oleh : Sita Prasida Nayenggita, SKed

110.2008.242
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Lkp. Prigil
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Masuk Rumah Sakit: 29 Januari 2014

Autoanamnesa,29 Januari 2014
Keluhan utama: Di gigit ular tanah 3 jam
SMRS.

Keluhan tambahan: Nyeri dan bengkak
pada bekas gigitan ular.

Riwayat Penyakit Sekarang
+ 3 jam SMRS pasien tergigit ular berwarna cokelat
dan bentuk kepala segitiga saat sedang mengambil
air wudhu di belakang rumah pasien. Pasien digigit
ular di jari tengah tangan kanan dan setelah digigit
ular, jari pasien mengeluarkan darah berwarna
merah segar sendok teh.
Pasien mengeluh jari-jari tangan kanan nya
bengkak hingga ke daerah siku dan terasa nyeri
pada daerah sekitarnya. Lengan kanan bawah terasa
berat dan kesemutan sehingga sulit untuk
digerakkan.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala, serta mual
tanpa disertai muntah. Setelah tergigit ular,
pasien mengikat jarinya dengan kain lalu
berobat ke Puskesmas terdekat. Tetapi di
Puskesmas tersebut tidak ada persediaan Anti
Bisa Ular, sehingga pasien memutuskan untuk
berobat ke IGD RSUD Cilegon.


Riw. Penyakit Dahulu Riw.Penyakit Keluarga
Riwayat tergigit ular
sebelumnya disangkal.

Riwayat HT, DM, asma,
alergi disangkal oleh
pasien.

Keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan yang
sama

Riwayat HT, DM, Alergi,
Asma disangkal
Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,6
o
C

STATUS GENERALIS
Kulit Turgor cepat.

Kepala Normocephali.
Rambut putih, lurus, tidak
mudah dicabut.

Mata CA (-)/(-), SI(-)/(-),
Pupil isokor /3 mm, reflek
cahaya (+)N/(+)N,
perdarahan konjungtiva (-/-
), ptosis (-/-), oftalmoplegi
(-/-),

Hidung Nafas cuping (-),
discharge (-), deviasi
septum (-), nafas cuping
hidung (-).

Telinga Discharge (-)/(-)

Mulut Bibir pucat (-), bibir
sianosis(-).

Leher Simetris,
pembesaran kel. Limfe (-),
trakea di tengah


PARU - PARU JANTUNG
Inspeksi : Simetris, statis,
dinamis

Palpasi: Fremitus taktil
simetris kanan dan kiri.

Perkusi: Sonor di seluruh
lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar
vesikuler, Suara tambahan
(-)

Inspeksi : Ictus cordis tak
tampak

Palpasi : ICS V, linea
midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung
kanan ICS IV LSD, batas
jantung kiri ICS V linea
midklavikularis sinistra.

Auskultasi : Suara jantung
murni, Bising (-), Gallop (-)

ABDOMEN
EKSTREMITAS
Inspeksi: Datar, supel, ruam
kulit (-), benjolan (-), Venektasi
(-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Lien
tak teraba, hepar tak teraba.

Perkusi: Timpani seluruh lapang
abdomen, nyeri ketok (-)

Auskultasi: Bising usus (+)
normal

Atas : Akal hangat +/+, Edema
+/-

Bawah : Akral hangat +/+,
Edema -/-

Reflek fisiologis :
+N/+N +N/+N

Reflek patologis :
- / - - / -

Kekuatan otot :
5 /5 5 / 5

STATUS LOKALIS
Inspeksi: tampak jejas
(+), bekas gigitan ular
berbentuk dua buah
titik, warna kehitaman,
edema (+), perdarahan
aktif (-).

