A.

IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Perpustakaan
a. Nama :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Perpustakaan :
h. TMT Perpustakaan di sekolah ini :
i. Periode penilaian :
6. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :
B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantauan :
b. Tgl. Akhir Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.TMT :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
f. Telp. :
IDENTITAS KEPALA PERPUSTAKAAN DAN PENILAI
KABUPATEN / KOTA
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN
DINAS PENDIDIKAN
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN
A. Nama Sekolah -
B. Nama Kepala Perpustakaan -
C. Kabupaten/Kota -
D. Provinsi -
NILAI KINERJA : 0
NO KOMPONEN
1
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Rencana pengembangan koleksi tertulis jangka menengah dan
panjang
2. Rencana pengembangan koleksi tahunan
3. Dokumen skala prioritas pengembangan koleksi pada tahun
berjalan
4. Dokumen keterlibatan guru dan siswa dalam pengembangan
koleksi perpustakaan
5. Jadwal kegiatan/pelaksanaan Panduan pengembangan koleksi
teridentifikasi 4-5
dokumen dengan
lengkap
teridentifikasi 3
dokumen dengan
lengkap
teridentifikasi 2
dokumen dengan
lengkap
teridentifikasi 1
dokumen dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang
sarana dan prasarana
2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4
dokumen
dengan lengkap
teridentifikasi 3
dokumen dengan
lengkap
teridentifikasi 2
dokumen dengan
lengkap
teridentifikasi 1
dokumen dengan
lengkap
1.3.
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang SDM
2. Program tahunan pengembangan SDM prasarana
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. program perencanaan anggaran perpustakaan
2. Dokumen sumber-sumber anggaran
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. program rencana pengembangan jangka bidang promosi
2. program tahunan pengembangan promosi perpustakaan
3. Dokumen bentuk promosi
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang kualifikasi
tenaga perpustakaan sekolah
2. program tahunan pengembangan bidang kualifikasi tenaga
perpustakaan sekolah
3. Hasil analisis kualifikasi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
dengan kebutuhan sekolah
4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang
kompetensi tenaga perpustakaan sekolah
2. program tahunan pengembangan kompetensi tenaga
perpustakaan sekolah
3. Hasil analisis kompetensi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
dengan kebutuhan sekolah
4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
2
Kriteria:
Merencanakan program pengembangan koleksi.
Kriteria:
Merencanakan pengembangan sarana dan prasarana.
Kriteria:
Merencanakan pengembangan SDM tenaga perpustakaan
Kriteria:
1. Merencanakan program promosi perpustakaan.
Kriteria:
Merencanakan anggaran
Kriteria:
1. Merencanakan pengembangan program Kualifikasi tenaga
perpustakaan.
Kriteria:
1. Merencanakan pengembangan program Kompetensi tenaga
perpustakaan sekolah
0
0
0
0
0
0
Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
SKOR PENILAIAN
Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
0 1.1.
1.2.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
3 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Dokumen hasil analisis kebutuhan Pemustaka
2. Dokumen Kebijakan Pengembangan Koleksi
3. Dokumen hasil seleksi bahan pustaka
4. Dokumen Pengadaan bahan pustaka
5. Berita Acara Penyiangan
teridentifikasi 4-
5 bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Dokumen hasil Analisis Kebutuhan Sarana dan Prasarana
2. Dokumen kebijakan pengembangan Sarana dan Prasarana
3. Rambu-rambu pengembangan sarana dan prasarana
4. Jadwal Pelaksanaan pengembangan sarana dan prasarana
teridentifikasi 4
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik
dengan lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Analisis Kebutuhan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan
2. Dokumen kebijakan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan
3. Dokumen syarat-syarat SDM Tenaga Perpustakaan
4. Program peningkatan kompetensi melalui diklat, seminar,
workshop dan kegiatan lainnya
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Dokumen hasil analisis kebutuhan pengembangan koleksi
2. Daftar inventaris koleksi yang dimiliki
3. Daftar bahan pustaka yang harus dimiliki
4. Dokumen prioritas keperluan koleksi
5. Tata cara pengadaan bahan pustaka
teridentifikasi 4-
5 bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Buku induk perpustakaan yang berisi catatan data buku
