1

CASE REPORT
F41.1 GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH









Oleh:
Ahmad Farizan Radihtya ( 0918011090)
Syahrul Hamidi Nasution (0918011080)




Preseptor:

Dr. Woro Pramesti, Sp.KJ






KEPANITERAAN KLINIK
KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2014




2

LAPORAN CASE REPORT
GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH


I . IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Peasawaran
Masuk poli Tanggal : 1 Maret 2014

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadara : compos mentis
TD : 130/80
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : tidak diukur
Pernafasan : 20 kali/menit
Kelainan fisik khusus : tidak ditemukan




3

Status Neurologis

Rangsang meningeal : dalam batas normal
Urat saraf kepala : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam bats normal
Lab : tidak dilakukan


III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Anamnesis Psikiatri (Autoanamnesis) 1 maret 2014

Aloanamnesis di peroleh dari:
Nama : Ny. F
Umur : 38 tahun
Alamat : Pesawaran
No. Telfon : 08217919xxxx
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung


IV. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Sulit tidur, keluar keringat dingin, nafsu makan turun, dan nyeri kepala sejak
1,5 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur, keluar keringat dingin, nafsu makan
turun, dan nyeri kepala sejak 1,5 bulan yang lalu. Keluhan seperti ini timbul
setelah pasien mengalami 2x mimpi buruk. Mimpi yang pertama pasien

4

bermimpi anaknya dijadikan tumbal agar pasien menjadi kaya kemudian mimpi
yang kedua pasien bermimpi dikejar oleh anjing sampai terjatuh. Akibat sering
mimpi buruk, pasien memilih pergi ke dukun untuk mendapatkan penanganan.
Dukun tersebut mengatakan bahwa pasien dirasuki oleh jin yang dikirim oleh
tetangganya sewaktu tinggal di depok. Sejak saat itu pasien makin bertambah
cemas dengan mimpi yang dialaminya menjadi kenyataan.
Alloanamnesa:
Kakak pasien mengatakan hal yang sama dengan yang disampaikan pasien.
Kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengamuk, berbicara
sendiri, berniat bunuh diri, gaduh gelisah, atau sering jalan-jalan sendiri keluar
rumah. Menurut kakak pasien, sebelum pasien berpisah dengan suaminya,
pasien dan suaminya pernah tinggal 1 rumah dengan kakak pasien. Disitu kakak
pasien melihat bahwa suami pasien malas bekerja dan sering memarahi pasien.
C. Riwayat Gangguan/ Penyakit Sebelumnya
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma, kejang, dan kejang demam.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang.

Alloanamnesa:
Kakak pasien mengatakan bahwa keluhan pasien timbul sejak 1,5 bulan yang
lalu, lalu semakin memburuk setelah ia mengalami mimpi buruk yang dialami
sejak 1 minggu yang lalu.
Selain itu kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
demam tinggi, atau kejang, trauma kepala disangkal, trauma jenis lain pada
bagian tubuh lain disangkal.






5

D. Riwayat Pramorbid
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien mengatakan bahwa ia lahir di dukun, cukup bulan, tidak ada
penyulit/komplikasi selama hamil dan melahirkan. Kondisi saat lahir,
langsung menangis, BB, dan PB tidak diketahui.
Riwayat bayi dan balita
Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan dan
minum cukup, bergerak, mulai berbicara dan berjalan dapat dilakukan
sesuai dengan waktunya.
Riwayat anak dan remaja
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia dan pergaulan cukup

E. Riwayat Pendidikan
- SD : SD, tamat 6 tahun.
Pasien berkeinginan melanjutkan sekolah tetapi tidak ada biaya.

F. Riwayat Perkawinan
Pasien baru menikah 1 kali. Menikah tanpa ada paksaan dan kemauan sendiri

G. Riwayat Pekerjaan
Saat tinggal dengan suaminya di Depok pasien bekerja sebagai pedagang
(berjual makanan di depan rumah) dan setelah pisah dengan suaminya pasien
bekerja sebagai buruh tani.

H. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien adalah anak ke 7 dari 10 bersaudara. Pasien telah menikah selama 10
tahun dan memiliki 3 orang anak masing masing berusia 12 tahun, 6 tahun dan 5
bulan.Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, darah
tinggi dan penyakit lainnya.Dikeluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa sebelumnya.


