LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT

Regina Susanti
102008100
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl.Arjuna Utara No. Jakarta !arat 11"10
#$ail% little&candle&'0()a*oo.co$
BAB 1
ABSTRAK
+euke$ia +i$,ositik Akut -++A. sering terjadi /ada anak0anak usia di 1a2a* 13
ta*un4 ditandai dengan 1erke$1angn)a sel dara* /uti* )ang tidak nor$al se*ingga
$en)e1a1kan /ucat4 /using4 /e$1esaran kelenjar geta* 1ening4 de$a$4 n)eri4 dan
/erdara*an se1agai $ani,estasi klinis. ++A $eru/akan sala* satu $asala* /enting /ada
kanker anak.Se1agai strategi untuk $eningkatkan $anaje$en $asala* kanker anak4
k*ususn)a ++A4 di/erlukan ga$1aran e/ide$iologi dan *asil /engo1atan /asien.
!erdasarkan *asil /enelitian di RS Kanker 5*ar$ais -200002008.4 ++A 1an)ak dite$ukan
/ada anak laki0laki dengan usia 10" ta*un. ++A +1 dengan risiko 1iasa adala* jenis ++A
ter1an)ak.5ari /enelitian4 334'6 /asien $eninggal dan 274" 6 *idu/.
Kata kunci: Leukemia, LLA, kanker anak
PENDAHULUAN
+euke$ia adala* sala* satu /en)akit keganasan )ang sangat ditakuti ole* $as)arakat
de2asa ini. 8eski/un tela* dilakukan 1er1agai /enelitian4 etiologi dari keganasan
*e$o/oetik ini tidak diketa*ui secara keseluru*an.
+euke$ia di1agi $enjadi akut dan kronik.+euke$ia juga digolongkan $enurut ti/e
sel dara* /uti* )ang terkena. 8aksudn)a4 leuke$ia da/at $uncul dari sel li$,oid -dise1ut
leuke$ia li$,ositik. atau $ieloid -dise1ut leuke$ia $ieloid.. Secara keseluru*an4 leuke$ia
di1agi $enjadi % +euke$ia li$,ositik kronik 9 ++K -$engenai orang 1erusia le1i* "" ta*un4
dan jarang sekali $engenai anak0anak.4 leuke$ia $ieloid kronik 9 +8K -$engenai orang
de2asa.4 leuke$ia li$,ositik akut 9 ++A -$engenai anak0anak4 teta/i da/at juga $engenai
de2asa dan leuke$ia $ieloid akut -$engenai anak $au/un orang de2asa dan $eru/akan 20
6 leuke$ia /ada anak..
BAB II
ISI
SK#NAR:;
Seorang anak /ere$/uan 1erusia " ta*un di1a2a i1un)a ke ru$a* sakit dengan
kelu*an /ucat sejak 1 1ulan )ang lalu. <ada /e$eriksaan ,isik anak ta$/ak /ucat dengan
*e$ato$ /ada kaki kanan tan/a ri2a)at trau$a. <ada /e$eriksaan tanda vital di/erole*
den)ut nadi '0=9$enit4 ,rekuensi na,as 23=9$enit dan su*u >74'?@ dan terda/at /e$1esaran
KA! di le*er4 kedua ketiak dan li/at /a*a. +i$/a tera1a /ada Sc*u,,ner 2.
ANA8N#S:S
8engu$/ulkan data0data dala$ ana$nesis 1iasan)a iala* *al )ang /erta$a dan sering
$eru/akan *al )ang ter/enting dari interaksi dokter dengan /asien. 5okter $engu$/ulkan
1an)ak data )ang $enjadi dasar dari diagnosis4 dokter 1elajar tentang /asien se1agai $anusia
dan 1agai$ana $ereka tela* $engala$i gejala0gejala dan /en)akit4 serta $ulai $e$1ina
suatu *u1ungan saling /erca)a.
14247
Ada 1e1era/a cara untuk $enca/ai sasaran ini. @o1ala* untuk $e$1erikan lingkungan
)ang 1ersi,at /ri1adi4 tenang4 dan 1e1as dari gangguan. 5okter 1erada /ada te$/at )ang
da/at diteri$a ole* /asien4 dan /astikan 1a*2a /asien dala$ keadaan n)a$an.
14247
5engan ana$nesis )ang 1aik dokter da/at $e$/erkirakan /en)akit )ang diderita /asien.
Ana$nesis )ang 1aik *arus lengka/4 rinci -detail.4 dan akurat se*ingga dokter 1ukan saja
da/at $engenali organ atau siste$ a/a )ang terserang /en)akit4 teta/i juga kelainan )ang
terjadi dan /en)e1a1n)a.
14247
Ana$nesis dilakukan dan dicatat secara siste$atis. :a *arus $encaku/ se$ua *al )ang
di/erkirakan da/at $e$1antu untuk $enegakkan diagnosis.
14247
Ana$nesis sendiri ter1agi 2 $aca$%
a. Auto ana$nesis B *u1ungan /asien dan dokter
1. Allo ana$nesis B *u1ungan 2akil /asien dengan dokter
Cujuan ana$nesis%
1. Untuk $e$/erole* data dan in,or$asi dari /asien.
2. Untuk $e$1ina *u1ungan 1aik antara dokter dan /asien.
8an,aat ana$nesis%
5a/at $endiagnosis dengan te/at
5a/at $engelola /en)akit dengan te/at
<rognosis /en)akit se$akin $e$1aik
5a/at $elakukan /encega*an dan /en)ulu*an se*ingga dari itu /ertan)aan
*arusla* $engara* ke/ada diagnosis )ang )ang ditegakkan
Ada 1e1era/a /oint /enting )ang /erlu ditan)akan /ada saat ana$nesis 4 antara lain %
14247
:dentitas /asien % na$a4 usia4 jenis kela$in4 /ekerjaan
+a$an)a /en)akit % akut atau kronis
Kelu*an uta$a %
o <ucat. Seringkali terli*at /ada /asien ane$ia. <ucat /aling 1aik dinilai /ada
tela/ak tangan9kaki4 kuku4 $ukosa $ulut4 dan konjungtiva.
Kelu*an /en)erta %
o !iasan)a anak le$as4 de$a$4 /enurunan kadar tro$1osit4 $unta* se*ingga
$enunjukkan gejala se/erti serangan de$a$ 1erdara* 1a*kan da/at dite$ukan
kulit )ang ta$/ak kuning /ucat se/erti /en)akit kuning.
<#8#R:KSAAN
a. F:S:K

