Menorragia/hypermenorrhea

Definisi
Menorrhagia adalah menstruasi yang memiliki siklus yang regular tetapi dengan
perdarahan yang banyak dan durasi yang panjang. Hal ini menjadi salah satu keluhan yang sering
dialami wanita yang datang pada dokter. Secara klinis, pada menorrhagia terjadi kehilangan
darah lebih dari 80mL per siklus dan durasi selama lebih dari 7 hari.
Patofisiologi
Pengetahuan tentang fungsi normal haid adalah hal penting dalam memahami etiologi
dari menorrhagia. Empat tahap siklus menstruasi, folikular, luteal, implantasi, dan menstruasi.
Sebagai respon pengeluaran Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dari hipotalamus,
kelenjar pituitari mensintesis follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormon (LH),
yang menginduksi ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron. Selama fase folikuler,
hasil stimulasi estrogen pada peningkatan ketebalan endometrium. Ini juga dikenal sebagai fase
proliferasi. Selama fase luteal, juga dikenal sebagai fase sekresi, progesteron menyebabkan
pematangan endometrium. Jika terjadi pembuahan, fase implantasi tetap terjaga. Tanpa hasil
pembuahan, estrogen dan progesteron tidak terproduksi dalam jumlah yang cukup untuk
mempertahankan endometrium sehingga terjadilah menstruasi.
Etiologi Menorragia multifaktor dan sering tidak diketahui. Faktor yang berkontribusi
terhadap menorrhagia dapat diurutkan menjadi beberapa kategori, termasuk organik,
endokrinologik, anatomi, dan iatrogenik.
Jika hasil pemeriksaan perdarahan tidak memberikan petunjuk tentang etiologi dari
menorrhagia, pasien sering jatuh pada diagnosis perdarahan uterus disfungsional
(DUB). Kebanyakan kasus DUB adalah sekunder untuk anovulasi. Tanpa ovulasi, pembentukan
korpus luteum sehingga tidak ada sekresi progesteron. Adanya estrogen memungkinkan
endometrium berkembang biak dan menebal. Endometrium akhirnya menebal dan meningkatkan
suplai darah dan berdegenerasi. Hasil akhirnya adalah kerusakan lapisan endometrium pada
tingkat yang berbeda. Ini juga sebabnya mengapa perdarahan anovulatoir lebih berat dari aliran
menstruasi normal.
Hemostasis endometrium secara langsung berkaitan dengan fungsi platelet dan fibrin.
Kekurangan salah satu dari komponen hemostasis berperan dalam menorrhagia seperti pada
pasien dengan penyakit von Willebrand atau trombositopenia.
Adanya defek secara anatomi atau pertumbuhan abnormal di dalam rahim dapat
mengubah salah satu dari jalur tersebut (endokrinologik / hemostatik), menyebabkan perdarahan
rahim yang signifikan. Presentasi klinis tergantung pada lokasi dan ukuran lesi ginekologi.
Penyakit organik juga berkontribusi terhadap menorrhagia pada pasien. Misalnya, pada
pasien dengan gagal ginjal, resistensi terhadap hormon gonad dan sumbu hipotalamus-hipofisis
akibat gangguan pada menstruasi tidak teratur. Kebanyakan wanita dalam keadaan ginjal adalah
amenorrheic, tetapi yang lain juga mengembangkan menorrhagia. Jika koagulopati uremik terjadi
kemudian, biasanya yang disebabkan karena disfungsi trombosit dan faktor VIII fungsi
abnormal. Waktu perdarahan akibat berkepanjangan menyebabkan menorrhagia yang dapat
sangat lemah untuk mengobati.
Penegakan diagnosis
Anamnesis
o Dari anamnesis penting untuk menanyakan tanda-tanda kehamilan untuk
mengeklusi diagnosis gangguan kehamilan yang mungkin terjadi
o Kuantitas perdarahan yang terjadi. Perkiraan 1 pad pembalut sekitar 5 mL darah.
Jadi dapat ditanyakan jumlah pemakaian pembalut perharinya
o Umur. Umur penting untuk ditanyakan. Pada pasien yang muda, biasanya terjadi
ke tidakmaturan aksis hipotalamus-hipofisis sehingga terjadi perdarahan karena
anovulasi. Pada wanita umur 30-50 tahun kemungkinan mengalami kelainan
organis atau structural. Yang sering terjadi adalah fibroid dan polip serta kelainan
organic berupa disfungsi tiroid sampai kegagalan ginjal. Pada wanita yang telah
mengalami menopause perlu dicurigai terjadinya kanker endometrium. Penyakit
endometrial hyperplasia dapat dipertimbangkan pada wanita yang obese, umur
lebih dari 70 tahun, nulipara atau yang memiliki penyakit diabetes.
o Adanya riwayat nyeri pelvis atau penyakit pada pelvis.
o Aktivitas seksual. Hal ini penting ditanyakan terkait penyakit infeksi menular
seksual dimana pada infeksi pada vagina oleh candida atau bakteri dapat
menyebabkan perdarah intermenstrual dan infeksi oleh chlamidia dapat
menyebabkan perdarahan yang lebih berat. Dan biasanya bercampur dengan
mucus.
o Penggunaan kontrasepsi. Biasanya pasien yang menggunakan IUD meningkatkan
keram uterus dan juga perdarahan yang meningkat.
o Ada tidaknya hirsutism (polycystic ovarian syndrome)
o Galactorrhea (pituitary tumor). Jika hal ini terjadi maka apsien akan mengeluhkan
galaktore padahal tidak dalam keaan postpartum, hamil, ataupun menyusui.
o Penyakit sistemik. Adanya gagal ginjal, hati dan diabetes dapat berkontribusi
terhadap terjadinya menorrhagia
o Penggunaan obat anti koagulan dan obat hormonal
Pemeriksaan fisik
o Inspeksi awal:
Tanda deplesi volume (darah) misalnya anemia.
