi
Dokumen:
1.Formularium rumah sakit
2.Referensi produk farmasi
3.Bukti review
4.Staf Farmasi
5.Staf Keperawatan
Regulasi RS :
1.SK pengangkatan
2.Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan)
1.Pimpinan RS
Regulasi :
1.Pedoman pelayanan tentang penyimpanan opbat
2.SPO penyimpanan obat
3.SPO penyerahan obat
1.Laporan narkotik & psikotropik
2.Bukti pengecekan
3.Formulir edukasi
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk
nutrisi, radioaktif dan obat sample
2.SPO penyimpanan produk nutrisi,
3.SPO penyimpanan radioaktif
4.SPO penyimpanan obat sample
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan pengawasan obat di unit
2.SK pembentukan PFT
3.Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan
distribusi obat di RS
1.Form usulan obat baru
2.Daftar obat baru
3.Proses revisi formularium
4.Notulen rapat
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat
2.SPO persediaan obat habis
3.SPO ketidaktersediaan obat di RS
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan penarikan obat
2.Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
3.Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat,
pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
a.Pemesanan obat
b.Pencatatan obat
c.Ketidakjelasaan dalam peresepan
d.Pemusnahan obat
2.Medical staf bylaws
1.MoU dengan pihak luar
2.Penulisan resep
3.Staf Farmasi
5.Staf Keperawatan
1.Kebijakan penyimpanan obat emergensi
2.Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergensi
3.SPO penyimpanan obat emergensi
4.SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau
kadaluarsa
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan penulisan resep/ FPO
2.Kebijakan batasan penulisan resep
3.SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan
yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
4.Staf medis
Rekam medis
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
Pedoman pelayanan tentang penulisan resep
Resep/ FPO
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan yang menetapkan petugas yang berwenang
menelaah pesanan obat
2.Pedoman pengorganisasian
3.Pedoman/ prosedur pelayanan tentang :
a.Penulisan, pembacaan dan kelengkapan resep
b.Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep
4.Panduan interaksi obat
1.Rekam medis
2.Jadwal penerimaan obat
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang
menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat dan
waktu pelayanan obat
a.Bukti pengeluaran obat
b.Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat
c.Laporan indikator mutu waktu pelayanan
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang
memberikan obat
2.Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Surat ijin kerja
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
4.Kepala unit rawat inap
5.Staf pelaksana keperawatan
Regulasi :
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan
penyaluran obat dan produk steril
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
2.Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan
jumlah, dosis dan rute pemberian
Rekam medis
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
Kebijakan/ pedoman/ prosedur pelayanan yang memuat
pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, ketersediaan
dan penggunaan obat sample
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
Panduan patien safety yang menetapkan :
1.efek pengobatan sebagai IKP
2.IKP/KTD dicatat dalam rekam medis
3.Pelaporan IKP/KTD
1.Rekam medis
2.Laporan IKP/KTD
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang
memberikan obat
2.Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Surat ijin kerja
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
Regulasi :
1.SK panitia keselamatan pasien
2.Kebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannya
3.Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia
keselamatan pasien
1.Laporan KNC
2.Laporan IKP
3.Analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi
1.Pimpinan RS
3.Staf Farmasi
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
0
840
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR MKI 1 MATERI
EP 1 Data populasi pasien RS
EP 2
Strategi komunikasi terkait dengan data populasi
tersebut
EP 3
Tersedianya informasi tentang pelayanan RS, waktu
pelayanan, dan cara untuk mendapatkan pelayanan
EP 4 Informasi tentang mutu pelayanan RS
Jumlah
STANDAR MKI 2
EP 1
Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan
pelayanan RS
EP 2
Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana
mengakses pelayanan di RS
EP 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif
rujukan
Jumlah
STANDAR MKI 3
EP 1
Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang
mudah dipahami
EP 2
Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia
dalam Bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan
bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan
EP 3 Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan
Jumlah
STANDAR MKI 4
EP 1 Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS
EP 2 Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
EP 3 Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS
EP 4 Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga
EP 5
Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting,
rencana kerja RS
Jumlah
STANDAR MKI 5
EP 1
Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang
dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar
departemen klini dan non klinis, dan komunikasi efektif
antar staf RS
EP 2
Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis
(misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll)
EP 3 Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen
Jumlah
STANDAR MKI 6
EP 1
Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer
informasi antar tenaga kesehatan secara berkelanjutan
atau pada saat diperlukan
EP 2
Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan
pasien
EP 3
Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan
yang telah diberikan
EP 4
Proses penyampaian informasi tentang perkembangan
pasien
Jumlah
STANDAR MKI 7
EP 1
Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
akses ke berkas rekam medis
EP 2
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan
pasien oleh tenaga kesehatan
EP 3
Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk
menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang
mutakhir
Jumlah
STANDAR MKI 8
EP 1
Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan
transfer pasien
EP 2 Ringkasan alasan masuk rawat inap
EP 3 Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
EP 4 Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan
EP 5 Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
EP 6 Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan
EP 7 Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer
Jumlah
STANDAR MKI 9
EP 1
Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayananRS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
EP 2
Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS
EP 3
Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi
pihak di luar RS dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
EP 4
Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas RS
Jumlah
STANDAR MKI 10
EP 1
Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan
informasi sesuai peraturan perundang-undangan
EP 2
Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi
kesehatannya, dan bagaimana prosesnya
EP 3 Pelaksanaan ketentuan tersebut
EP 4 Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Jumlah
STANDAR MKI 11
EP 1
Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan
informasi
EP 2 Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi
EP 3
Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan
informasi
EP 4 Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
EP 5 Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
Jumlah
STANDAR MKI 12
EP 1
Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data
dan informasi tentang pasien
EP 2
Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
EP 3 Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
Jumlah
STANDAR MKI 13
EP 1 Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis
EP 2 Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ tindakan
EP 3 Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan
EP 4
Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang
tidak boleh digunakan
EP 5
Ketentuan tentang standarisasi Singkatan, termasuk yang
tidak boleh digunakan
Jumlah
STANDAR MKI 14
EP 1
Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang
berwenang
EP 2 Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu
EP 3 Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan
EP 4 Pelaksanaan oleh staf rekam medis
Jumlah
STANDAR MKI 15
EP 1 Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS
EP 2 Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS
Jumlah
STANDAR MKI 16
EP 1