Palpasi: Nyeri (+),
edema (+) <2cm,
teraba keras (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium Tanggan 29 Januari 2014
Hb
Leukosit
13 g/dl
13.340 /uL
Hematokrit 38,9%
Trombosit 69.000
GDS 93 mg/dl
Ureum 18
Kreatinin 0,6
Kalium 4,24 mmol/l
Klorida 111,9 mmol/l
Natrium 141,4 mmol/l
RESUME
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan digigit ular berwarna
cokelat dengan bentuk kepala berbentuk segitiga
3 jam SMRS. Pasien digigit ular di jari tengah
sebelah kanan. setelah digigit ular, jari pasien
mengeluarkan darah berwarna merah segar yang
jumlahnya kurang lebih sendok teh. Setelah
digigit ular, pasien mengikat jarinya dengan sarung
tangan.
RESUME (2)
Pasien mengeluh nyeri pada jari yang
tergigit ular, bengkak sampai ke lengan
bawah tangan kanan, terasa berat dan sulit
digerakaan dan pasien juga mengeluh mual
tanpa disertai muntah. Pasien sudah berobat
ke Puskesmas terdekat tetapi disana tidak
ada persediaan Anti Bisa Ular sehingga
pasien memutuskan untuk berobat ke IGD
RSUD Cilegon

DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING
Snake Bite Digiti III manus
dextra.
Anafilasis
Trombosis vena bagian
dalam
Trauma vaskular
ekstrimitas
Scorpion Sting
Syok septic
Luka infeksi



IVFD RL 30 TPM
Cefotaxime 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 1 amp
Ketorolac 2 x 1 amp
Anti Tetanus Serum
Anti Bisa Ular 2 vial dalam D5% habis dalam 24 jam
Edema bekas gigitan ditandai dengan garis
debridement luka.
Tutup luka dengan kasa steril.
Pengawasan keadaaan umum, tanda vital
Cek darah rutin, balance cairan, tanda-tanda perdarahan,
tanda-tanda nekrosis.
Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
SNAKE BITE Gigitan ular kepada
mangsanya dan meninjeksikan bisa nya
secara subkutan atau intramuscular.

BISA suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian
bawah sisi kepala di belakang mata
melumpuhkan mangsa dan sebagai sistem
pertahanan diri pada ular
KOMPOSISI BISA ULAR
(90%) protein : berbagai macam enzim, polipeptida non-
enzimatik dan protein non-toksik
Logam: zink
Karbohidrat:
glikoprotein serine protease ancord prokoagulan
C.rhodostoma venom
Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin
(Viperidae) bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa
nyeri pada gigitan ular.

Enzim lain: fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-
nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-
ase perannya belum jelas.
EPIDEMIOLOGI
5 juta kasus gigitan ular terjadi di seluruh dunia setiap
tahunnya, menyebabkan sekitar 125.000 kematian.

Terjadi di wilayah tropis dan di daerah agrikultural. Korban
utama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang
ular, pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular
terjadi ketika orang tidak mengenakan alas kaki atau hanya
memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja.
Gigitan ular juga dapat terjadi pada penghuni rumah, ketika
ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain,
cicak, katak, atau tikus.
AS Diperkirakan ada 45.000 gigitan ular/tahun
terbanyak pada musim panas, sekitar 8000 digigit
oleh ular berbisa. 96% gigitan pada ekstremitas,
56% pada lengan.

Indonesia tidak ada data berapa kasus gigitan
ular karena masih banyak yang dibawa ke
pengobatan tradisional bukan ke pelayanan medis.


KLASIFIKASI
Di seluruh dunia dikenal >2000 spesies ular
ular berbisa ganas 250 spesies.

Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular
diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama, yaitu:
1. Famili Elapidae.
2. Familli Crotalidae/ Viperidae
3. Familli Hydrophidae
4. Familli Colubridae.


jenis ular berbisa kuat di
Indonesia.
bertubuh pendek.
taring pendek di bagian
depan yang kuat dan
tegak permanen.

EX: ular cabai (Maticora
intestinalis), ular weling
(Bungarus candidus), ular
sendok (Naja sumatrana),
dan ular king kobra
(Ophiophagus hannah).


ular berbisa kuat di Indonesia.
taring panjang yang dapat
dilipat ke bagian rahang atas,
dapat ditegakkan bila sedang
menyerang mangsanya.
Viperinae
Crot alinae : organ untuk
mendeteksi mangsa
berdarah panas (pit organ),
terletak di antara lubang
hidung dan mata.
EX: ular bandotan (Vipera
russelli), ular tanah
(Calloselasma rhodostoma), dan
ular bangkai laut (Trimeresurus
albolabris).


bisa yang dihasilkannya
bersifat lemah.

