1)
tim penerima dan pendistribusi usulan/proposal
27
LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Contoh surat permohonan Hibah
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
1( satu ) berkas
Permohonan
Padang, ...................., ...........
Kepada Yth,
Gubernur Sumatera Barat
di
Padang
Dengan hormat,
.......................................................................................
.......................................................................................
.................................................................................. .....
.......................................................................................
.......................................................................................
............................................................................. ..........
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................ ...............
Pemohon
(..................................)
Mengetahui :
Ketua RT / Dusun
(...........................)
Lurah/Wali Nagari
(..........................)
Camat
(..........................)
28
LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
A. Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentuk
uang tunai
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD)
Pada hari ini tanggal bulan.tahun . yang
bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ......................................................
NIP : .....................................................
Pangkat : .....................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : ........................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Sumatera Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
No. KTP/SIM : .........................................................
Organisasi : ........................................................
Alamat : .......................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama ...............................
selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah
Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA,
berupa uang sebesar Rp. ..................... (................ rupiah)
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipergunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Belanja (RAB)
yang telah ditetapkan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari naskah Hibah daerah ini.
(3) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
bertujuan untuk ........................................
(4) Penggunaan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3) dikelola dengan mekanisme pengelolaan keuangan daerah.
29
Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH
(1) Pencairan dana Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Provinsi Sumatera Barat Tahun angaran ........ dilakukan
secara triwulanan sesuai alokasi yang ditetapkan dalam DPA-
PPKD
(2) Untuk pencairan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA, dengan lampiran sebagai berikut :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. foto copy rekening bank tempat mentransfer dana Hibah
yang masih aktif;
c. Pakta integritas penerima Hibah;
d. Rincian penggunaan dana Hibah; dan
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan
material atas penggunaan dana Hibah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA.
(2) Melaksanakan program dan kegiatan yang didanai dari Hibah
yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada
ketentuan perundang-undangan.
(3) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(4) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan triwulan
penggunaan Hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q PPKD
dengan tembusan SKPD terkait, meliputi :
a. Laporan penggunaan dana;
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa
Hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang
disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang
sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;dan
c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah
sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan
oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan
(5) Penyampaian laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) untuk triwulan pertama dan triwulan kedua paling lambat
30
tanggal 10 Juli dan untuk triwulan ketiga dan triwulan keempat
paling lambat akhir Desember tahun berkenaan.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana Hibah apabila
PIHAK KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang
ditetapkan
(2) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan dana Hibah berdasarkan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana yang disampaikan kepada
PIHAK KEDUA
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera mencairkan dana Hibah
apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan
menyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK
PERTAMA melalui PPKD.
(4) PIHAK PERTAMA berkewajiban mempertanggungjawabkan atas
pemberian Hibah yang meliputi :
a. Usulan/proposal dari calon penerima hibah kepada kepala
daerah;
b. Keputusan kepala daerah tentang penetapan daftar penerima
hibah;
c. NPHD;
d. Pakta Integritas dari PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa
hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD ;
dan
e. Bukti tranfer uang atas pemberian Hibah
Pasal 5
PENGGESERAN ANGGARAN
Dalam hal terjadi perubahan atau pergeseran anggaran akibat
perubahan kegiatan dan belanja, PIHAK KEDUA dapat melakukan
pergeseran dengan tidak merubah jumlah nominal dan tujuan
penggunaan Hibah, yang selanjutnya dilaporkan kepada PIHAK
PERTAMA c/q PPKD.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5
(lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai
cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama
31
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur
lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Bermeterai Rp.6000,-
............................ .............................
(penerima Hibah) Pangkat/Gol.
NIP.
32
B. Format : Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dalam bentuk
barang
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
Pada hari ini tanggal bulan.tahun . yang
bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ......................................................
NIP : .....................................................
Pangkat : .....................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : ........................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Sumatera Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ........................................................
Jabatan : ........................................................
No. KTP/SIM : .........................................................
Organisasi : ........................................................
Alamat : .......................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama ...............................
selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah disebut PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah
Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK PERTAMA memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA,
berupa barang dengan rincian sebagai berikut .........
(2) Pemberian Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dipergunakan sesuai dengan yang telah ditetapkan yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah Hibah
daerah ini.
(3) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
bertujuan untuk ........................................
(4) Penggunaan barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) dalam bentuk aset, maka aset tersebut menjadi milik
PIHAK KEDUA dan dicantumkan dalam neraca PIHAK KEDUA.
