31

TRIGGER CASE

Ibu Y (62 tahun) mengeluh sering lupa bila meletakkan barang. Ibu Y
menceritakan pernah pergi dari panti akan tetapi lupa jalan pulang. Ibu Y
mengatakan bingung dan tidak tahu tentang apa yang terjadinya pada dirinya.
Teman ibu Y dipanti mengatakan ibu Y juga sering lupa makan, mandi, jalan ke
kamar mandi dan ganti pakaian serta sering marah-marah karena menuduh teman
sekamarnya mencuri barangnya. Hasil observasi: ibu Y sering mengulang kata jika
bercerita, gelisah, tatapan mata curiga pada orang lain, dan sering mengurung diri.
Berdasarkan pengetahuan saudara tentang proses terjadinya demensia dan
proses menua. Jelaskan apa yang disampaikan pada Ny Y tersebut, lakukan analisis,
tentukan masalah keperawatan dan tindakan apa yang akan anda ajarkan.


















32

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. Y DENGAN DEMENSIA
DI PANTI WERDHA MOJOPAHIT
KABUPATEN MOJOKERTO
I. PENGKAJIAN
A. Struktur dan sifat keluarga
1. Struktur keluarga
a. Biodata
Nama : Ny.Y
Umur : 62 tahun
Alamat : Dsn. Tiram Ds. Karangindah Trowulan rt/rw 2/6
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2014
b. Status Kesehatan Saat ini
Ny Y mengatakan sering lupa bila meletakkan barang, bingung dan
tidak tahu tentang apa yang terjadi pada dirinya. Ny Y menceritakan pernah
pergi dari panti akan tetapi lupa jalan pulang. Hal itu diceritakan oleh teman Ny
Y yang berada di panti, Ny Y juga sering lupa makan, madi, jalan ke kamar
mandi, dan ganti pakaian serta sering marah-marah karena menuduh teman
sekamarnya mencuci barang.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny Y mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit apapun.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny Y mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit apapun.



33


e. Daftar nama anggota keluarga
No Nama Hubungan
keluarga
Jenis
kelamin
Umur Pendidikan Pekerjaan
1 Ny Y Ibu Perempuan 62 MI -
2 Tn W Anak Laki-laki 30 SMP Buruh Pabrik
3 Ny S Menantu Perempuan 25 SMA -

f. Sifat keluarga
a. Pengambilan keputusan
Ny Y mengatakan pengambilan keputusan ditentukan oleh Ny Y
yang disetujui bersama anak dan menantunya.
b. Pola aktifitas sehari-hari
Ny Y dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri, Ny Y
mengatakan kegiatan sehari-hari yang biasa dilakukan yaitu kegiatan
sebagai ibu rumah tangga seperti biasanya seperti makan, minum, menyapu,
mencuci baju, mencuci piring dan melakukan kegiatan panti seperti
biasanya. Tapi, kadang-kadang lupa melakukannya.
1. Istirahat dan tidur
Ny Y mengatakan biasanya tidur dari jam 9 malam sampai jam 5
pagi, dan kadang-kadang tidur siang selama 1 jam.
2. Nutrisi
Ny Y mengatakan makan 2x sehari, tapi kadang-kadang lupa
untuk makan setiap harinya.
3. Personal hygiene
Ny S mengatakan mandi 2x sehari setiap hari. Dan juga pernah
lupa untuk mandi dan ganti pakaian.


34

4. Sarana dan hiburan keluarga
Keluarga biasanya menghabiskan waktu luang dengan berkumpul
dan menonton tv bersama.
B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi
1. Pekerjaan
Ny Y sekarang sudah tidak bekerja lagi karena usianya yang semakin tua,
yang bekerja anaknya.
2. Penghasilan
Penghasilan kurang lebih Rp.500.000/ bln
3. Penentu keuangan keluarga
Penentu dalam keuangan keluarga adalah Tn.W
4. Suku dan agama
Suku jawa dan beragama islam
5. Peranan anggota keluarga
Setiap anggota keluarga mempunyai peran masing masing, saling
menghormati dan sabar disetiap cobaan yang menimpanya.
C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi panti
Kondisi panti permanen dengan luas 68 m
2. Penerangan dan ventilasi
Penerangan dan ventilasi cukup
3. Persediaan air bersih
Persediaan air bersih berasal dari air tandon.
4. Pembuangan sampah
Mempunyai pembuangan sampah sendiri yang terletak dibelakang panti,
setelah menumpuk dibawa oleh pengambil sampah.
5. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah langsung dibuang ditempat pembuangan limbah
panti.