Upaya perlindungan rekam medis dari: kehilangan dan
kerusakan
EP 2
Upaya perlindungan rekam medis dari: gangguan dan
penyalahgunaan
Jumlah
STANDAR MKI 17
EP 1
Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai
kebutuhan dalam lingkup kerjanya
EP 2
Penyediaan data dan informasi untuk mendukung
manajemen
EP 3
Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan
keputusan
Jumlah
STANDAR MKI 18
EP 1 Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO
EP 2
Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS
dapat diimplementasikan
EP 3
Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak
berlaku
EP 4
Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO
diimplentasikan dengan benar
Jumlah
STANDAR MKI 19
EP 1 Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis
EP 2 Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis
Jumlah
STANDAR MKI 19.1
EP 1
Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi
tentang: Identitas pasien
EP 2
tentang: Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis
EP 3
tentang: Justifikasi pelayanan dan pengobatan
EP 4
tentang: Hasil pelayanan/pengobatan
EP 5
Jumlah
STANDAR MKI 19.1.1
EP 1
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang
memuat tentang: Jam kedatangan pasien
EP 2
memuat tentang: Kesimpulan setelah
penanganan/pengobatan selesai
EP 3
memuat tentang: Kondisi pasien yang dipulangkan
EP 4
memuat tentang: Instruksi tindak lanjut pelayanan
Jumlah
STANDAR MKI 19.2
EP 1 Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis
EP 2 Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
EP 3 Pengendalian dalam pengisian rekam medis
EP 4 Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang
EP 5
Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan
dalam mengisi rekam medis
EP 6
Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang
mempunyai akses ke rekam medis
Jumlah
STANDAR MKI 19.3
EP 1
Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi
rekam medis
EP 2 Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui
EP 3 Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal dan jam
Jumlah
STANDAR MKI 19.4
EP 1
Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: secara
teratur
EP 2
Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan:
menggunakan sampel yang tepat
EP 3
Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: oleh
tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain
yang berwenang mengisi rekam medis
EP 4
Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: fokus
pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap
EP 5
pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang
berlaku
EP 6
meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan
yang sudah pulang
EP 7
sebagai bagian dari program mutu RS
Jumlah
STANDAR MKI 20
EP 1
Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan
kedokteran yang berbasiskan EBM
EP 2
Manajemen RS menggunakan data dan informasi dari
luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu
EP 3
Jumlah
STANDAR MKI 20.1
EP 1 Prosedur permintaan data
EP 2 Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga Pemerintah
Jumlah
STANDAR MKI 20.2
EP 1 Kalau ada sumber data eksternal
EP 2 Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
EP 3
Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan
data-data dari luar RS
EP 4 Pengamanan dan kerahasiaan data
Jumlah
STANDAR MKI 21
EP 1
Ketersediaan referensi untuk mendukung: Pelayanan
pasien
EP 2
Ketersediaan referensi untuk mendukung: Pendidikan
klinik
EP 3 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Riset
EP 4 Ketersediaan referensi untuk mendukung: Manajemen
EP 5
Ketersediaan referensi untuk mendukung: Harapan
pengguna informasi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola
edukasi dan informasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS
3.Pelaksana pemberi edukasi dan
informasi (tenaga medis, keperawatan,
pelayanan pelanggan/customer service,
dsb.)
Regulasi RS:
1.Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
2.Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
1.Surat Edaran
2.Pengumuman
1.Pimpinan RS
informasi
Acuan:
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
Regulasi RS:
1.Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
2.Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan
unit kerja tersebut/PKRS
3.RKA Rumah Sakit
4.Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
1.Data populasi pasien RS
2.Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
1.Pimpinan RS
2.Kepala unit rekam medis
edukasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS
4.Pelaksana edukasi (tenaga medis,
keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Regulasi RS:
2.Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
1.Brosur, leaflet dsb.
2.Website
Dan lain-lain
1.Pimpinan RS
edukasi dan informasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS
informasi (tenaga medis, keperawatan,
pelayanan pelanggan/customer service,
dsb.)
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi
terkait informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer
informasi
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja/KSM
3.Pelaksana pemberi pelayanan kepada
pasien
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/
penyelenggaraan rekam medis
Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga
kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja
pasien
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen transfer
1.Pelaksana pelayanan rekam medis
2.Pelaksana pelayanan kesehatan
Regulasi RS:
1.Surat Edaran
2.Pengumuman
1.Pimpinan RS
informasi
Regulasi RS:
1.SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja/KSM
pasien
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam medis
1.Pimpinan RS
2.Kepala unit kerja rekam medis
Sumber informasi yang tersedia, misalnya:
Pola penyakit
1.Pimpinan RS
3.Kepala unit kerja SIRS
pasien
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk
mendapat informasi kesehatannya
2.Dokumen permintaan informasi
Evaluasi pelaksanaannya
1.Pimpinan RS
pasien
Acuan:
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan
keamanan dan permintaan informasi, termasuk data
2.Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan
1.Pimpinan RS
3.Kepala unit kerja SIRS
pasien
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen transfer
2.Pelaksana pelayanan kesehatan
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumentasi rapat 1.Pimpinan RS
2.Kepala unit SIRS
3.Pelaksana pemberi pelayanan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
1.Kehilangan dan kerusakan
2.Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
Dokumen bukti pelatihan 1.Pimpinan RS
2.Manajer RS
3.Kepala unit kerja
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam medis
1.Pimpinan RS
Regulasi RS:
1.Kode diagnosis
2.Kode prosedur/ tindakan
3.Definisi yang digunakan
4.Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
5.Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
1.Pimpinan RS
pasien
1.Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
2.Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi
oleh pengguna data
1.Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumen rekam medis 1.Pimpinan RS
3.Kepala unit gawat darurat
5.Pelaksana pelayanan gawat darurat
(Pasal 13)
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS,
meliputi:
1.Pengembangan dan perubahan regulasi
2.Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
3.Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
4.Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
1.Pimpinan RS
2.Manajer RS
3.Kepala unit kerja
4.Kepala unit SIRS
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi
RS:
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis
(Sistem penomoran RM)
1.Pimpinan RS
4.Pelaksana pelayanan kepada pasien
(DPJP, dokter ruangan, perawat
pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya)
4.Pelaksana pelayanan kepada pasien
(DPJP, dokter ruangan, perawat
pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya)
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
1.Panduan upaya peningkatan mutu RS
2.Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
1.Dokumen pelaksanaan review
2.Dokumen pelaksanaan program mutu
1.Pimpinan RS
3.Kepala unit kerja yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien (rawat jalan,
rawat inap, rawat intensif, dll)
3.Kepala unit gawat darurat
5.Pelaksana pelayanan gawat darurat
Regulasi RS:
1.Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
2.Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis,
beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen rekam medis
1.Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
0
1090
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
1.Pimpinan RS
2.Penyedia dan pengelola data RS
(misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan
SIRS)
Struktur organisasi RS 1.Pimpinan RS
2.Penanggung jawab perpustakaan (kalau
