Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINDU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /PKM-LD/XII/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arwin Sukara, SKM
NIP : 19650614 190! 1 016
"abatan : Ke#a$a Pu%ke%ma% &indu
'engan ini menyatakan bahwa:
Nama : dr( 'andan Marthadani
"eni% Ke$amin : &aki)$aki
*em#at, tangga$ $ahir : +imahi, 1! Maret 191
&u$u%an : ,K -NS, 10 Agu%tu% .005
N/P** : 19(1(0054406
*e$ah %e1ara nyata me$ak%anakan tuga%nya #ada bu$an 'e%ember .01!
'emikian %urat #ernyataan ini dibuat dengan %e%ungguhnya, untuk da#at di#ergunakan
%ebagaimana me%tinya(
&indu, 'e%ember .01!
2ang membuat #ernyataan
ARWIN SUKARA, SKM
NIP( 19650614 190! 1 016