CME Upgrade RO 2010

CHECKLIST PEMERIKSAAN PEKERJAAN PONDASI SHELTER

CHL 22 / II
Nomor

ID Site

Tanggal

Nama Site

No/Tgl. Kontrak

Alamat

Konsultan MK

Jenis Site/Lokasi

Kontraktor

Lampiran

NO

URAIAN PEMERIKSAAN

1.
2.

Urugan Pasir
Pasangan Batu Kosong

3.

Pasangan Batu Kali

ACUAN
Ketebalan ___________________ cm
Terpasang rata dan rapi
Ketebalan ___________________ cm
Sisi atas
________
cm
Sisi bawah
________
cm
Tinggi
________
cm

OK

Not
OK

KETERANGAN

Sisi Atas

Tinggi

Sisi Bawah

4.

Sloof Pondasi

DImensi = _________ x ________ cm

Tulangan utama, _________ mm
Sengkang, _________ mm

Catatan:

Diperiksa dan diuji oleh:

Pemberi Tugas
PT. Indosat Tbk.

Vendor
PT. NSN

Kontraktor

________________

__________________

____________________

*) Coret yang Tidak Perlu

No . Form
No . Penerbitan

: CHL 22 / II
:

Hal 1 dari 1
Tgl