2. Adanya nomor buku
3. Adanya Label buku
4. Adanya identitas pada buku
teridentifikasi 4
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik
dengan lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Adanya aturan peminjaman
2. Buku peminjaman dan pengembalian koleksi yang dipinjam
3. Surat tagihan bila anggota terlambat mengembalikan koleksi
4. Dokumen pemeriksaan kelengkapan koleksi
teridentifikasi 4
bukti fisik
dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik
dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik
dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik
dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Terdapat panduan pembuatan katalog
2. Tersedia katalog sesuai dengan Pedoman
3. Terdapat katalog di perpustakaan
4. Katalog yang tersedia memudahkan pemustaka dalam mencari
koleksi
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Buku tersusun rapi sesuai dengan kelas
2. Buku tersusun secara sistematis
3. Terdapat tanda/ciri yang memudahkan pemustaka mencari buku
4. Tanda buku jelas terlihat pemustaka
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Terdapat data pengunjung harian
2. Terdapat buku kunjungan perpustakaan /rekaman kunjungan
3. Grafik yang disusun terlihat jelas
4. Grafik dibuat secara berkala
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
Kriteria:
Melaksanakan program pengembangan Koleksi
Kriteria:
1. Melaksanakan pengembangan sarana dan Prasarana
Kriteria:
1. Melaksanakan pengembangan SDM tenaga Perpustakaan
Kriteria:
Merealisasikan anggaran sesuai dengan Program
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kriteria:
1. Menginventarisasi buku-buku perpustakaan
Kriteria:
1. Mengawasi keluar masuknya buku dari peminjam
Kriteria:
1. Mengoptimalkan pembuatan katalog
Kriteria:
1. Mengoptimalkan penyusunan atau Penempatan buku-buku/koleksi
sesuai dengan sistem klasifikasi
Kriteria:
1. Mendata pengunjung dan pengguna perpustakaan dalam bentuk
grafik
2.2.
2.1.
2.8.
2.7.
2.6.
2.5.
2.4.
2.3.
2.9.
4 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
3
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program Evaluasi pengembangan koleksi jangka panjang
2. Program Evaluasi tahunan pengembangan koleksi
3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
4. Hasil analisis pelaksanaan program
5. Laporan Evaluasi program pengembangan koleksi
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang
sarana dan prasarana
2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana
3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
4. Hasil analisis pelaksanaan program
5. Laporan Evaluasi pengembangan sarpras
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang
pengembangan SDM
2. Program tahunan pengembangan SDM
3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
4. Hasil analisis pelaksanaan program
5. Laporan Evaluasi pengembangan SDM
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program tahunan perencanaan penganggaran perpustakaan
2. Rencana kegiatan operasional berdasarkan jadwal dan nilai
anggaran
3. laporan daya serap anggaran secara berkala (bisa bulanan, triwulan
atau enam bulan)
4. Buku kas, buku besar dan lain lain
5. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
6. laporan keuangan
teridentifikasi lebih
dari 5-6 bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 4-3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program tahunan perencanaan evaluasi buku perpustakaan
2. Kriteria evaluasi buku
3. Jadwal kegiatan evaluasi buku
4. Barita acara penarikan buku yang tidak sesuai dengan kriteria
evaluasi
5. Laporan Evaluasi buku-buku perpustakaan
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Sistem sirkulasi peminjaman/ pengembalian buku perpustakaan
2. Rekaman peminjam buku baik manual maupun elektronik
3. Rekaman buku yang terlambat dikembalikan baik manual maupun
elektronik
4. Surat penagihan bagi yang terlambat mengembalikan
5. Laporan statistik peminjaman
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program kerja penempatan buku (shelving)
2. Katalog shelflist (penempatan buku)
3. Daftar kegiatan penempatan dan pengembalian buku yang telah
selesai digunakan
4. Statistik buku yang dibaca ditempat
5. Laporan kegiatan
teridentifikasi 4-
5 bukti fisik
dengan lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
dokumen dengan
lengkap
4
4 3 2 1
Kriteria:
1. Mengevaluasi keluar masuknya buku dari peminjam.
Kriteria:
Memiliki pengetahuan tentang penerbitan
Kriteria:
Mengevaluasi program pengembangan koleksi.