33
Pasal 2
PENYERAHAN HIBAH DAERAH
(1) Penyerahan Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Provinsi Sumatera Barat Tahun angaran ................
(2) Untuk penyerahan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK
PERTAMA, dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. Pakta integritas penerima Hibah
c. Penggunaan barang Hibah
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima barang Hibah dari PIHAK
PERTAMA, Segera melaksanakan penggunaan barang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sesuai dengan
peruntukannya dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh secara formal dan
material atas penggunaan Hibah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
(2) Menggunakan barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2) huruf c yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan
berpedoman pada ketentuan perundang-undangan.
(3) PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan laporan
penggunaan Hibah kepada kepada PIHAK PERTAMA c/q SKPD
terkait dengan tembusan kepada PPKD, meliputi :
a. Laporan penggunaan barang dan jasa
b. Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa
Hibah yang diterima telah digunakan sesuai NPHD yang
disertai dengan dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang
sah dan lengkap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
c. Dokumen dan bukti pertanggungjawaban yang sah
sebagaimana dimaksud huruf b disimpan dan dipergunakan
oleh PIHAK KEDUA selaku obyek pemeriksaan
(4) Penyampaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
paling lambat akhir Desember tahun berkenaan.
34
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan Hibah berdasarkan laporan
pertanggungjawaban penggunaan Hibah yang disampaikan
kepada PIHAK KEDUA
(2) PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban segera menyerahkan Hibah
apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas penyerahan
Hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan menyatakan
lengkap dan benar melalui verifikasi oleh PIHAK PERTAMA
melalui SKPD terkait.
(4) PIHAK PERTAMA menyerahkan Hibah sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) melalui berita acara serah terima barang atas
pemberian Hibah kepada PIHAK KEDUA
Pasal 5
PENGGESERAN ANGGARAN
Dalam hal terjadi pergeseran dan perubahan kegiatan dan anggaran
belanja akibat perubahan kegiatan dan belanja, SKPD .............
dapat melakukan pergeseran anggaran belanja dan perubahan
anggaran kegiatan melalui mekanisme pengelolaan keuangan daerah
yang berlaku.
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5
(lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai
cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur
lebih lanjut dalam Addendum.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Materai Rp. 6.000,-
.................................. ...................................
(penerima Hibah) Pangkat/Gol.
NIP.
35
LAMPIRAN IV : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
A. Format : Pakta Integritas Pemberian Hibah.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan hibah dari Pemerintah Provinsi Sumatera Barat, dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
penggunaan dana hibah yang diberikan oleh Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan
melaksanakannya secara bersih, transparan dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan
sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik dari penggunaan hibah ini sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang telah disepakati bersama;
dan
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Padang,.............................
NAMA ORGANISASI
KETUA.
Materai Rp. 6.000,-
( ..........................................)
36
B. Format : Pakta Integritas untuk Bantuan Sosial.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan Bantuan Sosial dari Pemerintah Provinsi Sumatera
Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses
penggunaan dana Bantuan Sosial yang diberikan oleh
Pemerintah Daerah;
3. Dalam mempergunakan dana Bantuan Sosial ini, saya berjanji
akan melaksanakannya secara bersih, secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan dana
Bantuan Sosial ini sesuai dengan yang ada dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB)
4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan
dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi
moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Padang, .
NAMA PENERIMA BANTUAN SOSIAL
Meterai Rp.6000,-
( )
37
LAMPIRAN V : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Format : Surat Pernyataan Tanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan dalam Organisasi :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan
penerimaan hibah/bantuan sosial dari Gubernur Sumatera Barat,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan Gubernur Sumatera Barat sesuai ketentuan berlaku.
2. Isi dan penjelasan didalam usulan/ proposal dan dokumen lainnya
termasuk nomor rekening Bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab
pengaju/penerima bantuan.
3. Saya bersedia memenuhi kewajiban saya untuk menyiapkan Surat
Pertanggung Jawaban (SPJ) selengkapnya dan memberikan laporan
penggunaan dana bantuan kepada Gubernur cq. Bendahara
pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera Barat, paling lambat
1 (satu) bulan setelah bantuan ini diterima. Bila saya tidak dapat
memenuhi, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku oleh pejabat yang berwenang.
4. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 (tiga) dengan perincian
sebagai berikut:
a. Lembaran pertama bermeterai Rp.6000,- untuk Gubernur cq.
Bendahara Pengeluaran/bantuan DPKD Provinsi Sumatera
Barat;
b. Lembaran kedua untuk yang membuat pernyataan
bertanggunjawab; dan
c. Arsip
38
5. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan diluar dari pernyataan
tersebut diatas akan menjadi tanggungjawab sepenuhnya bagi
sipenerima bantuan.