ada)
3.Penanggung jawab IT (kalau ada)
4.Tenaga medis dan tenaga kesehatan
lain
5.Clinical instructor (CI)
Regulasi RS:
1.Panduan upaya peningkatan mutu RS
2.Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
1.Dokumen pelaksanaan review
2.Dokumen pelaksanaan program mutu
1.Pimpinan RS
PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
1.SPO Pelayanan Kedokteran
2.Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
1.Pimpinan RS
SIRS)
1.Dokumen data
2.Dokumen pelaporan data
1.Pimpinan RS
SIRS)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR KPS 1 MATERI
EP 1 Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan
EP 2
Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam
pola ketenagaan
EP 3
Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
Jumlah
STANDAR KPS 1.1
EP 1 Uraian tugas masing-masing staf RS
EP 2
Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a s/d d
(a.Seseorang yang utamanya menjalankan tugas
manajerial; b.Seseorang yang memiliki beberapa
tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi
kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti
seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru
atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10
sebagai alternatif ); c.Seseorang yang sedang dalam
program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program
akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat
pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan
apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan;
d.Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan
pelayanan di rumah sakit)
EP 3 Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Jumlah
STANDAR KPS 2
EP 1 Proses penerimaan staf
EP 2 Proses evaluasi kualifikasi staf baru
EP 3 Proses penetapan staf
EP 4 Keseragaman proses diseluruh RS
EP 5 Bukti implementasi seluruh proses
Jumlah
STANDAR KPS 3
EP 1 Proses kredensial untuk staf klinis
EP 2 Proses evaluasi staf klinis baru
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
EP 3 Proses evaluasi oleh unit kerja
EP 4
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
terhadap staf klinis
EP 5 Pendokumentasian evaluasi staf klinis
Jumlah
STANDAR KPS 4
EP 1
Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan
persyaratan jabatan
EP 2 Proses evaluasi staf klinis baru
EP 3 Proses evaluasi oleh unit kerja
EP 4
Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan
terhadap staf klinis
EP 5 Pendokumentasian evaluasi staf klinis
Jumlah
STANDAR KPS 5
EP 1 Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
EP 2 Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf
EP 3 Adanya uraian tugas untuk staf
EP 4 Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)
EP 5 Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi
EP 6
Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang
diikuti
EP 7 Pemutakhiran file kepegawaian
Jumlah
STANDAR KPS 6
EP 1 Penetapan perencanaan SDM
EP 2 Proses penetapan perencanaan SDM
EP 3
Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
EP 4 Proses penetapan penugasan staf
EP 5 Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab
Jumlah
STANDAR KPS 6.1
EP 1
Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan
EP 2 Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
Jumlah
STANDAR KPS 7
EP 1 Pelaksanaan orientasi staf baru
EP 2 Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
EP 3 Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
EP 4 Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
Jumlah
STANDAR KPS 8
EP 1
Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 Proses perencanaan pelatihan
EP 3 Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
EP 4
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi
dalam standar profesi
Jumlah
STANDAR KPS 8.1
EP 1 Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP
EP 2
Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk
mempertahankan kemampuan staf dalam CPR/RJP
EP 3 Kriteria kelulusan pelatihan
EP 4
Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masing-
masing staf
Jumlah
STANDAR KPS 8.2
EP 1 Fasilitas yang tersedia untuk diklat
EP 2 Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf
Jumlah
STANDAR KPS 8.3
EP 1 Proses evaluasi program pelatihan
EP 2
Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
EP 3 Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
EP 4 Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
EP 5
Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten
EP 6
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI
Jumlah
STANDAR KPS 8.4
EP 1 Perencanaan program K3RS
EP 2 Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit
EP 3 Pelaksanaan program mutu dan K3RS
EP 4 Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit
EP 5
Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar
penyakit infeksius, terkait dengan program PPI
Jumlah
STANDAR KPS 9
EP 1
Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan
asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK)
EP 2 Proses kredensial dan dokumentasinya
EP 3
Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari
sumber aslinya
EP 4 Proses pemutakhiran data kredensial
EP 5
Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru
untuk dapat memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan
RKK diumumkan)
Jumlah
STANDAR KPS 9.1
EP 1
Pelaksanaan review file kredensial staf medis
(rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite
kredensial
EP 2 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
EP 3 Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK
Jumlah
STANDAR KPS 10
EP 1
Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan
kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang
EP 2 Proses penetapan penugasan ulang
EP 3
SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah
sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis
EP 4
Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian
kewenangan kliniks yang ditetapkan
Jumlah
STANDAR KPS 11
EP 1
Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis
minimal setahun sekali
EP 2
Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf
medis
EP 3
Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan
kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang
berlaku
EP 4 Proses evaluasi dengan melakukan audit medis
EP 5 Pendokumentasian proses evaluasi
Jumlah
STANDAR KPS 12
EP 1 Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan
EP 2
Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan
riwayat hidup (cv)
EP 3 Proses verifikasi terhadap data kepegawaian
EP 4 Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan
EP 5 Pengesahan kredential
EP 6
Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang
bukan pegawai rumah sakit
Jumlah
STANDAR KPS 13
EP 1
Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan
hasil kredensial
EP 2
Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Jumlah
STANDAR KPS 14
EP 1
Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam
peningkatan mutu RS
EP 2 Proses evaluasi kinerja
EP 3 dokumentasi
Jumlah
STANDAR KPS 15
EP 1 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan
EP 2
Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan,
riwayat hidup dan hal lain yang relevan
EP 3 Proses verifikasi atas data-data tersebut
EP 4 Pendokumentasian data kepegawaian staf
EP 5 Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian
EP 6
Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai
rumah sakit
Jumlah
STANDAR KPS 16
EP 1
Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar
profesi dan kompetensi staf
EP 2 Dasar acuan proses penugasan tersebut
Jumlah
STANDAR KPS 17
EP 1
Proses partisipasi aktif dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
EP 2 Penilaian kinerja
EP 3 Doumentasi dan verfikasi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi
1.Pimpinan RS
2.Ketua Komite Medik
3.Ketua dan anggota Subkomite
Kredensi
Acuan:
1.KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan
2.KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
3.Pedoman unit
Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Kepala unit kerja
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Kepala unit kerja
4.Staf pelaksana
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumen:
File kepegawaian
1.Manajer SDM
2.Staf pelaksana kepegawaian
Dokumen:
1.Pola ketenagaan rumah sakit
2.Proses penetapan pola ketenagaan
3.Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi
staf rumah sakit
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Dokumen:
1.Bukti evaluasi
2.Revisi pola ketenagaan
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi
1.Pimpinan RS
3.Ketua dan anggota Subkomite
Kredensi
Dokumen:
1.Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi
berkelanjutan
2.Bukti evaluasi
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Ketua unit/department terkait
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