35

6. Jamban
Mempunyai 5 WC yang masih bisa digunakan dan yang tidak bisa
digunakan ada 3 WC.
7. Letak lingkungan panti
Lingkungan panti tidak jauh dari tempat sarana transportasi dan adanya
tempat pelayanan kesehatan untuk mengetahui masalah kesehatan lansia.
8. Sarana komunikasi dan transportasi
Dekat dengan sarana transportasi dan saran komunikasinya menggunakan
telpon di ruangan kepala panti tersebut.
9. Fasilitas pelayanan kesehatan
Tidak adanya tempat pelayanan kesehatan yang dibuat untuk konsultasi.
D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga
No Nama Hubungan
keluarga
Jenis
kelamin
Umur Status
Kesehatan
Imunisasi
1 Ny Y Ibu Perempuan 62 - -
2 Tn W Anak Laki-laki 30 - -

E. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial
Ny S mengatakan tidak dapat bersosialisasi dengan teman
pantinya dengan baik karena Ny Y sering lupa dalam bercerita dan juga
sering mengurung diri di kamarnya. Status emosi Ny Y tidak stabil tapi
kooperatif saat diajak bicara.
2. Identifikasi : Ny Y jika bercerita sering gelisah, tatapan mata curiga
pada orang lain.
3. Spiritual
Ny Y mengatakan dalam beribadah semakin meningkat, lebih
banyak menghabiskan waktunya untuk beribadah


36

F. Pengkajian Psikologis
1. Emosi : Ny Y tingkat emosinya masih labil. Sering marah-marah kalau dah
temannya yang tidak cocok dengan Ny Y
2. Konsep diri : Ny Y sering mengurung diri di dalam kamarnya.
3. Pola komunikasi
Ny Y jarang berkomunikasi dengan teman sepantinya.
4. Pola interaksi
Ny Y tidak dapat berinteraksi dengan baik setiap dilakukan tanya
jawab.
5. Pola pertahanan diri: -
G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga
H. Harapan Keluarga
Ny Y berharap sekeluarga sehat walafiat, serta sakit dimensia dapat
segera sembuh.
I. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1) Kepala
Pada pemeriksaan kepala, tidak ditemukan kelainan, bentuk kepala
normal
2) Leher
Pada leher tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid (struma).
3) Mata
Konjungtiva tidak terlihat anemis, tidak ada katarak, penglihatan masih
baik.
4) Telinga
Fungsi pendengaran cukup baik
5) Hidung
Tidak ada kelainan yang ditemukan
6) Mulut
Tidak ada kelainan

37

7) Dada
Pergerakan dada terlihat simetris, suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak
terdapat palpitasi.
8) Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya pembesaran hepar,
tidak kembung, pergerakan peristaltik usus baik, tidak ada bekas luka
operasi.

J. Pengkajian Fisik Klien Lansia
IDENTITAS DIRI :
Nama : Ny.Y
Umur : 62 tahun
Alamat : Dsn. Rejo Sari Ds. Plososari Puri
Agama : Islam
Pendidikan : -
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2014

a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
Sakit kepala
Riwayat trauma
Pusing
Gatal kulit kepala







b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
Perubahan penglihatan
Kacamata



38

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Air mata berlebihan
Pruiritus
Bengkak
Diplopia
Pandangan kabur
Fotophobia
Riwayat infeksi








c.
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Perubahan pendengaran
Keluaran
Tinitus
Vertigo
Sensitifitas pendengaran
Riwayat infeksi
Alat protesa









d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sakit tenggorokan
Lesi /ulkus
Serak /perubahan suara
Kesulitan menelan
Pendengaran gusi
Caries gigi







e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
Kekakuan
Nyeri








39

3.
4.
Benjolan /massa
Keterbatan gerak



f.
NO SISTEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Sakit kepala
Kejang
Sinkope /serangan jatuh
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tremor /spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori












g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intoleransi panas
Intoleransi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Poliphagia
Polidipsi
Poliuri















40

h.
NO SISTEM CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nyeri dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnoe deffort
Dispnoe noktural
Orthopnoe
Murmur
Edema
Varises
Perestesia
Perubahan warna kulit













i.
NO SISTEM
GASTROINTESTINAL
YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Disphagia
Nyeri ulu hati
Mual /muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ikterus
Diare
Konsultipasi
Perdarahan rektum
Haemoroid