<ucat )g terjadi $endadak dan sukar diterangkan /en)e1a1n)a

<anas

<erdara*an da/at 1eru/a eki$osis4 /etekia4 e/istaksis4 /erdara*an gusi

S/leno$egali -/ada stadiu$ a2al 1iasan)a tidak diju$/ai.4 kadang

*e/ato$egali

+i$,adeno/ati

Aejala tidak k*as % sakit sendi atau tulang )ang da/at disala*0ta,sirkan se1agai
/en)akit re$atik.
14344708
1. <#NUNJANA
Pemeriksaan Laboratorium
1. 5ara* te/i
Aejala )ang terli*at /ada dara* te/i se1enarn)a 1erdasarkan /ada
kelainan su$su$ tulang )aitu 1eru/a /ansito/enia4 li$,ositosis )ang kadang
B kadang $en)e1a1kan ga$1aran dara* te/i $onoton dan terda/atn)a sel
1las. Cerda/atn)a sel 1las dala$ dara* te/i $eru/akan gejala /atogno$onik
untuk leuke$ia.
14>434

Ane$ia % kadar D14 nilai Dt4 ju$la* eritrosit $enurun

Cro$1osito/enia

Ditung leukosit % $eningkat 9 $enurun 9 nor$al

Sediaan *a/us dara* te/i %

o #ritrosit nor$ositik nor$okro$4 eritrosit 1erinti
o Sel 1las 1ervariasi4 E90
o <ada AN++4 /ada sel 1las $ungkin terda/at Auer rod
>
.
Aa$1ar 1 8or,ologi +i$,osit /ada ++A