Kriteria:
1. Mengevaluasi pengembangan sarana dan prasarana.
Kriteria:
1. Mengevaluasi penyusunan atau penempatan buku-buku sesuai
dengan sistem klasifikasi
Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
0
0
0
0
0
0
0
0
Melaksanakanpengelolaan Informasi
Kriteria:
1. Mengevaluasi pengembangan SDM tenaga perpustakaan.
Kriteria:
Mengevaluasi anggaran sesuai dengan program
Kriteria:
1. Mengevaluasi isi buku-buku perpustakaan.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
4.1.
5 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Adanya analisis penerbit Ada daftar
penerbit dalam
dan luar negeri
beserta
karakteristik
terbitannya
Ada daftar
penerbit dalam
dan beserta
karakteristik
terbitannya
Ada daftar
penerbit dalam
dan luar negeri
Ada daftar
penerbit dalam
negeri
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Adanya koleksi karya sastra Adanya karya
sastra Indonesia
dalam berbagai
bentuk dan
angkatan serta
karya sastra dunia
Adanya karya
sastra Indonesia
dalam berbagai
bentuk dan
angkatan
Adanya karya
sastra Indonesia
dalam berbagai
angkatan
Adanya karya
sastra Indonesia
populer
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Adanya koleksi sumber biografi Adanya koleksi
biografi tokoh
dalam 4 bidang
atau lebih
Adanya koleksi
biografi tokoh
dalam 3 bidang
Adanya koleksi
biografi tokoh
dalam 2 bidang
Adanya koleksi
biografi tokoh
dalam 1 bidang
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Alat bantu seleksi yg digunakan seperti : Katalog penerbit, Timbangan
Buku, Pembahasan Buku.
Dapat
menunjukkan 4
atau lebih alat
bantu seleksi
terbaru
(ditunjukkan
dengan tahun
terbitan)
Dapat
menunjukkan 3
alat bantu seleksi
terbaru
(ditunjukkan
dengan tahun
terbitan)
Dapat
menunjukkan 2
alat bantu seleksi
terbaru
(ditunjukkan
dengan tahun
terbitan)
Dapat
menunjukkan 1
alat bantu seleksi
terbaru
(ditunjukkan
dengan tahun
terbitan)
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Bukti-bukti permintaan dari guru yang didokumentasikan dan dapat
ditunjukkan pada saat penilaian.
Ada bukti
permintaan lebih
dari 75%
pengguna
Ada bukti
permintaan dari 50-
75% pengguna
Ada bukti
permintaan dari 25-
50% pengguna
Ada bukti
permintaan kurang
dari 25%
pengguna
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Daftar bahan pustaka yang didaur ulang, discan dijadikan digital,
dalam periode tertentu
Lebih dari 75%
koleksi yang perlu
perawatan selesai
didaur ulang
50 - 75% koleksi
yang perlu
perawatan selesai
didaur ulang
Lebih dari 25 -
50% koleksi yang
perlu perawatan
selesai didaur
ulang
Kurang dari 25%
koleksi yang perlu
perawatan selesai
didaur ulang
5
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Buku Pedoman Katalogisasi
2. Draf deskripsi katalog
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital
4. Katalog yang dapat diakses melalui tercetak dan/atau digital
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Alat bantu buku DDC yang digunakan (ediisi lengkap, edisi ringkas
atau edisi terjemahan)
2. Draf penentuan notasi DDC
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital
terdapat notasi DDC
4. Katalog dengan notasi DDC yang dapat diakses melalui tercetak
dan/atau digital
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
Kriteria:
1. Mengkoordinasi pemilihan bahan perpustakaan bekerjasama
dengan tenaga pendidik/guru bidang studi.
Kriteria:
1. Mendayagunakan teknologi informasi untuk keperluan perawatan
bahan perpustakaan.
Kriteria:
Mengorganisasi penyusunan deskripsi bibliografis (pengkatalogan)
sesuai dengan Pedoman Katalogisasi Perpustakaan yang diterbitkan
oleh Perpustakaan Nasional RI
Kriteria:
1. Mengorganisasi penentuan klasifikasi Menggunakan Dewey
Decimal Classification.(DDC)
0
0
0
0
0
0
Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan
Kriteria:
Memiliki pengetahuan tentang karya sastra
Kriteria:
Memiliki pengetahuan sumber biografi tokoh nasional dan dunia
Kriteria:
Menggunakan berbagai alat bantu seleksi untuk pemilihan bahan
perpustakaan.