3.Program unit kerja
Dokumen:
1.Bukti pelaksanaan pelatihan
2.Sertifikat pelatihan
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Kepala unit diklat
4.Staf pelaksana diklat
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
Dokumen:
1.SK clinical instructur
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Regulasi RS:
1.Orientasi umum rumah sakit
2.Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Acuan:
Standar profesi
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Dokumen:
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
Dokumen:
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumen:
1.Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat
melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)
2.Proses dan data kredensialing
3.Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
1.Pimpinan RS
3.Ketua Subkomite Kredensi
4.Manajer SDM
5.Kepala unit
6.Staf pelaksana pelayanan
Dokumen RS:
1.Bukti proses rekredensial
2.Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
3.Bukti perpanjangan SPK dg RKK
1.Pimpinan RS
4.Manajer SDM
5.Staf pelaksana pengurusan izin
Regulasi RS:
1.Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis
dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang
2.Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a
sd f sebagai review kinerja)
1.Pimpinan RS
4.Staf medis pelaksana pelayanan
Regulasi RS:
1.RKA
2.Program diklat
Dokumen:
1.SK clinical instructur
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
Regulasi RS:
1.Program kerja K3 RS
2.Program pelayanan kesehatan staf
3.Program vaksinasi dan imunisasi
4.SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumen:
1.Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
2.Review kinerja staf keperawatan
1.Manajer terkait staf keperawatan
2.Kepala unit kerja keperawatan
Acuan:
1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.Standar Profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
kesehatan
Dokumen:
1.Bukti proses kredensi
2.Berkas kepegawaian
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Ketua Komite Medik atau komite
tenaga kesehatan lainnya
4.Staf pelaksana terkait
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
1.Pimpinan RS
4.Ketua Subkomite Mutu
5.Ketua Subkomite Etika dan Disiplin
Profesi
6.Staf pelaksana pelayanan
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
Regulasi RS:
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Berkas kepegawaian staf keperawatan
1.Pimpinan RS
2.Ketua Komite/Manajer/Pejabat
Keperawatan
3.Manajer SDM
4.Staf keperawatan
5.Staf kepegawaian
Acuan:
1.PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
3.KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
1.Pimpinan RS
2.Ketua Komite/Manajer/Pejabat
Keperawatan
3.Manajer SDM
4.Staf keperawatan
5.Staf kepegawaian
0
SKOR
0
SKOR
0
0
990
Dokumen:
1.Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
2.Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Kepala unit kerja
Acuan:
1. PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
2.Standar Profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
kesehatan
Dokumen:
1.Bukti proses kredensi
2.Berkas kepegawaian
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Ketua Komite Medik atau komite
tenaga kesehatan lainnya
4.Staf pelaksana terkait
Acuan:
Standar profesi
Dokumen:
Dokumen penugasan
1.Pimpinan RS
2.Manajer SDM
3.Kepala unit kerja
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR PPI 1 MATERI
EP 1
Pembentukan Panitia PPI, pengorganisasian, operasional,
program kerja, pelaksanaannya
EP 2 Kualifikasi Ketua dan anggota Panitia PPI
EP 3 Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPI
Jumlah
STANDAR PPI 2
EP 1
Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI denga seluruh
unit kerja terkait
EP 2 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan dokter
EP 3 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan perawat
EP 4
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan profesional
bidang PPI
EP 5
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak urusan
rumah tangga
EP 6
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak/tenaga
lainnya
Jumlah
STANDAR PPI 3
EP 1
Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu
pengetahuan terkini
EP 2 Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional
EP 3 Program PPI di RS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
EP 4 Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional
Jumlah
STANDAR PPI 4
EP 1 Pola ketenagaan Panitia PPI
EP 2 Penganggaran program PPI
EP 3 Dukungan SIRS untuk program PPI
Jumlah
STANDAR PPI 5
EP 1
Program kerja Panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan
risiko infeksi pada pelayanan pasien
EP 2
Program kerja Panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan
risiko infeksi pada tenaga kesehatan
EP 3 Kegiatan surveillance untuk mendapatkan angka infeksi
EP 4 Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi
EP 5 Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Panitia PPI
EP 6 Monitoring dan evaluasi angka infeksi
EP 7
Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis RS,
macam pelayanan RS dan pola penyakit
Jumlah
STANDAR PPI 5.1
EP 1 Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien
EP 2 Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI
EP 3 Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI
Jumlah
STANDAR PPI 6
EP 1
Data infeksi RS meliputi (Saluran pernafasan, Saluran kencing,
Peralatan intravaskuler invasif, Lokasi operasi dan organisme
yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant
organism, virulensi infeksi yang tinggi serta Muncul dan
pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat)
EP 2 Analisis data infeksi RS
EP 3 Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI
EP 4
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun
sekali
Jumlah
STANDAR PPI 7
EP 1
Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi
EP 2
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada
sluruh proses pelayanan
EP 3
Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi,
pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam
upaya menurunkan risiko infeksi
Jumlah
STANDAR PPI 7.1
EP 1 Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS
EP 2
Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi
yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi
EP 3 Penyelenggaraan linen dan laundry di RS
EP 4
Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan
peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS
Jumlah
STANDAR PPI 7.1.1
EP 1 Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
EP 2
Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang
dilakukan re-use
EP 3 Pelaksanaan kedua regulasi tersebut
EP 4
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi
tersebut
Jumlah
STANDAR PPI 7.2
EP 1 Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
EP 2 Pengelolaan darah dan komponen darah
EP 3 Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah
Jumlah
STANDAR PPI 7.3
EP 1
Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam
dan jarum
EP 2
Pelaksanaan pembuangan/ pemusnahan limbah medis berupa
benda tajam dan jarum
EP 3
Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan
limbah medis berupa benda tajam dan jarum
Jumlah
STANDAR PPI 7.4
EP 1
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan
dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi
EP 2
Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk
pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko
kontaminasi/infeksi
Jumlah
STANDAR PPI 7.5
EP 1
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru
EP 2
Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampat
renovasi atau pekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai
upaya PPI
Jumlah
STANDAR PPI 8
EP 1 Penyelenggaraan perawatan isolasi
EP 2
Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit
menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi,
yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk
staf RS
EP 3
Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang
bertekanan negatif sedang tidak tersedia
EP 4 Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular
EP 5
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme
pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia
EP 6 Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius
Jumlah
STANDAR PPI 9
EP 1 Penetapan area penggunaan APD
EP 2 Prosedur pemakaian APD
EP 3
Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
EP 4 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya
EP 5
Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan
hand hygiene
Jumlah
STANDAR PPI 10
EP 1
Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait
dengan PPI
EP 2
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program
peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien
Jumlah
STANDAR PPI 10.1
EP 1 Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3
Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan
(trend) infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Jumlah
STANDAR PPI 10.2
EP 1 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
EP 2 Analisis epidemiologi kejadian infeksi
Jumlah
STANDAR PPI 10.3
EP 1
Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan
kecenderungan (trend)
EP 2 Upaya menurunkan risiko infeksi
Jumlah
STANDAR PPI 10.4
EP 1 Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan RS lain
EP 2 Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik
Jumlah
STANDAR PPI 10.5
EP 1 Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf medis
EP 2
Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf
keperawatan
EP 3 Laporan hasil pengukuran kepada manajemen
Jumlah
STANDAR PPI 10.6
EP 1
Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
EP 2 Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan
Jumlah
STANDAR PPI 11
EP 1
Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan
keluarga
EP 2 Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS
EP 3 Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga
EP 4
Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi
program PPI
EP 5
Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut dari
analisis kecenderungan (trend) data infeksi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN
Acuan:
1.Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
2.Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
3.Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
4.Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
5.Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes,
2001
6.Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
2002
7.Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
8.Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005
9.Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes,
2009
Regulasi RS:
1.Program PPI
2.Program kerja Panitia PPI
Acuan:
1.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
2.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO,
2007
Regulasi RS:
1.SK Panitia PPI
2.SK IPCN &IPCLN
3.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususnya tentang
Tata Hubungan Kerja)
2.Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI
Dokumen:
1.Notulen rapat
2.Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
2.Bukti pelaksanaan
1.Laporan Panitia PPI
2.Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
Acuan:
1.Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
2.Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan
3.Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman
Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
5.Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes,
2001
6.Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
2002
7.Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004
8.Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan
Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005
2009
Regulasi RS:
1.Program PPI
Regulasi RS:
1.Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola ketenagaan)
2.RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI
Acuan:
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Regulasi RS:
Program PPI
Acuan:
2009
2.Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
2.Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan
Laundry
Dokumen :
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan
kadaluwarsa
2.Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-
use) peralatan dan material
Dokumen:
Dokumen monitoring dan evaluasi
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Acuan:
2.Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan
limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006
3.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan
komponen
3.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
2.Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
3.Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
4.Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
1.Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)
2.Notulen rapat
4.Surat usulan
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah RS
khususnya untuk benda tajam dan jarum
Acuan:
2.Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
3.Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO,
2007
4.Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggaraan
persiapan makanan
2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas
Acuan:
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar
Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas
Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat dampak
renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru
2.Penetapan pemantauan kualitas udara
Dokumen
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak
renovasi.
Acuan:
3.Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS:
1.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
2.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan darah dan
komponen
3.Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah
1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka
infeksi
2.Notulen rapat pembahasan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien
penyakit menular
Dokumen :
Bukti edukasi staf
Acuan:
1.PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
2.A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand
Hygiene Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
1.Area yang menggunakan APD
2.Prosedur pemakaian APD
3.Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
4.Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Dokumen :
Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Acuan:
1.Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit,
Depkes, 1994
3.Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
Regulasi RS:
1.Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2.Program PPI
3.SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
1.Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
2.Program pendidikan pasien dan keluarga
3.Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
1.Bukti data RS lain
2.Bukti data acuan
3.Hasil analisis
1.Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
2.Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen RS
1.Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
2.Bukti tindak lanjut atas laporan
1.Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka
infeksi
2.Notulen rapat pembahasan
1.Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
2.Hasil analisis epidemiologi
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
SASARAN SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
3.Anggota Panitia PPI
4.Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program
PPI
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI
1.Pimpinan RS
2.Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI
PPI (dokter, keperawatan, sanitasi, rumah tangga,
petugas linen dan laundry, dsb)
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Kepala unit kerja dan Pelaksana pelayanan yang
terkait dengan program PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
PPI
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Kepala unit sterilisai
5.Kepala unit linen dan laundry
6.Pelaksana unit sterilisasi
7.Pelaksana unit linen dan laundry
8.Pelaksana pelayanan pengguna alat steril
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Kepala unit sterilisai
5.Pelaksana unit sterilisasi
6.Pelaksana pelayanan pengguna alat steril
7.Pelaksana pelayanan yang menggunakan peralatan
re-use
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Kepala unit sanitasi
5.Pelaksana unit sanitasi
6.Pelaksana pelayanan kamar jenazah
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
5.Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
5.Kepala unit gizi/dapur
6.Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan
7.Pelaksana pelayanan gizi RS
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Ketua Panitia K3
5.Kepala unit peneliharaan sarana RS
6.Penanggungjawab sanitasi RS
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
5.Pelaksana unit sanitasi
6.Pelaksana pelayanan kamar jenazah
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Pimpinan keperawatan
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
4.Pimpinan keperawatan
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
3.Ketua Panitia Mutu
4.Ketua Panitia Keselamatan Pasien
6.Anggota Panitia Mutu
7.Anggota Panitia Keselamatan Pasien
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
1.Pimpinan RS
2.Ketua Panitia PPI
0
830
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR TKP 1 MATERI
EP 1
Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan
tata kelola (SOTK).
EP 2
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas
pengelola
EP 3
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para
manajer.