6













Keterangan:

Laki-laki.

Perempuan

Pasien


I. Riwayat Kehidupan Sosial dan ekonomi.
Pasein mengaku tidak pernah mengalami percekcokan atau perselisihan dengan
tetangga atau warga sekitar rumahnya. Didalam lingkungan keluarga, pasien
juga tidak pernah mengalami pertengkaran dengan keluarga atau kerabatnya.
Pasien sering bertengkar dengan suaminya mengenai masalah keuangan.
Menurut pasien suaminya tidak mau mencari kerja sehingga pasien yang
menjadi tulang punggung keluarga.

H. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan 3 orang anaknya di pringsewu.


7

I. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien mengetahi dirinya sakit dan ingin memperoleh pengobatan untuk
sembuh.

V. Hasil Auto Anamnesa
Dilakukan pada tanggal 1 Maret 2014 pukul 11.00 WIB di Poli RSJP Lampung.
T (tanya) yaitu pemeriksa (dokter muda) dan pertanyaan yang diberikan.
J (jawab) yaitu pasien dan respon/jawaban yang diberikan.

T : Selamat siang ibu. Kami dokter muda di Rumah Sakit Jiwa ini, maaf
sebelumnya dengan ibu siapa?
J : Rapiyem
T : Ibu kesini dengan siapa?
J : Kakak kandung saya
T : maaf ibu, yang mau berobat ibu atau kakak kandungnya?
J : saya dok.
T : baik bu, nanti akan ada beberapa pertanyaan dari kami terkait keluhan ibu,
nanti saya minta ibu untuk menjawab dengan baik, senyaman-nyamannya,
dan sejujur-jujurnya terkait apa yang ibu rasakan. Supaya saya bisa tau
sebenarnya yang ibu alami dan bagaimana cara mengatasinya. Bersedia
ibu??
J : bersedia dok
T : maaf ibu umurnya berapa ibu?
J : Kelahiran tahun 1978, 36 tahun
T : Tanggal, bulannya inget?
J : 26-6-1978 (ingatan jangka panjang baik)
T : Tinggalnya dimana ibu?
J : Cipadang, gedong tataan, Pesawaran.
T : ibu tadi kerumah sakit naik apa dan diantar siapa bu?
J : naik angkot sama kakak
T : ibu sekolah terahirnya tamat apa?
J : SD dok

8

T : kenapa cuman sampai SD kok nggak lanjut ke SMP?
J : nggak tau dok, tapi waktu itu orang tua saya katanya nggak ada biaya.
T : ibu tau sekarang ada dimana dan dengan siapa ibu berbicara?
J : tau dok, di rumah sakit jiwa dan dengan dokter.
T : Ibu yang dirasain apa? keluhannya apa?
J : susah tidur, suka keluar keringat dingin, nafsu makan turun, sama nyeri
kepala
T : sudah berapa lama keluhannya bu?
J : Udah 1,5 bulan
T : keluhan yang ibu sebutkan tadi apakah terus-menerus, sepanjang hari tidak
bu?
J : gak terus-menerus, keluhannya itu muncul setelah saya mengalami mimpi
buruk dan kalau saya bekerja di ladang terus tiba-tiba ingat anak langsung
keluhannya muncul.
T : mimpi ibu seperti apa dan berapa kali ibu bemimpi?
J : saya bermimpi dua kali dok, yang pertama anak saya dijadikan tumbal agar
saya menjadi kaya dan yang kedua saya dikejar dan diseret anjing.
T : Berapa lama jarak waktu mimpi yang pertama dengan yang kedua bu?
J : 2 minggu dok
T : apa tanggapan ibu terhadap mimpi yang ibu alami?
J : saya takut mimpi saya menjadi kenyataan dok, lalu saya ke dukun untuk
berobat dan menanyakan mimpi yang saya alami. Kata dukun saya diguna-
guna tetangga waktu saya tinggal di depok
T : ibu dulu pernah menderita keluhan seperti yang ibu rasakan saat ini?
J : belum pernah dok
T : ada keluhan lain bu?
J : tidak ada dok
T : ibu tadi mengatakan pernah tinggal di depok, kapan itu bu?
J : 1,5 tahun yang lalu waktu saya tinggal dengan suami dok
T : sekarang ibu tidak tinggal dengan suami?
J : tidak dok
T : kenapa bu, ada masalah apa?