Demikianlah surat pernyataan bertanggunjawab ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Padang, .
NAMA ORGANISASI ...
KETUA
Meterai Rp.6000,-
( )
39
LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Format : Surat pernyataan belum pernah menerima Hibah / Bantuan
Sosial
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tanggan di bawan ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat :
Belum pernah menerima Hibah/Bantuan Sosial sejenisnya , untuk
kegiatan atau sarana yang sama pada tahun sebelumnya , baik berupa
uang , jasa maupun barang dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat.
Demikian pernyataan ini di buat guna keperluan pencairan dana
Hibah/Bantuan Sosial dari pemerintah Provinsi Sumatera Barat Tahun
Anggaran ...... dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan kami
ini ternyata tidak benar , maka kami sanggup mengembalikan bantuan
yang kami terima ini ke Rekening kas umum Daerah Provinsi Sumatera
Barat dan bersedia menerima sanksi sesuai sesuai peraturan yang
berlaku .
Mengetahui: Padang,......................
Kepala SKPD Terkait, Yang membuat pernyataan,
. ....................................
NIP
LAMPIRAN VII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Format : Laporan Penggunaan Dana Hibah/Bantuan Sosial
LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL
NAMA ORGANISASI : .............................
PAGU ANGGARAN : ........................................
TAHUN ANGGARAN : ........................................
TGL TRW
SISA
TRIWULAN
SEBELUMNYA
PENERIMAAN
DANA
TRANSFER
TOTAL REALISASI PENGGUNAAN DANA SISA DANA
Rp. Rp. Rp. Rp Rp. %
1 2 3 4 5=2+4 6 6=5-6 8=(6/5)x100%
........................, ............................
KETUA, SEKRETARIS,
(..........................................) (.........................................)
TEMBUSAN :
1. Disampaikan kepada Yth: Bapak Kepala SKPD ..................
2. Arsip
LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
(Contoh Format Rekomendasi Calon Penerima Hibah dan Bantuan
Sosial SKPD )
KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
: Rekomendasi dan
usulan besaran
bantuan hibah dan
bantuan sosial
Padang, ..................... , ...........
Kepada Yth,
Gubernur Sumatera Barat
Cq. Tim Penerima dan
Pendistribusian Proposal
di
Padang
Berdasarkan hasil evaluasi yang sudah dilakukan
terhadap usulan/proposal Hibah dan Bantuan Sosial
pada.......( SKPD evaluator )
Bersama ini dikirimkan kepada Bapak, rekomendasi
dan usulan besaran bantuan hibah dan bantuan sosial
(terlampir) untuk Tahun Anggaran .....................
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak
diucapkan terima kasih.
Kepala SKPD
Ttd
(..................................)
42
LAMPIRAN IX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
( Format Rekomendasi Pencairan SKPD )
KOP SURAT
Nomor
Perihal
:
: Rekomendasi
Pencairan Dana
Bantuan
Padang, ..................... , .......
Kepada Yth,
Sdr.Kepala Dinas Pengelolaan
Keuangan Daerah
Provinsi Sumatera Barat
Cq. Bidang Kuasa BUD
di
Padang
Berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan terhadap
permohonan bantuan Dana Hibah dan bantuan sosial
untuk ........................................ atas nama pemohon
.......................... dengan dana sebesar Rp
........................... kiranya layak untuk dicairkan.
Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
Kepala SKPD
Ttd
(..................................)
43
LAMPIRAN X : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial untuk Sanggar dan Lembaga Adat
No
Kategori Besaran
1. Sanggar Rp 10.000.000,-
2. Pembangunan fisik lembaga adat Rp 25.000.000,-
3.
Kegiatan Lembaga adat ( kec/nagari , kab/
kota )
Rp 10.000.000,-
4.
Penampilan lembaga adat/ sanggar keluar
negeri
Rp 35.000.000,-
5.
Penampilan lembaga adat/ sanggar tingkat
nasional
Rp 25.000.000,-
6.
Penampilan lembaga adat/ sanggar tingkat
daerah
Rp 15.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
44
LAMPIRAN XI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Pendidikan
No Kategori Besaran
1.
2.
3.