EX:sapi (Zaocys
carinatus), ular tali
(Dendrelaphis pictus),
ular tikus atau ular jali
(Ptyas korros), dan ular
serasah (Sibynophis
geminatus).

KLASIFIKASI
kepala ular dan luka bekas gigitan


Tampakan Ular Berbisa Ular tidak Berbisa
Bentuk kepala Kepala seperti segi
empat
Kepala segi tiga
Morfologi gigi Gigi taring kecil Dua gigi taring besar
di rahang atas
Bekas gigitan Luka halus berbentuk
lengkungan
Dua luka gigitan
utama akibat gigi
taring.
PATOFISIOLOGI SNAKE BITE
BISA ULAR : diproduksi & disimpan pada
sepasang kelenjar di bawah mata dikeluarkan
dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat
di rahang atas.

Dosis bisa tergantung pada derajat ancaman
yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa
melalui Lubang hidung ular merespon panas
yang dikeluarkan mangsa

ENZIM PADA BISA ULAR
Hyaluronidase : bisa dapat cepat menyebar
melalui jaringan subkutan dengan merusak
mukopolisakarida.

Phospholipase A2 : berperan pada hemolisis
sekunder dari efek esterolitik pada membran
eritrosit menyebabkan nekrosis otot

Enzim trombogenik: terbentuknya bekuan fibrin
yang lemah mengaktivasi plasmin
koagulopati konsumtif trombositopenia

PROTEIN PADA BISA ULAR
Hemotoxin menghancurkan eritrosit, atau
menganggu sistem koagulasi perdarahan
internal.

Cytotoxin kerusakan jaringan lokal.

Neurotoxin menyerang sistem syaraf paralisis
melibatkan otot-otot menelan dan pernafasan.

Cardiotoxin berefek langsung pada jantung
kegagalan sirkulasi dan syok.

MANIFESTASI KLINIS
bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit
dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada
korban.

MANIFESTASI KLINIS :
Gejala Local
Gejala Sistemik
MANIFESTASI KLINIK
Gejala lokal
Tanda gigi taring
Nyeri lokal
Pendarahan lokal
Bruising
lymphangitis
Bengkak, merah,
panas
Melepuh
Necrosis

Gejala sistemik umum
Mual
Muntah
Malaise
Nyeri abdominal
Weakness
Drowsiness
prostration


Reaksi lambat gigitan Cobra
Ptosis e.c gigitan Ular Cobra
Bula dan multiple bula haemoraghic
karena gigitan ular viper

DIAGNOSIS
Tergantung pada keadaan bekas gigitan dan
adanya gejala lokal dan sistemik
Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka
gigitan, ekomisis (dalam 30 menit 24 jam)

Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot,
berkeringat, mengigil, mual, hipersalivasi,
muntah, nyeri kepala dan pandangan kabur.

GEJALA KHUSUS
Hematotoksik : perdarahan di tempat gigitan, paru,
jantung, ginjal, peritoneum, otak, gusi, hematemesis
dan melena, perdarahan kulit (petekia, ekimosis),
hemoptoe, hematuria, koagulasi intravascular
diseminata (KID).

Neuritoksik : hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis
pernapasan, ptosis, oftalmoplegi, paralisis otot laring,
refleks abnormal, kejang dan koma.

Kardiotoksik : hipotensi, henti jantung, koma.