5iundu* dari *tt/%99ant)ass.2ord/ress.co$9200'9109129acute0l)$/*o1lastic0
leuke$ia0atau0leuke$ia0li$,ositik0akut

!erdasarkan *itung leukosit dan adan)a sel 1las4 leuke$ia akut di1agi
$enjadi %
>4
1. +euke$ia leuke$ik % *itung leukosit $eningkat dengan sel 1las -E
E.
2. +euke$ia su1leuke$ik % *itung leukosit nor$al dengan sel 1las -E.
>. +euke$ia aleuke$ik % *itung leukosit $enurun dan sel 1las -0.
2. Su$su$ tulang
5ari /e$eriksaan su$su$ tulang akan dite$ukan ga$1aran )ang
$onoton )aitu *an)a terdiri dari sel li$,o/oetik /atologis sedangkan s)ste$
lain terdesak -a/lasia sekunder..
3408

Di/erseluler4 ga$1aran $onoton4 sel 1las F>06

#ritro/oesis4 tro$1o/oesis tertekan

<ada ++A as/irasi su$su$ tulang $ungkin dr) ta/ -karena sera1ut
retikulin 1erta$1a*.
>
Pemeriksaan ain
1. !io/s) li$/a
<e$eriksaan ini akan $e$/erli*atkan /roli,erasi sel leuke$ia dan sel )ang
1erasal dari jaringan li$/a akan terdesak se/erti li$,osit nor$al4 R#S4
granulosit4 pulp cell.
708
2. Ki$ia dara*
Kolesterol $ungkin $enurun4 asa$ urat da/at $eningkat4
*i/oga$aglo1uline$ia.
14708
>. @airan sere1ros/inal
!ila terjadi /eninggian ju$la* sel -sel /atologis. dan /rotein4 $aka *al ini
1erarti suatu leuke$ia $eningeal. Kelainan ini da/at terjadi /ada setia/ saat
dari /erjalanan /en)akit 1aik /ada keadaan re$isi $au/un /ada keadaan
ka$1u*.
14708
Untuk $encega*n)a dilakukan /ungsi lu$1al dan /e$1erian $etotreksat
-8CG. intratrakeal secara rutin /ada setia/ /enderita 1aru atau /ada $ereka
)ang $enunjukkan gejala tekanan intracranial )ang $eninggi.
14708
3. Sitogenetik
70 B '06 dari kasus +8K $enunjukkan kelainan kro$oso$4 )aitu /ada
kro$oso$ 21 -kro$oso$ <*iladel/*ia atau <*1..
"0 B 706 dari /enderita ++A dan +8A $e$/un)ai kelainan 1eru/a%
a.
kelainan ju$la* kro$oso$ se/erti di/loid -2n.4 *a/loid -2n0a.4 *i/erloid
-2nEa.
b.
karioti/ )ang /seudodi/loid /ada kasus dengan ju$la* kro$oso$ )ang
di/loid
c.
!erta$1a* atau *ilangn)a 1agian kro$oso$ -partial depletion)
d.
Cerda/atn)a marker chromosome )aitu ele$en )ang secara $or,ologis
1ukan $eru/akan kro$oso$ nor$alH dari 1entuk )ang sangat 1esar
sa$/ai )ang sangat kecil .
14708
Tabe 1! "enis Pemeriksaan Pa#a Leukemia Lim$ositik Akut Beserta Hasin%a
Jenis <e$eriksaan Dasil )ang dite$ui
@o$/lete 1lood count leukositosis4 ane$ia4 tro$1osito/enia
!one 8arro2 <uncture *i/erselular dengan in,iltrasi li$,o1las4 sel 1erinti
Sitoki$ia Sudan 1lack negati,4 $ielo/eroksidase negati,
Fos,atase asa$ /ositi, -C0A++.4 <AS /ositi, -!0A++.
:$uno/eroksidase /eningkatan CdC -enIi$ nuklear )ang $engatur ke$1ali gen
rese/tor sel C dan :g
Flo2c)to$etr) /recursor !% @5 104 1'4 7'A4 224 c)to/las$ic $0*eav) c*ain4 CdC