EP 4
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap
tata kelola pimpinan
Jumlah
STANDAR TKP 1.1
EP 1 Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit
EP 2 Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit
EP 3 Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
Jumlah
STANDAR TKP 1.2
EP 1
Implementasi persetujuan renstra dan rencana
anggaran tahunan, serta regulasi RS
EP 2 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan
EP 3
Implementasi program yang terkait dengan pendidikan
para profesional kesehatan serta penelitian
Jumlah
STANDAR TKP 1.3
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
EP 1 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang
EP 2
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA
untuk mencapai misi rumah sakit
Jumlah
STANDAR TKP 1.4
EP 1 Penetapan pimpinan dan manajer RS
EP 2
Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para
manajer
EP 3 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali
Jumlah
STANDAR TKP 1.5
EP 1
Adanya penetapan program mutu dan keselamatan
pasien
EP 2
Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
Jumlah
STANDAR TKP 2
EP 1
Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan
RS/manajer senior
EP 2
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer
senior atau direktur sesuai uraian jabatan
EP 3
Penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau
direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas
tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan
EP 4
Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan
yang telah ditetapkan
EP 5
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 6
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan
regulator
Jumlah
STANDAR TKP 3
EP 1 Implementasi pengenalan para pimpinan RS
EP 2 Implementasi penentuan misi RS
EP 3 Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS
EP 4 Implementasi misi dan regulasi RS tersebut
Jumlah
STANDAR TKP 3.1
EP 1
Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana
strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat
EP 2
Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat
bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
EP 3
Implementasi kerjasama dengan individu atau
kelompok pemangku kepentingan dalam rencana
stratejik dan operasional
EP 4
Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit
Jumlah
STANDAR TKP 3.2
EP 1
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan
pelayanan
EP 2
Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di
RS
EP 3
Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan
pelayanan
EP 4
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan
teknologi/ peralatan eksperimental
Jumlah
STANDAR TKP 3.2.1
EP 1
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai
rekimendasi yang berwenang
EP 2 Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut
EP 3 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut
Jumlah
STANDAR TKP 3.3
EP 1
Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan
manajemen
EP 2 Pendokumentasian kontrak kerja
EP 3 Implementasi kontrak kerja tersebut
EP 4 Implementasi seleksi dari kontrak klinis
EP 5 Implementasi seleksi manajemen kontrak
EP 6
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak
diakhiri
Jumlah
STANDAR TKP 3.3.1
EP 1
Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
EP 2
Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar
terkait program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
EP 3 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut
Jumlah
STANDAR 3.3.2
EP 1
Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang
akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah
sakit
EP 2
Implementasi pemberian kewenangan praktisi
independen diluar rumah sakit dalam memberikan
pelayanan
EP 3
Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang
dipersyaratkan
EP 4
Implementasi monitoring kinerja praktisi independen
tersebut
Jumlah
STANDAR TKP 3.4
EP 1 Implementasi pelatihan manajemen mutu
EP 2
Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
EP 3 Implementasi penilaian kinerja profesional
Jumlah
STANDAR TKP 3.5
EP 1 Implementasi regulasi penerimaan staf
EP 2 Implementasi regulasi untuk retensi staf
EP 3 Implementasi pelatihan staf
EP 4 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
Jumlah
STANDAR TKP 4
EP 1 Struktur organisasi RS dan unit kerja
EP 2 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
EP 3 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
EP 4
Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan
kebijakan
EP 5 Implementasi pengawasan isu etika profesi
EP 6 Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Jumlah
STANDAR TKP 5
EP 1 Persyaratan jabatan
EP 2 Pendokumentasian uraian jabatan
Jumlah
STANDAR TKP 5.1
EP 1
Implementasi keseragaman pendokumentasian
program kerja tiap unit
EP 2
Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini
dan yang direncanakan
EP 3 Implementasi regulasi tiap unit kerja
EP 4 Implementasi pelatihan staf
Jumlah
STANDAR TKP 5.1.1
EP 1
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap
departemen atau pelayanan
EP 2
Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar
depertemen atau pelayanan lain
Jumlah
STANDAR TKP 5.2
EP 1 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan
EP 2
Implementasi pengadaan peralatan medis yang
dibutuhkan dalam pelayanan
EP 3
Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang
memberikan pelayanan
EP 4
Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang
memberikan pelayanan
EP 5 Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Jumlah
STANDAR TKP 5.3
EP 1 Persyaratan jabatan di unit kerja
EP 2
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan
tersebut
Jumlah
STANDAR TKP 5.4
EP 1 Pendokumentasian orientasi staf
EP 2 Implementasi orientasi tersebut
Jumlah
STANDAR TKP 5.5
EP 1 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
EP 2 Implementasi evaluasi kinerja staf RS
EP 3 Implementasi program pengendalian mutu
EP 4 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu
EP 5 Implementasi pelaporan tentang indikator mutu
Jumlah
STANDAR TKP 6
EP 1 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien
EP 2
Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah
sakit
EP 3
Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional
dan international dalam mengembangkan etika rumah
sakit
Jumlah
STANDAR TKP 6.1
EP 1 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
EP 2
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada
pasien
EP 3
Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer
dan pemulangan pasien
EP 4 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti
EP 5
Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang
merugikan asuhan pasien
Jumlah
STANDAR TKP 6.2
EP 1
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite
etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam
asuhan pasien
EP 2
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite
etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam
pelayanan non klinis
EP 3 Implementasi dukungan tersebut
EP 4
Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah
etis dan hukum/ legal
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS
Ketentuan di Hospital by:laws :
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Dokumen
1.SK pemilik ttg renstra & RKA
2.SK pendelegasian kewenangan
3.Hospital By Laws
4.Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
Pimpinan RS
Regulasi RS:
1.Pengorganisasian rumah sakit
2.Hospital Bylaws
3.SK pengangkatan
Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja
Pimpinan RS
Regulasi :
Ketentuan di Hospital bylaws,
- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review berkala
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumentasi :
1.SK Misi rumah sakit
2.Dokumen review berkala
Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Acuan:
1.Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
2.Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes,
2008
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan,
monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Pimpinan RS
Regulasi :
Persyaratan Direktur RS
Uraian tugas Direktur
Dokumentasi :
1.Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas
3.Hasil inspeksi dan rekomendasi
Pimpinan RS
Regulasi RS:
Ketentuan di hospital bylaws :
- Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal
dan operasional rumah sakit
- Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen
RKA
Pimpinan RS
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;
- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
1.SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
2.Dokumen penilaian kinerja
3.Laporan bulanan & rapat evaluasi
Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumentasi :
1.Undangan rapat dinkes
2.Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah
sakit. Misal perkumpulan diabet,
3.Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan
4.Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Pimpinan RS
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Dokumentasi :
1.Renstra
2.Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
3.Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Pimpinan RS
Regulasi
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
Dokumentasi :
1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
2.Daftar alat dan obat standar
3.Daftar mutasi alat dan obat.