Individu / Perorangan
a. Mahasiswa Strata 1 (S1) / Diploma
b. Pelajar tingkat SLTA
c. Pelajar tingkat SLTP
d. Pelajar tingkat SD
Lembaga Pendidikan
a. Lembaga PAUD
1)
b. Lembaga Kursus Keterampilan
2)
Bantuan sekolah swasta
a. Rehabilitasi ringan ruang kelas
3)
b. Rehabilitasi sedang ruang kelas
4)
c. Rehabilitasi berat ruang kelas
5)
Rp 5.000.000,-
Rp 4.000.000,-
Rp 3.000.000,-
Rp 2.000.000,-
Rp 15.000.000,-
Rp 35.000.000,-
Rp 10.000.000,-
Rp 15.000.000,-
Rp 20.000.000,-
Catatan :
1)
Memiliki murid minimal 20 orang
2)
Berkinerja A dan B dari Kemendikbud dan Jumlah peserta didik
minimal 20 ( dua puluh ) orang ( by name , by address , by foto )
dari keluarga miskin dan putus sekolah.
3)
Rehab ringan adalah rehap untuk kerusakan kurang dari 50 %
4)
Rehab sedang adalah rehap untuk kerusakan 50 % sampai dengan
75 %
5)
Rehab berat adalah rehap untuk kerusakan lebih dari 75 %
SKPD evaluator : Dinas Pendidikan
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
45
LAMPIRAN XII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial
Bidang Pertanian Tanaman Pangan
Kategori Besaran
Organisasi masyarakat pertanian Provinsi
1)
Rp 50.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Pertanian Tanaman Pangan
1)
Tidak menerima organisasi masyarakat pertanian yang terdaftar
di Kabupaten dan kecamatan ,hanya untuk organisasi pertanian
Provinsi yang terdaftar di Provinsi Sumatera Barat
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
46
LAMPIRAN XIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial
Bidang Kepemudaan dan Olahraga
No Kategori Besaran
1.
Sarana Prasarana kepemudaan/
keolahragaan
a. Tingkat Nagari / Kecamatan Rp 7.500.000,-
b. Tingkat Kab/ Kota Rp 15.000.000,-
c. Tingkat Provinsi Rp 30.000.000,-
2. Kegiatan kepemudaan/ keolahragaan
a. Tingkat Nagari / Kecamatan Rp 5.000.000,-
b. Tingkat Kab/ Kota Rp 10.000.000,-
c. Tingkat Provinsi Rp 25.000.000,-
3. Kelompok Usaha Pemuda Produktif Rp 10.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Pemuda dan Olahraga
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
47
LAMPIRAN XIV : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Koperasi dan UMKM
No Kategori Besaran
1.
2.
3.
Koperasi Mikro ( Aset Pada Neraca s/d Rp
50.000.000 )
Koperasi Kecil ( Aset Pada Neraca > Rp
50.000.000 s/d Rp 500.000.000 )
UMKM Mikro
Rp 10.000.000,-
Rp 25.000.000,-
Rp 2.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Koperasi dan UMKM
Koperasi harus menyampaikan fotocopy dokumen :
badan hukum koperasi
laporan RAT terakhir
daftar pengurus / anggota
yang diketahui oleh Dinas Koperasi setempat
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang ditentukan pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
48
LAMPIRAN XV : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Kelautan dan Perikanan
No Kategori Besaran
1. Kelompok Pembudidaya Ikan Rp 15.000.000,-
2. Kelompok Pembenih Ikan Rp 10.000.000,-
3. Kelompok Nelayan Perikanan Tangkap Rp 15.000.000,-
4.
Kelompok Kelautan Pesisir dan Pulau Pulau
Kecil dan Pengawasan (Kelompok KP3KP)
Rp 10.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Kelautan dan Perikanan
Kelompok Beranggotakan minimal 10 orang
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
49
LAMPIRAN XVI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Tenaga Kerja
Kategori Besaran
Kelompok usaha keterampilan Rp 30.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
50
LAMPIRAN XVII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Keagamaan
No Kategori Besaran
1. Masjid Raya Ibu kota di Kab/Kota Rp 50.000.000,-
2. Masjid Rp 20.000.000,-
3. Mushalla dan Surau Rp 5.000.000,-
4. TPA/ MDA/ TPQ/ TPSQ/ TPSA Rp 10.000.000,-
5. Pondok Al-Qur'an Rp 20.000.000,-
6. Majelis Taklim/ Kelompok Yasinan Rp 5.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Biro Bina Sosial Sekretariat Daerah
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
51
LAMPIRAN XVIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Perpustakaan
Kategori Besaran
Perpustakaan (Desa, Nagari, Kelurahan,
Rumah Baca dan Rumah Ibadah)
Rp 20.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Badan Perpustakaan dan Kearsipan
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
52
LAMPIRAN XIX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH
DAN BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Peternakan
No Kategori Besaran
1. Kelompok Peternak Sapi / Kerbau Rp 50.000.000,-
2. Kelompok Peternak Kambing Rp 10.000.000,-
3. Kelompok Peternak Ayam Rp 5.000.000,-
4. Kelompok Peternak Itik Rp 5.000.000,-
5. Kelompok Peternak Puyuh Rp 2.500.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Peternakan
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
53
LAMPIRAN XX : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial
Bidang Pengendalian Dampak Lingkungan
No Kategori Besaran
1.