0
0
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
5.1.
5.2.
6 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Alat bantu buku berjudul Daftar Tajuk Subyek atau lainnya yang
setara
2. Draf penentuan tajuk subyek
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital
terdapat tajuk subyek
1. Katalog dengan tajuk subyek yang dapat diakses melalui tercetak
dan/atau digital
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. katalog pengarang
2. katalog judul
3. katalog subyek
4. katalog sesuai dengan susunan koleksi di rak daftar pengerakan
atau daftar pengerakan (shelf list)
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Pengkalan data bibliografi
2. OPAC (Online Public Access Catalog) untuk penelusuran
melalui pengarang
3. OPAC untuk penelusuran melalui judul
4. OPAC untuk penelusuran melalui subyek
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program kerja layanan jasa informasi
2. Memiliki layanan informasi referensi
3. Memiliki layanan informasi serial (majalah, jurnal dan lain lain)
4. Memiliki layanan informasi berceritera
5. Memiliki layanan bantuan penelusuran informasi
teridentifikasi 4-5
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Program kerja bimbingan pengguna
2. Materi yang telah disusun
3. Jadwal kegiatan
4. Hasil evaluasi dan laporan
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
6
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Data kondisi jumlah komputer (hardware) perpustakaan sekolah
pada saat ini
2. Data kondisi jaringan internet perpustakaan sekolah pada saat ini
3. Data kebutuhan tehnologi informasi & komputer pengguna
perpustakaan
4. Data kelebihan dan kelebihan perangkat lunak (software)
pengelolaan perpustakaan
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Tersedia dan digunakan komputer (hardware) untuk perpustakaan
sekolah
2. Tersedia dan digunakannya jaringan internet untuk perpustakaan
sekolah
3. Pelaksanaan tehnologi informasi dalam pengelolaan perpustakaan
4. Penggunaan software pengelolaan perpustakaan yang telah dipilih
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada guru secara
terjadwal
2. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada siswa secara
terjadwal
3. Memberikan layanan bimbingan pemanfaatan TIK dalam kegiatan
pembelajaran
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
Tidak ada bukti
fisik
Kriteria:
1. Mengorganisasi penentuan tajuk subyek.
Kriteria:
1. Mengorganisasi pengelolaan data bibliografis
Kriteria:
1. Mengorganisasi pemanfaatan teknologi Informasi dan komunikasi
untuk pengorganisasian dan penelusuran informasi.
Kriteria:
1. Mengorganisasi bimbingan penggunaan perpustakaan bagi
pengguna perpustakaan (User instruction).
Kriteria:
Melakukan analisis kebutuhan pemanfaatan teknologi informasi
dalam pengelolaan perpustakaan
Kriteria:
Melaksanakan penerapan teknologi informasi dalam pengelolaan
perpustakaan.
Kriteria:
1. Membimbing pengguna perpustakaan dalam pemanfaatan
teknologi informasi (TIK) dalam memfasilitasi proses belajar mengajar.
0
Kriteria:
1. Mengorganisasi penyusunan program layanan jasa informasi
Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi
0
0
0
0
0
0
0
6.3.
6.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
6.1.