9

J : saya pindah ke lampung karena saya tidak tahan dengan suami saya dok
T : suami ibu memang kenapa?
J : suami saya orangnya malas, tidak mau bekerja dan sering memarahi dan
memukuli saya dok.
T : sekarang suami ibu tinggal sendiri?
J : iya dok
T : ibu tidak kangen dengan suami, kabar apa yang ibu dapatkan dari suami,
mohon maay ya bu, apakah suami ibu menikah lagi?
J : saya tidak kangen dengan suami saya karena saya diperlakukan seperti tadi
itu dok, yang saya tau dari tetangga disana dia tidak menikah lagi tapi dia
jual rumah dan hasilnya saya tidak dibagi dok. Saya merasa kok nasib saya
seperti ini, kami tidak pernah berkomunikasi lagi dok sejak saya tinggal di
lampung, dia juga tidak pernah memberi uang untuk saya dan anak-
anaknya.
T : mohon maaf ibu, suami ibu kan sudah tidak pernah lagi memberi nafkah
untuk ibu dan anak-anak ibu, apakah ibu tidak khawatir akan nasib ibu dan
anak-anak ibu, bagaimana dengan sekolah mereka dan lain sebagainya ?
J : saya tidak pernah takut akan hal itu dok, selama saya masih bisa bekerja
dan berniat sungguh-sungguh untuk mencari rizki saya yakin tuhan akan
menolong, saya hanya takut akan mimpi saya yang menjadi kenyataan dok

T : ibu pernah mendengar suara yang berbicara dari dalam hati atau telinga,
ibu pernah melihat bayangan-bayangan yang orang pada umumnya tidak
bisa melihat?
J : tidak dok
T :Kalau dalam seminggu ini, perasaan ibu apa?? seneng atau sedih terus?
J : yang saya rasakan saya senang karena saya akan mendapatkan pengobatan
dari dokter
T : berarti ibu tahu bahwa ibu sekarang sedang sakit?
J : Tau..
T : Ibu sekarang tau sakit?dan menyadari ingin sembuh?
J : Iya, saya ingin sembuh (Insight baik).

10

T : iya.. baik ibu, ada yang ingin disampaikn lagi atau ada yang ingin ibu
tanyakan?
J :tidak dok, cukup.
T : oke deh kalau begitu, terimakasih ibu atas kerjasamanya.
J : sama-sama dok.

Keterangan : Selama wawancara pasien kooperatif dan tenang, menjawab
semua pertanyaan dengan jawaban yang jelas, kontak verbal cukup.
Komunikasi baik dan lancar.

VI. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang wanita memakai baju berwarna coklat,
dengan motif kotak-kotak. Penampakan tampak sesuai dengan usia. Kondisi
penampilan cukup rapi, rambut diikat dengan bando. Pasien tampak cukup
bersih, kuku-kuku rapi terpotong. Pakaian rapi, tidak compang-camping.
2. Kesadaran : Compos mentis/jernih
3. Perilaku dan aktivitas prikomotor : Tenang , kooperatif
4. Pembicaraan :
a. kualitas : intonasi cukup, artikulasi baik, menjawab langsung ketika
ditanya.
b. Kwantias : pembicaaran berlangsung baik, pasien dapat menjelaskan
dengan baik apa yang ditanyakan oleh pemeriksa.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif
Mood : Stabil. Ketika sedang diajak bicara pasien menunjukkan ekspresi
yang stabil,tidak terlampau senang atau sedih.
Afek : apropriate. Penampilan ekspresi pemikiran pasien sesuai dengan
keadaan pasien.