Sindrom kompartemen : edema tungkai dengan tanda-
tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulsesness)
Derajat Venerasi Luka Nyeri Edema/eritema Sistemik
0 0 + +/- <3cm / 12 jam 0
I +/- + - 3-12cm/12 jam O
II + + +++ >12-25 cm/12jam +
Neurotoksik, mual,
pusing, syok
III + + +++ >25cm/12 jam ++
Petekia, syok,
ekimosis
IV +++ + +++ >Ekstremitas ++
Gagal ginjal akut,
koma, perdarahan
DIAGNOSIS BANDING
Anafilasis

Trombosis vena bagian dalam

Trauma vaskular ekstrimitas

Scorpion Sting

Syok septic

Luka infeksi
PENATALAKSANAAN
PERTOLONGAN PERTAMA
Tenangkan korban
Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan
bidai atau ikat dengan kain (untuk memperlambat
penyerapan racun)
Gunakan balut yang kuat
Jangan melakukan intervensi apapun pada luka,
termasuk menginsisi, kompres dengan es, ataupun
pemberian obat apapun
Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri
(pembuluh darah di proksimal lesi)
Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba
membunuh ular yang menggigit. Bila sudah mati,
bawa ular ke RS untuk identifikasi

PERAWATAN DI RUMAH
SAKIT
ABC (airway, breathing, circulation), penilaian
kesadaran, dan monitoring tanda vital

Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi
lain jika diperlukan

Anamnesa

Pemeriksaan fisik

Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada
tidaknya kompartemen sindrom)

Ppemeriksaan darah : darah rutin, waktu protrombin,
APTT, D-Dimer, fibrinogen dan HB, leukosit, trombosit,
kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK

TERAPI DENGAN ANTI VENOM
Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular. Pemberian
seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik.

SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang
dilemahan), polivalen 1 ml berisi:
10-50 LD50 bisa Ankystrodon
25-50 LD50 bisa Bungarus
25-50 LD50 bisa Naya Sputarix
Fenol 0.25% v/v

INDIKASI PEMBERIAN SABU
Derajat Beratnya
evenomasi
Taring atau gigi Ukuran zona
edema/eritemato
kulit (cm)
Gejala Sistemik Jumlah vial
venom
0 Tidak ada + <2 - 0
I Minimal + 2-15 - 5
II Sedang + 15-30 + 10
III Berat + >30 ++ 15
IV Berat + <2 +++ 15
INDIKASI PEMBERIAN SABU
Abnormalitas hemostatik: perdarahan sistemik spontan dan
trombositopeni (<100000)

Neurotoksisitas

Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)

Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)

Gagal ginjal akut

Efek lokal signifikan edema lokal lebih dari setengah besar
ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau
bengkak yang membesar dengan cepat

Laboratorium: anemia, trombositopeni, leukositosis, peningkatan
enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri
3

CARA PEMBERIAN SABU
Tehnik:
2 vial @ 5 ml intra vena dalam 500 ml NaCl 0,9%
atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80
tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial).

Dosis SABU pada anak dan dewasa sama,
karena ular menginjeksikan jumlah/dosis racun
yang sama pula saat dia menggigit dewasa
ataupun anak-anak.

Ulang pemberian anti venom hingga gejala
hilang.
Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang
walaupun dosis yang direkomendasikan belum
habis

Jangan lakukan uji sensitivitas.

Jangan lakukan injeksi di tempat lesi.

Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin,
dan peralatan resusitasi jika terjadi reaksi alergi.


KOMPLIKASI
Sindrom kompartemen komplikasi tersering dari
gigitan ular pit viper.

Komplikasi luka lokal infeksi dan hilangnya kulit.

Anak-anak mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadinya kematian atau komplikasi serius karena
ukuran tubuh mereka yang lebih kecil.

Kematian umumnya pada korban tanpa intervensi
farmakologis.

PENCEGAHAN
memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha
sebab lebih dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah
paha bagian bawah sampai kaki

Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus
gigitan ular

Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah
berumput dan bersemak semak

Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar
dengan teliti

Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak
penderita yang tergigit akibat kejadian semacam itu.
DAFTAR PUSTAKA

Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of
Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of
Medicine. www.eMedicine.com.
De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta
Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam
SIKer, Dirjen POM
Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah
sakit.
Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Suchai Suteparuk MD. Bites and Stings in Thailand. Divison of
Toxicology Chulalongkorn University
Guidelines for the Clinical Management of Snakes bites in the
South-East Asia Region, World Health Organization, 2005.
Venomous Snake Bite. University of Florida
TERIMA KASIH

WASSALAMUALAIKU
M WR.WB