Pimpinan RS
Regulasi :
Persyaratan Direktur RS
Uraian tugas Direktur
Dokumentasi :
1.Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
2.Laporan bulanan kpd dewan pengawas
3.Hasil inspeksi dan rekomendasi
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.SK pengangkatan
2.Dokumen bukti proses penetapan misi RS
3.Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi
- Program diklat
Dokumentasi :
1.Bukti pelatihan manajemen mutu
2.Laporan bulanan
3.Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
1.Pimpinan RS
2.Manajer keperawatan
Regulasi :
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring
kontrak.manajerial dan kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Dokumentasi :
1.Bukti kontrak
2.Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
3.Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
4.Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas
pelayanan
Pimpinan RS
Regulasi :
Kebijakan monitoring klinik
Dokumentasi :
1.Survei kepuasan
2.Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Pimpinan RS
Regulasi
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang
dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima
konsul dari RS
Dokumentasi :
1.Daftar dokter kerja sama
2.Kontrak kerja
3.Dokumen kredensial
4.Audit kinerja
Pimpinan RS
Regulasi
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan
peralatan habis pakai
Dokumentasi :
1.Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
2.Daftar alat dan obat standar
3.Daftar mutasi alat dan obat.
Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumen pendukung
Pimpinan RS
Regulasi
Kebijakan dan prosedur
Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar
seragam
Dokumentasi :
1.Program kerja tiap unit
2.RKA
3.Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.Rapat rutin
2.Rapat koordinasi
Pimpinan RS
Regulasi
- Program diklat
Dokumentasi :
1.Bukti pelatihan manajemen mutu
2.Laporan bulanan
3.Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
1.Pimpinan RS
2.Manajer keperawatan
Regulasi RS tentang penerimaan staf
Dokumentasi :
1.SK penunjukan
2.sertifikt pelatihan
3.Program pelatihan seluruh unit
1.Pimpinan RS
2.Staf terkait
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
Pimpinan RS
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
0
SKOR
Dokumentasi :
1.Program kerja
2.Laporan bulanan ttg indikator mutu
3.Analisis terhadap capaian indikator mutu
4.Tindak lanjut atas hasil analisis
5.Laporan bulanan
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.SK Panitia etika RS
2.Program kerja Panitia Etika RS
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.SK ijin RS
2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
3.SK tarif RS
4.Rincian tagihan kepada pasien
Pimpinan RS
1.Regulasi RS tentang standar fasilitas
2.Regulasi RS tentang standar ketenagaan
Pimpinan RS
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.Pelaksanaan orientasi
2.Program Orientasi
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.Rapat rutin
2.Rapat koordinasi
Pimpinan RS
0
SKOR
0
0
980
Regulasi RS:
1.Etika rumah sakit
2.SK Panitia Etik Rumah Sakit
3.SK Komite Medik
Dokumentasi :
1.Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
2.Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
3.Notulen rapat
4.Laporan
Pimpinan RS
Dokumentasi :
1.SK ijin RS
2.Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
3.SK tarif RS
4.Rincian tagihan kepada pasien
Pimpinan RS
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
STANDAR MFK 1 MATERI
EP 1 Peraturan perundang-undangan fasilitas RS
EP 2 Penerapan ketentuan tersebut di RS
EP 3
Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas
RS oleh petugas yang berwenang
Jumlah
STANDAR MFK 2
EP 1
Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
EP 2 Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut
EP 3 Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat
EP 4
Proses evaluasi secara teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 3
EP 1
Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen
risiko fasilitas/ lingkungan RS
EP 2
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan
dan pengarahan
EP 3 Rencana kerja dari petugas pengawas
Jumlah
STANDAR MFK 3.1
EP 1
Tersedianya program monitoring terhadap manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
EP 2 Data pemantauannya
Jumlah
STANDAR MPFK 4
EP 1
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
termasuk memonitor dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
EP 2
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf,
pengunjung, vendor dan area berisiko
EP 3
Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan
pengunjung
EP 4
Program keselamatan dan keamanan selama masa
pembangunan dan renovasi
EP 5 Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS
EP 6
Semua pihak yang berada di area RS mematuhi
ketentuan program keselamatan
Jumlah
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR MFK 4.1
EP 1
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat
EP 2
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk
mengurangi risiko
EP 3 Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
Jumlah
STANDAR MFK 4.2
EP 1
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan
yang berlaku
EP 2 Implementasi dari RKA tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 5
EP 1
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan
daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya
tersebut
EP 2 Implementasi dari hasil identifikasi tersebut
EP 3
Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya
EP 4
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah
berbahaya
EP 5
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah
berbahaya
EP 6
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan
mengelola bahan dan limbah berbahaya
EP 7
Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah
berbahaya.
EP 8
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya
Jumlah
STANDAR MFK 6
EP 1 Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS
EP 2
Implementasi penanggulangan bencana hasil proses
identifikasi tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 6.1
EP 1
Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan
komunitas sekurang-kurangnya c s/d g (c.strategi
komunikasi pada kejadian; d.pengelolaan sumber daya
pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e.pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian,
termasuk alternatif tempat pelayanan; f.identifikasi dan
penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu
kejadian; g.proses untuk mengelola keadaan
darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara
tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung
jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk
pelayanan pasien)
EP 2 Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut
EP 3
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana
Jumlah
STANDAR MFK 7
EP 1
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan kebakaran
EP 2
Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak
yang ada di RS
EP 3
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
pengamanan kebkaran
Jumlah
STANDAR MFK 7.1
EP 1 Program pengurangan risiko kebakaran
EP 2
Program asesmen risiko kebakaran terhadap
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
EP 3 Program deteksi dini kebakaran dan asap
EP 4
Program meredakan kebakaran dan pengendalian
(containment) asap
EP 5
Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran
Jumlah
STANDAR MFK 7.2
EP 1
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
EP 2 Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran
EP 3
Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya
setahun sekali
EP 4 Implementasi evakuasi pasien
EP 5
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem
deteksi dan pemadaman
Jumlah
STANDAR MFK 7.3
EP 1 Peraturan larangan merokok
EP 2 Sasaran peraturan tersebut
EP 3 Implementasi peraturan tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 8
EP 1 Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis
EP 2 Daftar inventaris peralatan medis
EP 3 Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
EP 4
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan
rekomendasi pabrik
EP 5 Program pemeliharaan preventif
EP 6 Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.