2.
3.
Jejaring pengelolaan sampah
Bank sampah
Kelompok masyarakat peduli lingkungan
danau
Rp 15.000.000,-
Rp 10.000.000,-
Rp 15.000.000,-
Catatan :
SKPD evaluator : Badan Pengendalian Dampak dan Lingkungan
Besaran hibah terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
54
LAMPIRAN XXI : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial
Bidang Prasarana Jalan , Tata Ruang dan Pemukiman
Kategori Besaran
Pembangunan MCK
1)
Rp 36.000.000,-
Catatan :
1)
Konstruksi Permanen , Dinding Batu Bata , Pondasi Batu Kali,
Atap Seng Lantai Keramik ) ukuran 4 x 3 m
SKPD evaluator : Dinas Prasarana Jalan , Tata Ruang dan
Pemukiman
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang ditentukan pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
55
LAMPIRAN XXII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial Bidang Sosial
No Kategori Besaran
1 Modal Usaha
1)
Rp 5.000.000,-
3 Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
2)
Rp 20.000.000,-
4 Yayasan Sosial Rp 25.000.000,-
5 Kongsi Kematian Rp 10.000.000,-
6 Panti Asuhan
3)
Rp 50.000.000,-
7 Rumah Tidak Layak Huni Rp 15.000.000,-
8 Rumah Tangga Miskin Rp 5.000.000,-
9 Kelompok Lanjut Usia
2)
Rp 15.000.000,-
Catatan :
1)
Individu karena Resiko Sosial
2)
Beranggotakan minimal 10 orang
3)
Memiliki anak asuh minimal 20 orang
SKPD evaluator : Dinas Sosial
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang tercantum pada
tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.
LAMPIRAN XXIII : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
:
:
:
12 TAHUN 2014
19 FEBRUARI 2014
TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
Besaran Bantuan Sosial Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya
No. Resiko Sosial
Kriteria
Besaran
s.d 5.000.000,-
5.000.000 s/d
10.000.000
10.000.000 s.d 15.000.000
1. Resiko Sosial Terkait
dengan Siklus Hidup
Kelaparan, penyakit, cacat,
usia tua dan kematian
1. Tidak Operasi
2. Untuk Pengobatan rutin
3. Masih ada yang bekerja
4. Memiliki Rumah sendiri
1. Pengobatan Rutin
2. Belum punya rumah
3. Masih ada yang
bekerja
4. Operasi Ringan
1. Operasi Berat
2. Sudah Tidak Bekerja
Lagi
3. Janda Miskin
4. Belum punya rumah
2. Resiko Sosial terkait
dengan Lingkungan
Kekeringan , banjir, Gempa
Bumi , tanah longsor dan
Kebakaran
1. Rumah rusak sedang
2. Rumah bisa diperbaiki
3. rumah dapat dihuni
perlu
1. Rumah Rusak Berat
2. Perabot masih bisa
dipakai
3. Tidak Dapat dihuni
1. Rumah Rusak Sangat
Berat
2. Isi Perabot rumah
habis
3. tidak dapat dihuni
kembali
3. Resiko Sosial Terkait
dengan Kondisi
Ekonomi
Hilangnya sumber
penghasilan ,
pengangguran, pendapatan
rendah, kenaikan harga
kebutuhan bahan pokok,
dan krisis ekonomi
1. Membuka Usaha baru (
Rintisan )
2. Tanggungan Keluarga
s/d 2 orang
3. Sudah memiliki rumah/
tempat usaha
1. Terkena PHK
2. Tanggungan Keluarga
2 s/d 4 orang
3. Menumpang dirumah
keluarga
1. Terkena Bencana
2. Tanggungan keluarga
lebih dari 4 orang
3. Belum Memiliki rumah
4. janda Miskin
Catatan :
SKPD evaluator : Dinas Sosial
Besaran bantuan terhadap kategori selain yang ditentukan pada tabel tersebut diatas, ditentukan melalui evaluasi oleh SKPD.