7 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
7
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Terdapat program membaca Ada program dan
bukti pelaksanaan
promosi
Ada program
namun tidak ada
bukti pelaksanaan
promosi
Melakukan
promosi namun
tidak terprogram
Belum
melaksanakan
promosi baru
sebatas rencana
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Data tingkatan literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah Data yang
bersumber dari
angket dari
seluruh komunitas
sekolah
Data yang
bersumber dari
angket dari guru
atau siswa
Data hasil
pengamatan
Belum melakukan
pengamatan
namun sudah
direncanakan
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Ada panduan materi bimbingan literasi informasi Membuat modul
dan digunakan
oleh pemustaka
Membuat modul
namun tidak
digunakan
Ada panduan tapi
bukan berupa
modul
Belum ada atau
belum menyusun
panduan namun
sudah
direncanakan
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
Ada pelaksanaan bimbingan literasi informasi Ada program dan
bukti pelaksanaan
bimbingan
Ada program
namun tidak ada
bukti pelaksanaan
Melakukan
bimbingan namun
tidak terprogram
Belum melakukan
bimbingan namun
sudah
direncanakan
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Adanya informasi tentang koleksi perpustakaan terbaru
2. Adanya himbauan untuk menggunakan koleksi perpustakaan
3. Adanya pajangan koleksi baru
4. Adanya media promosi jasa perpustakaan (brosur, papan
pengumuman, selebaran dan lain-lain)
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
8
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Rumusan visi perpustakaan sekolah/madrasah
2. Rumusan misi perpustakaan sekolah/madrasah
3. Rumusan tujuan perpustakaan sekolah/madrasah
4. Rumusan fungsi sekolah/madrasah
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Dokumen penyediaan koleksi yang sesuai kurikulum (buku teks,
buku penunjang, koleksi referensi dan koleksi referensi guru)
2. Jadwal kegiatan yang diselenggarakan di perpustakaan yang
mendukung kurikulum (misalnya, diskusi buku, merayakan bulan
bahasa atau bulan kunjung perpustakaan nasional)
3. Adanya buku-buku yang sesuai kurikulum
4. Adanya bahan pustaka non cetak yang sesuai kurikulum
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Penataan ruangan yang kondusif untuk belajar
2. Penyediaan berbagai petunjuk (poster, brosur, rambu-rambu)
untuk memudahkan pengguna memanfaatkan perpustakaan
3. Memfasilitasi kegiatan belajar siswa berdasarkan tugas-tugas yang
diberikan guru (menyediakan layanan cetak, menyediakan komputer,
dan lain-lain)
4. Memfasilitasi sumber-sumber belajar yang memungkinkan siswa
belajar di luar kurikulum
teridentifikasi 4
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
Kriteria:
Menerapkan perpustakaan sebagai pusat sumber belajar.
Kriteria:
1. Membimbing pengguna mencapai kemampuan literasi informasi.
Kriteria:
Merumuskan visi dan misi perpustakaan sekolah berdasarkan tujuan
dan fungsi sekolah/madrasah dalam konteks pendidikan nasional.
Kriteria:
Menerapkan kegiatan perpustakaan sekolah dalam mendukung
pelaksanaan kurikulum.
Kriteria:
Melakukan promosi perpustakaan
Kriteria:
1. Melaksanakan program membaca.
Kriteria:
Mengidentifikasi literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah.
Kriteria:
1. Menyusun panduan materi bimbinganLiterasi informasi sesuai
dengan kebutuhan pengguna.
0
0
Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan
0
0
0
0
Menerapkan Wawasan Kependidikan
0
0
8.1.
8.2.
7.2.
7.1.
8.3.
7.5.
7.4.
7.3.
8 dari 13
NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Tersedianya fasilitas untuk kegiatan belajar di luar kelas.
2. Tersedianya waktu layanan yang memadai untuk kegiatan belajar di
luar kelas
3. Tersedianya koleksi yang mendukung kegiatan belajar mandiri
teridentifikasi 3
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 2
bukti fisik dengan
lengkap
teridentifikasi 1
bukti fisik dengan
lengkap
Tidak
teridentifikasi bukti
fisiknya
9
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Menghadiri kegiatan tepat waktu
2. Berpenampilan bersih dan rapi
3. Bersikap jujur dan adil
4. Berperilaku sopan, sabar dan ramah
Teramati 4
karakter
Teramati 3
karakter
Teramati 2
karakter
Teramati 1
karakter
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Mengikuti prosedur kerja
2. Ada evaluasi diri
3. Fokus pada tugas yang diberikan
4. Mengupayakan hasil kerja yang terbaik
Teramati 4
karakter
Teramati 3