C% @51a4 24 >4 34 "4 74 84 CdC
!% ka//a atau la$1da4 @51'4 204 22
Sitogenetika analisa gen dan kro$oso$ dengan i$$unot)/ing untuk
$enguraikan klon $aligna
<ungsi lu$1al keterli1atan SS< 1ila dite$ukan F " leukosit9$+ @SF
5iundu* dari *tt/%99222.e=o$edindonesia.co$9re,erensi0kedokteran9201091091>9leuke$ia0
li$,o1lastik0akut9
5:AAN;S:S
Working 5iagnosis % +euke$ia +i$,ositik Akut
+euke$ia adala* kanker anak )ang /aling sering4 $enca/ai le1i* kurang >>6
dari keganasan /ediatrik. +euke$ia li$,o1lastik akut -++A. 1erju$la* kira B kira
7"6 dari se$ua kasus4 dengan insidensi tertinggi /ada u$ur 3 ta*un. +euke$ia
$)eloid akut -+8A. 1erju$la* kira B kira 206 dari leuke$ia4 dengan insidensi )ang
teta/ dari la*ir sa$/ai u$ur 10 ta*un4 $eningkat sedikit /ada $asa re$aja. +euke$ia
sisan)a adala* 1entuk kronisH leuke$ia li$,ositik kronis -++K. jarang dite$ukan
/ada anak. :nsidensi ta*unan keseluru*an dari leuke$ia adala* 3241 tia/ juta anak
kulit *ita$. <er1edaan itu teruta$a dise1a1kan ole* renda*n)a kejadian ++A /ada
kulit *ita$.
14>
5iagnosis di1uat 1erdasarkan gejala klinis4 /e$eriksaan dara* te/i dan
di/astikan ole* /e$eriksaan su$su$ tulang atau li$/a. <ada stadiu$ ini li$/a
$ungkin tidak $e$1esar4 1a*kan ga$1aran dara* te/i $asi* nor$al dan *an)a
terli*at gejala /ucat )ang $endadak dengan atau tan/a tro$1osito/enia. 5ala$
keadaan ini /e$eriksaan su$su$ tulang da/at $e$astikan diagnosis.
14>
<ada stadiu$ /raleuke$ia4 gejala le1i* tidak k*as lagi4 1a*kan su$su$ tulang
da/at $e$/erli*atkan ga$1aran nor$al atau ga$1aran lain )ang nonleuke$ik -$isal
ane$ia a/lastik4 :C< $ena*un4 diseritro/oesis.. 5engan /e$eriksaan $ikrosko/
electron se1enarn)a tela* da/at dili*at adan)a sel /atologis.
14>
Kelu*an /anas4 /ucat4 dan /erdara*an da/at dise1a1kan ane$ia a/lastik4
tro$1osito/enia -:C<4 AC<4 de$a$ 1erdara* atau in,eksi lain.. !ila /ada /e$eriksaan
jas$ani dite$ukan s/leno$egali4 $aka diagnosis le1i* terara* /ada leuke$ia akut.
14>
AC< dan tro$1osito/enia J1iasaK tidak $enunjukkan kelainan lain dala$ dara*
te/i4 kecuali ju$la* tro$1osit )ang renda*. !ila dara* te/i juga $enunjukkan
granulosito/enia dan retikulosito/enia -terda/at /ansito/enia.4 diagnosis le1i*
condong /ada ane$ia a/lastik atau leuke$ia .
14>
Acute +)$/*oc)tic +euke$ia -++A. di1agi $enjadi %
14>48
+1 % sel kecil4 *o$ogen4 sering terjadi /ada anak B anak. <roli,erasi uni,or$
li$,o1las kecil.
+2 % sel 1esar4 *eterogen -li$,o1las 1esar kecil.4 sering /ada de2asa4 jarang L "
ta*un.
5iagnosis 1anding % 81
+> % sel 1esar4 *o$ogen) -!urkitt t)/e.
!erdasarkan cell sur,ace $arker -i$$uno0/*enot)/ing.
1.1 Acute +)$/*oc)tic +euke$ia -A++. di1agi $enjadi %
@o$$on A++% co$$on A++ Antigen