Obesitas. Hal ini merupakan factor resiko kanker endometrium
Tanda kelebihan androgen
Ecchymosis dan purpura. Sebagai tanda adanya kelainan perdarahan
Adanya acne sebagai salah satu tanda PCOS
o Pemeriksaan fisik umum dapat berupa
Pemeriksaan lapangan pandang
Perdarahan gusi
Fungsi tiroid
Galaktorea
Pembesaran hati dan ginjal
o Pemeriksaan pelvis (untuk mengetahui adanya lesi genital)
o Mencari ada tidaknya discharge dari serviks dan vagina. Juga perlu di lakukan
pemriksaan fisik untuk mengetahui ukuran, bentuk dan kontur uterus, nyeri
serivikal jika dilakukan manipulasi (serviks digerakkan), adanya nyeri atau massa
pada adnexa.
Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan darah lengkap. Untuk memperlihatkan ada tidaknya anemia dan
defek koagulasi. Pemeriksaan TIBC (Total iron-binding capacity) dan kadar besi
total juga dapat dilakukan untuk mengetahui penyimpanan besi dalam tubuh.
Factor koagulasi diperiksa untuk mengekslusi von Willebrand disease, ITP, dan
defisiensi factor II, V, VII, atau IX.
o Pemeriksaan kehamilan
o Pemeriksaan fungsi tiroid dan prolaktin
o Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal
o Pemeriksaan hormone
Kadar LH, FSH, dan androgen
Tes fungsi adrenal
o Endometrial biopsy digunakan untuk mengetahui ada tidaknya lesi
endometrium
o USG pelvismelihat ukuran uterus, bentuk, kontus, ketebalan endometrium dan
area adnexal
o Sonohysterography (saline-infusion sonography) cairan di infuse ke kavitas
endometrium untuk mengevaluasi keadaan intrauterine
o Pap smear untuk memperlihatkan gambaran sitologi servikal
o Specimen servikal untuk melihat ada tidaknya infeksi pada pasien.
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Terapi medis untuk menorrhagia harus disesuaikan dengan individu. Faktor-faktor
yang dipertimbangkan ketika memilih perawatan medis yang sesuai termasuk usia
pasien, adanya penyakit medis lain, riwayat keluarga, dan keinginan untuk kesuburan.
NSID
o Merupakan obat lini pertama untuk menorrhagia ovulatorik
o Dapat menurunkan 20-46% aliran darah mentruasi
o NSID menurunkan prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenase dan
meningkatkan rasio prostasiklin-tromboksan
Pil kontrasepsi oral
o Oral contraceptive pills (OCPs) merupakan lini pertama untuk wanita yang
meninginkan pemakaian kontrasepsi
o Dapat menurunkan perdarahan seefektif NSID
o Dapat mensupresi perilisan gonadotropin pituitary, menghambat ovulasi
Terapi progestin
o Sering diresepkan untuk pasien menorragia
o Terdapat reduksi signifikan dalam hal mengurangi aliran darah menstruasi saat
digunakan sendiri
o Progestin bekerja sebagai antiesterogen yang meminimalkan efek estrogen di target-
target sel
o Efek samping berupa sakit kepala, edema, pengingkatan ebrat badan dan depresi
Levonorgestrel intrauterine system
o Menurunkan kehilangan darah menstruasi sekitar 97%
o Gonadotropin-releasing hormone agonists
o Biasanya digunakan jangka pendek saja terkait dengan harganya yang tinggi san efek
sampingnya yang cukup berat
o Efektifa dalam menurunkan aliran darah menstruasi
Danazol
o Cara kerjanya dengan bersaing dengan androgen dan progesterone pada lever reseptor
sehingga dapat menyebabkan amenore 4-6 minggu
o Efek androgeniknya dapat menyebabkan timbulnya acne dan penurunan ukuran
payudara.
Esterogen terkonjugasi
o Agen ini diberikan secara intravena setiap 4 jam pada pasien dengan perdarahan akut
o Jika menstruasi melamban, follow up dilakukan dengan memberikan pasien estrogen-
progestin selama 7 hari dan dilanjutkan dengan pil kontrasepsi oral selama 3 bulan.
Tranexamic acid
o Merupakan produk nonhormonal yang diakui FDA untu penatalaksanaan perdarahan
yang berat saat menstruasi
o Bekerja sebagai antifibrinolitik dengan menginhibisi aktivasi palsminogen emnjadi
plasmin. Obat ini menghambat fibrinolisis dan perombakan clot dengan menginhibisi
endometrial plasminogen activator
o Efek samping yang sering adalah, ketidaknyamanan saat menstruasi, sakit kepala dan
nyeri punggung.
Pembedahan
Manajemen bedah telah menjadi standar pengobatan di menorrhagia karena penyebab
organik (misalnya fibroid) atau ketika terapi medis gagal untuk mengurangi gejala. Terapi bedah
untuk menangani menorrhagia adalah dilatasi dan kuretasi sampai dengan hysterectomy.