Jumlah
STANDAR MFK 8.1
EP 1 Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis
EP 2 Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 8.2
EP 1 Sistem penarikan produk/alat
EP 2 Kebijakan atau prosedur penarikan kembali
EP 3 Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 9
EP 1 Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
EP 2 Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
Jumlah
STANDAR MFK 9.1
EP 1
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air minum
EP 2 Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
EP 3 Sumber alternatif listrik atau air minum
Jumlah
STANDAR MFK 9.2
EP 1 Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum
EP 2 Pendokumentasian hasil uji coba
EP 3 Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik
EP 4 Pendokumentasian hasil uji coba
Jumlah
STANDAR MFK 10
EP 1
Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis,
ventilasi dan sistem kunci di RS
EP 2 Proses pemeriksaan sistem kunci
EP 3 Proses ujicoba sistem kunci
EP 4 Proses pemeliharaan sistem kunci
EP 5 Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
Jumlah
STANDAR MFK 10.1
EP 1 Pemantauan kualitas air
EP 2 Pemantauan air di ruang hemodialisa
Jumlah
STANDAR MFK 10.2
EP 1
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem
pendukung/ utiliti
EP 2 Tindak lanjut hasil pemantauan
Jumlah
STANDAR MFK 11
EP 1
Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas
dan keselamatan
EP 2
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan
tersebut
Jumlah
STANDAR MFK 11.1
EP 1 Implementasi dalam penanggulangan kebakaran
EP 2
Implementasi dalam menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
EP 3
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan
EP 4
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
Jumlah
STANDAR MFK 11.2
EP 1
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti
EP 2
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan
medis dan sistem utiliti
Jumlah
STANDAR MFK 11.3
EP 1
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua
serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS
EP 2 Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
DOKUMEN SASARAN
Dokumen:
1.Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
2.Sertifikasi kompetensi
3.Laporan kerja
1.Pimpinan RS
2.Kepala unit pemeliharaan sarana
3.Ketua dan anggota Panitia K3
4.Tenaga pengawas
Dokumen:
1.Program monitoring manajemen risiko
2.Data hasil pemantauan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
1.Pimpinan RS
4.Tenaga pengawas
Acuan:
1.Kepmen PU 10/2000
2.Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
1.Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik
2.Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Dokumen:
1.Laporan kejadian cedera
2.Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan
dan renovasi
3.MoU dengan penyewa lahan RS
1.Pimpinan RS
4.Tenaga pengawas
5.Staf RS terkait
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
1.Laporan RS tentang fasilitas
2.Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
1.Pimpinan RS
2.Ketua dan staf Panitia K3
3.Ketua unit pemeliharaan sarana
Dokumen :
1.Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS
2.Jadwal pelaksanaan program kerja
3.Evaluasi disertai tindak lanjut
1.Pimpinan RS
3.Staf RS
Regulasi:
Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Dokumen :
Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
1.Pimpinan RS
3.Staf RS terkait
Dokumen:
1.Hasil pemeriksaan fasilitas
2.Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
3.Hasil evaluasi
1.Pimpinan RS
4.Tenaga pengawas
5.Staf RS terkait
Regulasi tentang fasilitas RS
Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
Pimpinan RS
Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta
penggunaan APD
1.Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
RS
2.Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya
1.Pimpinan RS
3.Staf RS terkait
Dokumen :
Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
1.Pimpinan RS
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran
dan pemadaman
Dokumen :
1.Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
2.Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta
alat pemadam
3.Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
1.Pimpinan RS
3.Staf RS
Dokumen :
1.Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
2.Posttest
3.Sertifikasi
1.Pimpinan RS
2.Staf RS
3.Penyewa lahan RS
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Dokumen :
1.Program K3
2.Laporan kegiatan
3.Sertifikasi
1.Pimpinan RS
3.Staf terkait
1.Pimpinan RS
2.Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana
RS
Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air
minum serta sumber alternatifnya.
Dokumen :
1.Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik
atau air minum
2.Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
1.Pimpinan RS
RS
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
Dokumen :
1.Daftar inventaris peralatan medis
2.Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
3.Bukti ujicoba alat
4.Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
1.Pimpinan RS
RS
Regulasi tentang pemeliharaan alat
1.Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
2.Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
Dokumen :
Bukti penarikan produk/alat
Pimpinan RS
Acuan :
Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana
Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok
1.Pimpinan RS
2.Staf RS
Rencana Kerja dan Anggaran
Dokumen :
1.Program manajemen fasilitas dan keselamatan
2.Daftar hadir
3.Pre/ post test
4.Sertifikasi
1.Pimpinan RS
2.Staf RS
3.Penyewa lahan RS
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan,
bahan berbahaya dan kedaruratan
1.Pimpinan RS
2.Staf RS
Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas
medis, ventilasi dan sistem kunci
Dokumen :
1.Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di RS
2.Hasil pemeriksaan
3.Bukti pemeliharaan
4.Bukti ujicoba
1.Pimpinan RS
Regulasi RS :
1.Pengadaan air bersih
2.Pemantauan air bersih
Dokumen :
Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
Tenaga pengawas sistem pendukung/ utiliti
medis
Dokumen :
1.Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
2.Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
3.Data hasil ujicoba
1.Pimpinan RS
RS
Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota
Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS
1.Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas
RS
2.Pre/post test
3.Sertifikasi
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan,
bahan berbahaya dan kedaruratan
1.Pimpinan RS
2.Staf RS
Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan
sistem utiliti
1.Program pelatihan
2.Sertifikasi
Staf RS terkait
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
0 80 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
0 50 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal
10
10
0 20 0.00%
0
910
0.00%
REKOMENDASI
NO BAB TOTAL SKOR
SKOR
MAKSIMUM
E.P
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1000
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280
4 PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 0 880
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190
6 AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN 0 1050
7 ASESMEN PASIEN 0 1840
8 PELAYANAN PASIEN 0 740
9 PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH 0 510
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840
11 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 1090
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 990
13 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 0 830
14 TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN 0 980
15 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 0 910
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 12370
CAPAIAN RS
Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Catatan : Halaman ini tidak perlu diisi/diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

Dashboard Telusur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dashboard Telusur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN I MATERI DOKUMEN

Anda mungkin juga menyukai