41

j.
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lesi /luka
Pruitus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Penonjolan tulang kalus











k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
Perdarahan /memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat transfusi darah






l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Disuria
Frekwensi
Menetes
Ragu ragu
Dorongan
Hematoria
Poliuria
Oliguria
Nokturia










42

10.
11.
12.
Inkotinensia
Batu
Infeksi




m.
NO SISTEM
MUSKULOKELETAL
YA TIDAK KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri pinggang
Proteksi





















L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia
1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu
fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi
43

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi
tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut
Ny Y berumur 62 tahun termasuk mandiri dalam makan,
inkontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah tempat, dan
pindah.
2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN
BANTUAN
MANDIRI KETERANGAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
3x/hari
Jumlah : 2
piring/hari
Jenis :
nasi,lauk,sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 5-6
gelas
Jumlah : 5-6
Jenis : air putih,
teh
3 Berpindah dari kursi ke tempat tidur,
sebaliknya
5 - 10 15
4 Personal toilet (Cuci muka, menyisir
rambut, menggosok gigi)
0 5 Frekuensi :
5 Keluar masuk toilet (Mencuci
pakaian, menyeka tubuh)
5 10
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
2x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 Sering berganti
pakaian.
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
1x/hari
Konsistensi :
lembek, berbau
44

khas, wrna
kuning
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi :
3x/minggu
Jenis :
13 Reaksi pemanfaatan waktu luang 5 10 Frekuensi :
Jenis :
Total score 130

Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia
1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN
1 Tanggal berapa hari ini ? Menjawab tidak tahu
2 Hari apa sekarang ini ? Menjawab hari minggu
3 Apa nama tempat ini ? Menjawab panti
4 Dimana alamat anda ? Menjawab tidak tahu
5 Berapa umur anda ? Menjawab 60
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? Menjawab tdk tau
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Menjawab SBY
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Menjawab lupa
9 Siapa nama ibu anda Menjawab lupa
10 Kurani 3 dari 20 dan tetap lakukan
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20
3,17 3, 14 3,11 3)
Menjawab tidak tahu
Total score 7

Interprestasi hasil : Ny.Y termasuk dalam kerusakan intelektual sedang
karena ada 7 kesalahan dalam menjawab
a. Salah 0 3 Fungsi intelektual utuh
45

b. Salah 4 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK
KOGNITIF
NILAI
MAKSIMAL
NILAI
KLIEN
KRITERIA KETERANGAN
Orientasi waktu 5 2 Menyebut dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Tahun 2014
Musim tidak tahu
Tanggal 15
Rabu
januari
Orientasi ruang 5 3 Dimana sekarang kita
berada :
o Negara
o Propinsi
o Kota
o Desa
o Rumah
Indonesia
Jawa timur
Kota Mojokerto

Registrasi 3 4 Sebutkan nama objek yang
telah disebut oleh
pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring

Perhatian dan
kalkulasi
5 3 Minta klien meyebutkan
angka 100 15 sampai 5
kali :
o 85
o 70
o 55
o 40
o 25

Mengingat
kembali
3 2 Minta klien untuk
mengulangi 3 obyek pada
no. 2 (Pada registrasi
diatas)
o Gelas
o Sendok

46

o Piring
Bahasa 9 5 Tunjukan klien benda,
tanyakan apa namanya :
(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk
mengulangi kata kata
tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengan
menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar


Interprestasi nilai :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
Kesimpulan : dari penilaian diatas NyY ada gangguan kognitif sedang
N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi : Ny Y masih kuat untuk bangun dari kursi dan
duduk kembali.
b. Duduk ke kursi : Ny Y masih kuat untuk melakukan duduk ke kursi
dan stelah duduk tidak sempoyongan.
c. Menahan dorongan pada sternum : ny Y terdorong sedikit dan
berusaha melawan dorongan itu.
47

d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum,
bagaimana penglihatan dan keseimbangannya
e. Perputaran leher : Ny Y masih bisa memutar lehernya lebih darih 10
kali
f. Gerakan menggapai sesuatu : Ny Y masih bisa untuk menggapai
sesuatu
g. Membungkuk : Ny Y masih kuat untuk membungkuk selama 20 menit,
kalau lebih dari itu Ny Y akan tidak bisa balik secara sempurna.