<re ! A++ % c)to/las$ic :g
! A++ % sur,ace :g
C A++ % #r)t*roc)te Rosettes
Null A++ % Cer$inal deo=)0nucleotid)l Crans,erase -CdC E.
5i,,erential 5iagnosis %
+euke$ia $ielositik akut -+8A.
<ada se1agian 1esar kasus4 ga$1aran klinis dan $or,ologi /ada /e2arnaan
rutin $e$1edakan A++ dari A8+. <ada A++4 1las tidak $e$/erli*atkan adan)a
di,erensiasi -dengan /erkecualian A++ sel !.. Sedangkan /ada A8+4 1iasan)a
dite$ukan tanda B tanda di,erensiasi keara* granulosit atau $onosit /ada 1las atau
/rogenin)a. 5i/erlukan tes k*usus untuk $e$astikan /enegakan diagnosis A8+ atau
A++ dan untuk $e$1agi lagi kasus B kasus A8+ atau A++ ke dala$ su1t)/e )ang
1er1eda.
1
<ada se1agian kecil kasus leuke$ia akut4 sel 1las $e$/erli*atkan adan)a
ga$1aran A8+ dan A++ sekaligus. @iri B ciri ini da/at dite$ukan /ada sel )ang
sa$a -1i/*enot)/ic. atau /ada /o/ulasi )ang ter/isa* -1ilineal.4 dan ga$1aran ini
$encaku/ eks/resi )ang tak 2ajar dari /etanda i$unologik atau /enataan ulang gen
)ang tak 2ajar. Dal ini dise1ut leuke$ia akut *)1rid dan /engo1atan 1iasan)a
di1erikan 1erdasarkan /ola )ang do$inan .
3
+euke$ia li$,ositik kronik -++K.
+e1i* sering /ada orang de2asa sedangkan /ada anak sangat jarang. +8K
le1i* sering dite$ukan dari/ada ++K. Cidak jarang dite$ukan +8K )ang 1erasal dari
$ielosis eritre$ik -jenis akut. )ang ke$udian 1eru1a* $enjadi jenis ca$/uran
se1agai eritoleuke$ia dan ke$udian 1eru1a* lagi $enjadi +8K.
Aejala klinik 1iasan)a ringan 1a*kan $ungkin tidak ta$/ak sakit. Kadang B kadang
dite$ukan secara ke1etulan karena anak di/eriksa dara* untuk ke/erluan lain. Sering
dite$ukan gejala /anas dan /ucat tan/a /erdara*an. +i$,adeno/ati4
*e/atos/leno$egali le1i* n)ata di1andingkan dengan leuke$ia akut dan $eru/akan
gejala )ang *a$/ir selalu dite$ukan. <e$eriksaan dara* te/i selain $engga$1arkan
ane$ia4 juga )ang sangat $en)olok iala* ju$la* leukosit sangat tinggi -100.000 B
"00.0009$$>.. Ju$la* tro$1osit tidak terlalu renda*4 1iasan)a $asi* le1i* dari
100.0009$$>. <ada *itung jenis terli*at se$ua jenis sel dari stadiu$ $uda sa$/ai
tua. <e$eriksaan su$su$ tulang $enunjukkan /roli,erasi dari seri )ang terkena.
<ersentase sel ter1an)ak dari seri ini akan $enetukan diagnosis $or,ologis.
143
S)ste$ *e$o/oetik lain tidak 1era/a terdesak. 70 0'0 6 dari kasus +8K
$enunjukkan adan)a kelainan kro$oso$ /ada sediaan dara* te/i dan su$su$ tulang
-kro$oso$ <*iladel/*ia..
3
<engo1atann)a iala* dengan radiasi li$/a atau /e$1erian $ileran4 disa$/ing
$eng*indarkan in,eksi sekunder. Radiasi di1erikan sa$/ai ju$la* leukosit $enca/ai
10.000020.0009$$>. 8ileran di1erikan dengan dosis 040$g9kg119*ari.
3
<rognosis leuke$ia kronik le1i* 1aik dari/ada leuke$ia akut. !iasan)a