karakter
Teramati 2
karakter
Teramati 1
karakter
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Duduk dalam salah satu kepanitiaan adhoc di sekolah
2. Bekerjasama dengan guru
3. Terlibat dalam kegiatan intra dan ekstra kulikuler sekolah
4. Program yang mendekatkan perpustakaan dengan siswa misalnya
program mitra perpustakaan
teridentifikasi 4
bukti fisik
teridentifikasi 3
bukti fisik
teridentifikasi 2
bukti fisik
teridentifikasi 1
bukti fisik
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Membina jalinan komunikasi dengan orangtua murid atau komite
sekolah
2. Menjalin komunikasi dengan instansi luar terkait seperti penerbit
dan atau perpustakaan lain
3. Menjadi anggota asosiasi profesi atau forum sejenis
4. Membina komunikasi dengan seluruh komunitas sekolah
teridentifikasi 4
bukti fisik
teridentifikasi 3
bukti fisik
teridentifikasi 2
bukti fisik
teridentifikasi 1
bukti fisik
10
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Karya tulis bidang perpustakaan 1 karya tulis selama 1 semester
2. Membuat abstrak
3. Membuat resensi koleksi terbaru
4. Membuat indeks majalah
5. Membuat bibliografi
Membuat karya
tulis dan abstrak
Membuat resensi Membuat indeks Membuat
bibliografi
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Menerapkan etika profesi (berdasarkan pengamatan sejawat dan
siswa)
2. Menghormati hak atas kekayaan intelektual
3. Menghormati privasi pengguna
teramati 3
karakteristik
teramati 2
karakteristik
teramati 1
karakteristik
Tidak teramati
karakteristik
4 3 2 1
I
N
D
I
K
A
T
O
R
1. Adanya daftar buku yang telah dibaca (dalam jurnal baca, atau
blog)
2. Mengetahui perkembangan penerbitan buku terbaru
3. Mengetahui perkembangan buku dalam bidang tertentu
4. Menyenggarakan diskusi buku
teridentifikasi 4
bukti fisik
teridentifikasi 3
bukti fisik
teridentifikasi 2
bukti fisik
teridentifikasi 1
bukti fisik
Kriteria:
Mengembangkan perpustakaan sebagai sumber belajar mandiri.
Kriteria:
Memiliki integritas yang tinggi
Kriteria:
1. Memiliki etos kerja yang tinggi
Kriteria:
1. Membangun hubungan sosial
Kriteria:
Membangun komunikasi
Kriteria:
1. Mengembangkan ilmu
Kriteria:
1. Menghayati etika profesi
Kriteria:
3. Menunjukkan kebiasaan membaca
Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan
0
0
0
0
0
0
0
0
Kepribadian Dan Sosial
9.4.
10.1.
10.2.
10.3.
8.4.
9.1.
9.2.
9.3.
9 dari 13
A. Nama Sekolah : -
B. Nama Kepala Perpustakaan : -
C. Kab/Kota : -
D. Provinsi : -
SKOR NILAI KINERJA
0
0.00
0
0 SEBUTAN
0
0
0
0
0
0
0
Penilai,
-
SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN
KOMPONEN
KONVERSI NILAI
KINERJA KE
PERSENTASE ANGKA
KREDIT
1. Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
0
2. Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
3. Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
4. Melaksanakanpengelolaan Informasi
5. Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan
- 0%
6. Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi
7. Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan
TOTAL =
8. Menerapkan Wawasan Kependidikan
9. Kepribadian Dan Sosial
10. Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Guru -
1. HASIL 10 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN
NO. REKAP
4
RERATA NILAI PER KOMPONEN
8 9 10 6 5
JUMLAH
7
NILAI KINERJA
KOMP. ASPEK INDIK. 1 2 3
Nama Guru : -
Status PNS : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan Fungsional : -
NUPTK : -
TMT sebagai Ka Perpustakaan : -
TMT Perpustakaan di sekolah ini : -
Periode penilaian : -
Unit Kerja : -
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:
Nama guru Nama Penilai
Tanda tangan Tanda tangan
Tanggal Tanggal
LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN
Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam
form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN
Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -
Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan dengan penilaian sebagai berikut:
SKOR RATA-RATA
1. Kepribadian 0
2. Sosial 0
3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi 0
4. Pengelolaan program dan administrasi 0
5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi 0
6. Pengembangan dan inovasi 0
7. Lingkungan dan K3 0
0
Kesimpulan:
1. Nilai Kumulatif =
2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja =
3. Konversi nilai kinerja keangka kredit =
Guru yang dinilai Penilai,
Total
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Menyatakan bahwa:
KOMPONEN KODE