11

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi : Waktu: baik, orentasi tempat: baik ; Orientasi orang: baik.
4. Daya ingat : Jangka panjang baik, jangka pendek baik, dan jangka segera
baik.
5. Pikiran abstrak : Baik

D. Gangguan Persepsi :
Halusinasi : tidak ada.
Ilusi : tidak ada.
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran
Waham : tidak ada

F. Daya Nilai
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas : baik
G. Tilikan : Pasien mengetahui dirinya sakit dan membutuhkan
pertolongan pengobatan (derajat 4).
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

12

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berusia 36 tahun datang ke poli RSJ provinsi Lampung dengan
keluhan susah tidur. Selain itu pasien juga mengeluh sering merasa lemas, tidak
nafsu makan, tidak bersemangat untuk bekerja. Keluhan tersebut dirasakan pasien
sejak 1,5 bulan yang lalu terutama setelah mengalami mimpi buruk. Pasien merasa
takut dengan mimpinya akan menjadi kenyataan. Setiap pasien teringat dengan
mimpinya keluhan-keluhan tersebut segera muncul sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari pasien.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan, seorang perempuan dengan baju kaos
biru celana pendek hitam, wajah sesuai usia, penampilan rapih, kesadaran jernih,
perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan dan lancar,intonasi
biasa dan kooperatif, mood cemas, afek kesan cemas, empati dapat dirabarasakan,
fungsi intelektual sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, pikiran
abstrak baik, tidak ada gangguan persepsi dan isi pikir, pengendalian impuls baik,
daya nilai baik, pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan, dan secara
keseluruhan yang diutarakan pasien dapat dipercaya.


V. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan auto dan aloanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa
perasaan cemas sejak mengalami mimpi buruk.Keadaan ini mengakibatkan
pasien merasa terganggu (distress) dan sulit melakukan pekerjaannya
(disability).Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai
realitas, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik. Pada
pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga
gangguan mental organik dapat disingkirkan. Jadi didiagnosis dengan gangguan
jiwa non psikotik non organik.



13

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejalaanxietas
berupa ketakutan dan kecemasan jika mimpinya akan menjadi kenyataan disertai
gejala otonom berupa sulit tidur, keluar keringat dingin, nafsu makan turun, dan
nyeri kepala. Gejala gejala tersebut timbul disaat keadaan apa saja (free
floating anxietas) , maka berdasarkan PPDGJ III, pasien ini digolongkan sebagai
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1). (Aksis I)

Pasien merupakan anak ketujuh dari sepuluh bersaudara. Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak seusianya.Pasien bersekolah hingga tamat SD dan
dapat bergaul dengan teman sebayanya. Karena pasien tidak memenuhi kriteria
gangguan kepribadian tertentu, maka mengarah pada ciri kepribadian tidak khas
(Aksis II).

Aksis III tidak ada diagnosis, aksis IV stressor masalah keluarga dan psikososial
dan lingkungan, GAF scale pasien saat ini adalah 70-61 berupa gejala ringan
yang menetap, hendaya ringan dalam fungsi, secara umum masih baik


VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan anxietas menyeluruh (F.41.1)
DD : gangguan campuran anxietas dan depresi

Aksis II : Ciri kepribadian belum dapat didiagnosis dan retardasi mental tidak
ada.

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Stressor
masalah keluarga (pasien sudah lama berpisah dengan suami, yaitu 1,5
tahun dan mengetahui suaminya di depok menjual rumah dan uangnya

14

tidak dibagikan dengan pasien, menurut pasien suami tinggal enak
disana sementara pasien disini mengurus ketiga anaknya)
masalah psikososial (pasien berobat ke dukun dan dikatakan bahwa
pasien diguna-guna/dimasukkan jin oleh tetangganya sewaktu di depok,
anggapan orang sekitar bahwa pasien diguna-guna).

Aksis V : Current: GAF Scale 70-61
HLPY: GAF Scale 100-91


VII. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik: Tidak ditemukan adanya kelinan fisik yang bermakna.
2. Psikologik: ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan dan kecemasan
jika mimpinya menjadi kenyataan, ketegangan motorik berupa sakit kepala,
overaktivitas otonomik berupa sulit tidur, keluar keringat dingin, nafsu makan
turun, dan nyeri kepala sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik: ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial dan
pekerjaan sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi
Alprazolam 0,5 mg 2x1
B. Psikoterapi
1. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling : Memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang di sekitar tentang penyakit
pasien sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan
yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.

15

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam