HEMOROID

Putu Hendra Sukmawan (08700281)

DEFINISI
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka
diperlukan tindakan.
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular
yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi
dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.
1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior,
terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis
mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga
posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam ),
yang oleh !iles disebut "#hree $rimary Haemorrhoidal %reas&. Hemoroid yang lebih ke'il
tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi ( derajat yaitu )
* +erajat , ) * #erdapat perdarahan merah segar pada re'tum pas'a defekasi
* #anpa disertai rasa nyeri
* #idak terdapat prolaps
* $ada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke
dalam lumen
* +erajat ,, ) * #erdapat perdarahan-tanpa perdarahan sesudah defekasi
* #erjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)
* +erajat ,,, ) * #erdapat perdarahan-tanpa perdarahan sesudah defekasi
* #erjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari
(reposisi manual)
* +erajat ,. ) * #erdapat perdarahan sesudah defekasi
* #erjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan
keluar lagi)
ETIOLOGI
$enyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin
penting. !engejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh
darah hemoroidalis. /ika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi se'ara
progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal
di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. 0elain itu
faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu ) kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran
balik venosa.
FAKTOR RESIKO
1. 1eturunan ) +inding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. %natomik ) .ena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.
. $ekerjaan ) 2rang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
(. 3mur ) $ada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter
menjadi tipis dan atonis.
4. 5ndokrin ) !isalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi
hormon relaksin).
6. !ekanis ) 0emua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam
rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.
7. 7isiologis ) 8endungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita
dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.
GEJALA DAN TANDA
9yeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul
pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
$erdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
fae'es yang keras. +arah yang keluar berwarna merah segar dan tidak ter'ampur dengan
fae'es, dapat hanya berupa garis pada fae'es atau kertas pembersih sampai pada perdarahan
yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. :alaupun berasal dari vena,
darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan ;at asam. $erdarahan luas dan
intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan "darah arteri&.
1adang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.
Hemoroid yang membesar se'ara perlahan*lahan akhirnya dapat menonjol keluar
menyebabkan prolaps. $ada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan
disusul reduksi spontan setelah defekasi. $ada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini
perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. $ada akhirnya
hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa
didorong masuk lagi. 1eluarnya mukus dan terdapatnya fae'es pada pakaian dalam
merupakan 'iri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. ,ritasi kulit perianal dapat
menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh
kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. 9yeri hanya timbul apabila terdapat
trombosis yang luas dengan udem dan radang.
PEMERIKSAAN
%namnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan
tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam*jam di :<, dan
dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. $emeriksaan umum tidak boleh diabaikan
karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.
Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. %pabila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin
akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. $ada pemeriksaan 'olok dubur
hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak 'ukup tinggi, dan
biasanya tidak nyeri. <olok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
re'tum.
1. ,nspeksi
$ada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.
Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. 3ntuk
membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.
2. =#
$ada 'olok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. +apat diraba
bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. #rombus dan fibrosis pada perabaan padat
dengan dasar yang lebar.
. %noskopi
+engan 'ara ini kita dapat melihat hemoroid interna. $enderita dalam posisi litotomi.
%naskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. 8enjolan hemoroid akan menonjol pada
ujung anaskop. 8ila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan
sebesar*besarnya.
$ada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan,
banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.
(. $roktosigmoidoskopi
$emeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum-sigmoid), karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. ((,4)
4. $emeriksaan 7e'es
+iperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (o''ult bleeding).
DIAGNOSA BANDING
$erdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada )
1. 1arsinoma kolorektum
2. $enyakit divertikel
. $olip
(. 1olitis ulserosa
$emeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. 7oto barium kolon dan kolonoskopi perlu
dipilih se'ara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. $rolaps rektum juga
harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.
KOMPLIKASI
$erdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pe'ah adalah pembuluh
darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan
apabila hemoroid sema'am ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. >ang
lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia
karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. %nemia
terjadi se'ara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun
Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. %pabila hemoroid keluar, dan tidak
dapat masuk lagi (inkarserata-terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan
sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
PENATALAKSANAAN
Terapi non bedah
a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
1ebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. !akanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah*buahan. !akanan ini membuat gumpalan isi
usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan.
0upositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna ke'uali efek
anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali se'ara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. =endam duduk dengan dengan 'airan
hangat juga dapat meringankan nyeri.
b. Skleroterapi
0kleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 4? fenol dalam
minyak nabati. $enyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. $enyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. %pabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. $enyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.#erapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan
terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat , dan ,,, tidak tepat untuk hemoroid yang
lebih parah atau prolaps.
c. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut 8arron. +engan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. @elang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan se'ara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. $ada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan
dalam jarak waktu 2 A ( minggu.
$enyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan.
3ntuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan 'ukup jauh dari garis mukokutan.
9yeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. $erdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 A 1B hari.
d. Krioterapi / bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. /ika digunakan dengan
'ermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka
krioterapi men'apai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet
dan tidak ada nyeri. +ingin diinduksi melalui sonde dari mesin ke'il yang diran'ang bagi
proses ini. #indakan ini 'epat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. #erapi
ini tidak dipakai se'ara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.
1rioterapi ini lebih 'o'ok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.
e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )
$ada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran
darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya
nekrosis.
Terapi bedah
#erapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita
hemoroid derajat ,,, dan ,.. #erapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang
dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan 'ara terapi lainnya yang lebih sederhana.
$enderita hemoroid derajat ,. yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong
segera dengan hemoroidektomi.
$rinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan
pada jaringan yang benar*benar berlebihan. 5ksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm
dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. 5ksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis
akibat prolapsus mukosa.
%da tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau
dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler
(menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
a. Bedah Konvensional
0aat ini ada teknik operasi yang biasa digunakan yaitu )
1. #eknik !illigan A !organ
#eknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di tempat utama. #eknik ini dikembangkan
di ,nggris oleh !illigan dan !organ pada tahun 1C7. 8asis massa hemoroid tepat diatas
linea mukokutan di'ekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. 1emudian dipasang
jahitan transfiksi 'atgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. $enting untuk men'egah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. 0uatu in'isi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan
eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi se'ara
keseluruhan. 8ila diseksi men'apai jahitan transfiksi 'at gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. 0etelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup se'ara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
8iasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. 0triktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
0ehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. #eknik :hitehead
#eknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Dalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
. #eknik Dangenbe'k
$ada teknik Dangenbe'k, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Dakukan jahitan
jelujur di bawah klem dengan 'at gut 'hromi' no 2-B. 1emudian eksisi jaringan diatas klem.
0esudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. #eknik ini lebih sering
digunakan karena 'aranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.
+alam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar*
benar lumpuh.
b. Bedah aser
$ada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
pemotongnya menggunakan laser. 0aat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga
tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. $ada
bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. +i anus, terdapat
banyak saraf. $ada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada
saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.
0edangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti
terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. 3ntuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser
12 A 1( watt. 0etelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam 'airan antiseptik. +alam
waktu ( A 6 minggu, luka akan mengering. $rosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat
jalan
!. Bedah Sta"ler
#eknik ini juga dikenal dengan nama $ro'edure for $rolapse Hemorrhoids ($$H) atau
Hemoroid <ir'ular 0tapler. #eknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1CC oleh dokter
berkebangsaan ,talia yang bernama Dongo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik
Dongo. +i ,ndonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1CCC. %lat yang digunakan
sesuai dengan prinsip kerja stapler. 8entuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di
depan dan pendorong di belakangnya.
$ada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. 7ungsinya
adalah sebagai bantalan saat buang air besar. 1erjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani
untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya 'airan dan kotoran dari dubur.
#eknik $$H ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis
mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat 8%8, sehingga tidak perlu
dibuang semua.