2. Komponen berjalan /gerakan
a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (NyY
masih bisa berjalan dengan lancar meskipun jarak jauh)
b. Ketinggian langkah kaki (Ny YMengangkat kaki pada saat melangkah
setinggi 5 cm)
c. Kontinuitas langkah kaki (langkah kaki Ny Y konsisten)
d. Kesimetrisan langkah (panjang langkah kaki Ny Y sama)
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (berjalan pada satu garis lurus)
f. Berbalik arah ( Ny Y tidak berhenti sebelum berbalik arah)
O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia
1. Penampilan : Ny Y tampak bersih, pakainya
bersih.
2. Interaksi selama wawancara : Ada kontak mata saat di ajak bicara
3. Persepsi perawat terhadap klien : Ny.Y seseorang yang religius.
4. Pola konsep kehidupan menurut klien : Ny Y mengatakan diusianya yang
semakin tua, Ny.Y ingin lebih meningkatkan lagi ibadahnya.
5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental :
6. Orientasi tempat : Orientasi tempat baik
7. Orientasi waktu : Orientasi waktu baik
8. Orientasi orang : Orientasi orang baik.
9. Bahasa : Orientasi bahasa baik.
48

B. ANALISA DATA
No.
Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah
1. DS:
Ny.Y mengatakan
sering lupa meletakkan
barang.
Ny Y mengayakan
bingung dan tidak tahu
tentang apa yang
terjadi pada dirinya.
DO:
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36
o
c
RR : 24 x/menit
Gelisah
Ny Y sering
mengulang kata jika
bercerita
Tatapan curiga pada
orang lain
Proses penuaan

Perubahan psikologis dan
psikososial

mengalami penurunan daya
ingat.

Emosi yang tidak terkendali

Gangguan kognitif

Perubahan proses fikir
Perubahan proses fikir
2. DS:
Temannya Ny Y
mengatakan Ny Y
juga sering lupa mandi,
makan, jalan kekamar
mandi, dan ganti
pakaian serta sering
marah-marah.
DO:
Ny Y tampak gelisah
Tatapan curiga pada
orang lain
Dan sering mengurung
diri
Poses penuaan

Penurunan daya ingat

Gangguan kognitif

Pengabaian diri
Pengabaian diri





49

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis
(degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau memori,
hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi dan menilai
realitas dengan akurat.
2. Pengabaian diri yang berhubungan dengan adanya gangguan kognitif dan
menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl
No.
Dx
Diagnosa
Keperawatan
Rencana
Rasional
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. Perubahan
proses pikir
berhubungan
dengan
perubahan
fisiologis
(degenerasi
neuron
ireversibel)
ditandai
dengan hilang
ingatan atau
memori,
hilang
konsentrsi,
tidak mampu
menginterpret
asikan
stimulasi dan
menilai
realitas
dengan
akurat.

Tujua
umum:
. Meningkat
kan proses
fikir lansia.


Setelah dilakukan
intervensi selama 3x
kriteria hasil yang
diharapkan:
. - Mampu
memperlihatkan
kemampuan kognitif
untuk menjalani
konsekuensi kejadian
yang menegangkan
terhadap emosi dan
pikiran tentang diri.
b. - Mampu
mengembangkan
strategi untuk
mengatasi anggapan
diri yang negative.
1. Kembangkan
lingkungan yang
mendukung dan
hubungan klien-
perawat yang
terapeutik.
2. Pertahankan
lingkungan yang
menyenangkan
dan tenang.


3. Tatap wajah ketika
berbicara dengan
klien.



4. Panggil klien
dengan namanya.




Mengurangi
kecemasan dan
emosional.




Kebisingan
merupakan
sensori
berlebihan yang
meningkatkan
gangguan
neuron.
Menimbulkan
perhatian,
terutama pada
klien dengan
gangguan
perceptual.
Nama adalah
bentuk identitas
diri dan
menimbulkan
pengenalan
terhadap realita
dan klien.
50

5. Gunakan suara
yang agak rendah
dan berbicara
dengan perlahan
pada klien.



6. Gunakan terapi
reminiscence

Meningkatkan
pemahaman.
Ucapan tinggi
dan keras
menimbulkan
stress yg
mencetuskan
konfrontasi dan
respon marah.
Menggulang
kembali ke
masa lalu
(mengingat
kembali)