/enderita da/at 1erta*an le1i* la$aH 206 le1i* dari " ta*un dan 1e1era/a kasus
sa$/ai 20 ta*un .
1
+euke$ia $ielositik kronik -+8K.
<asien B /asien ini u$u$n)a $e$/un)ai ri2a)at rua$ ekse$atosa4
li$,adeno/ati dan in,eksi 1akteri rekuren4 karena itu da/at $en)eru/ai /enderita
/en)akit granulo$atosa kronik. <ada saat diagnosis4 /enderita u$u$n)a /ucat
dengan /ur/ura serta /e$1esaran $oderat *ati dan li$/a.
"
Ce$uan la1oratories )ang konsisten adala* ane$ia4 tro$1osito/enia dan /eningkatan
ju$la* leukosit4 1iasan)a sekitar "0.0009$$> -1erkisar antara 1".000 B
200.0009$$>.. Sediaan *a/us dara* $iri/ dengan ga$1aran +8K 1entuk de2asa
dengan adan)a sel B sel $)eloid se$ua stadiu$ di,erensiasi. 5a/at dite$ukan
$onositosis )ang $encolok4 teta/i eosino,ilia dan 1aso,ilia tidak konsisten. Su$su$
tulang 1iasan)a selular dengan $egakriosit dan sel eritroid )ang le1i* sedikit
di1anding +8K ti/e de2asa.
"
Ce$uan la1oratoriu$
"
+eukositosis 1iasan)a 1erju$la* F"0 = 10
'
9l dan kadang0kadang F"00 = 10
'
9l.
s/ectru$ lengka/ sel0sel $)eloid dite$ukan dala$ dara* te/i. Ju$la* neutro,il
dan $ielosit $ele1i*i ju$la* sel 1las dan /ro$ielosit.
8eningkatn)a ju$la* 1aso,il dala$ dara*
!iasan)a dite$ukan ane$ia nor$ositik nor$okro$
Ju$la* tro$1osit $ungkin $eningkat -/aling sering.4 nor$al4 atau $enurun.
Skor ,os,atase alkali netro,il selalu renda*. Su$su$ tulang *i/erseluler dengan
/redo$inasi granulo/oiesis.
Mita$in !12 seru$ dan da)a ikat vita$in !12 $eningkat. Kadar asa$ urat
dala$ seru$ 1iasan)a $eningkat.
Ke$otera/i dengan o1at tunggal atau ko$1inasi a$at ter1atas atau tak
1ernilai dala$ induksi re$isi atau dala$ $e$/er/anjang angka kelangsungan *idu/.
Ada ke$ungkinan ju$la* leukosit da/at diturunkan tan/a /eru1a*an 1er$akna /ada
kadar *e$oglo1in atau tro$1osit. 5ala$ /erjalanan +8K ti/e juvenile4 1entuk B
1entuk 1las da/at $eningkat teta/i tidak ada krisis 1las )ang k*as se/erti /ada ti/e
de2asa. <e$1esaran /rogresi, terda/at /ada organo$egali. 8edian angka
kelangsungan *idu/ sekitar 1ulanH kelangsungan *idu/ sa$/ai 2 ta*un jarang
dite$ukan. Ke$atian terjadi aki1at ko$/likasi kegagalan su$su$ tulang .
"
#C:;+;A: +#UK#8:A +:8F;S:C:K AKUC
Sa$/ai saat ini $asi* 1elu$ jelas /en)e1a1 /asti dari leuke$ia li$,ositik akut.
5iduga ke$ungkinan 1esar /en)e1a1n)a adala* virus -onkovirus..
147
Faktor lain )ang 1er/eran /ada leuke$ia li$,ositik akut %
147
Sinar G4 sinar radiakti,
Sinar radioakti, $eru/akan ,aktor eksternal )ang /aling jelas da/at $en)e1a1kan
leuke$ia. Angka kejadian +8A dan +AK jelas sekali $eningkat setela* sinar radioakti,
digunakan. Se1elu$ /roteksi ter*ada/ sinar radioakti, rutin dilakukan4 a*li radiologi
$e$/un)ai risiko $enderita leuke$ia 10 kali le1i* 1esar di1andingkan )ang tidak
1ekerja di 1agian terse1ut. <enduduk Dirosi$a dan Nagasaki )ang *idu/ setela* ledakan
1o$ ato$ ta*un 1'3" $e$/un)ai insidensi +8A dan +AK sa$/ai 20 kali le1i* 1an)ak.
+euke$ia ti$1ul ter1an)ak " sa$/ai 7 ta*un setela* ledakan terse1ut .
!a*an ki$ia - 1enIen4 arsen4 /re/arat sul,a..
:n,eksi % virus $au/un 1akteri.
Kelainan kro$oso$
:nsiden leuke$ia /ada anak0anak /enderita Sindro$ 5o2n adala* 20 kali le1i* 1an)ak
dari/ada nor$al. Kelainan /ada kro$oso$ 21 da/at $en)e1a1kan leuke$ia akut.
:nsiden leuke$ia akut juga $eningkat /ada /enderita dengan kelainan kongenital
$isaln)a agranulositosis kongenital4 sindro$ #llis Man @reveld4 /en)akit seliak4 sindro$
!loo$4 ane$ia Fanconi4 sindro$ Wiskott Aldric*4 sindro$ Kleine,elter dan sindro$
triso$i 5
Faktor *erediter
:nsiden leuke$ia $eningkat dala$ keluarga. Ke$ungkinan untuk $enda/at leuke$ia
/ada saudara kandung /enderita naik 203 kali. Selain itu4 leuke$ia juga da/at terjadi
/ada ke$1ar identik - 1 telur 9 $onoIigot ..
#<:5#8:;+;A:
5ela/an /ulu* li$a /esen leuke$ia /ada anak adala* leuke$ia li$,ositik akut -++A..
:nsiden /uncak ti1uln)a /en)akit ini adala* > B " ta*un dan le1i* 1an)ak dite$ui /ada anak
laki B laki di1andingkan /ere$/uan. Ratio anak kulit /uti* dengan 1er2arna adala* 148 % 1.
24"
;rganisasi kese*atan dunia -WD;. $e$/erkirakan 1a*2a di :ndonesia tia/ ta*un
ada seratus /enderita kanker 1aru dari 100.000 /enduduk dan 26 di antaran)a atau 3.100
kasus $eru/akan kanker anak. Angka ini terus $eningkat lantaran kurangn)a /e$a*a$an
orang tua $engenai /en)akit kanker dan 1a*a)an)a. 8enurut 5r. 5jajadi$an Aatot4 S/A-K.4
dari Su1 !agian De$atologi0;nkologi4 !agian :l$u Kese*atan Anak4 Fakultas Kedokteran
Universitas :ndonesia Ru$a* Sakit @i/to 8angunkusu$o -FKU:0RS@8.4 leuke$ia
$eru/akan jenis kanker )ang /aling 1an)ak terjadi /ada anak ->0030 /ersen. disusul tu$or
otak -100 1" /ersen. dan kanker $ata9retino1lasto$a -10 B 12 /ersen.. Sisan)a kanker jenis
lain se/erti kanker kelenjar geta* 1ening4 kanker sara,4 dan kanker ginjal. 5ata lain
$en)atakan 1a*2a di :ndonesia terda/at sekitar 80 juta anak dengan usia di1a2a* 1" ta*un.
Se1agian dari anak terse1ut $eru/akan /o/ulasi 1erisiko terkena leuke$ia. 5ari /enelitian
)ang dilakukan di RS 5r.Sardjito Universitas Aaja* 8ada Nog)akarta4 dida/atkan insiden
leuke$ia jenis ++A se1esar 24" B 340 /er 100.000 anak. 5engan kata lain da/at diesti$asi
1a*2a terda/at 2000 B >200 kasus 1aru jenis ++A tia/ ta*unn)a. Selain itu juga dida/atkan
se1an)ak >0 B 30 leuke$ia anak jenis ++A ditangani setia/ ta*un di institusi terse1ut di atas.
7
<AC;F:S:;+;A:
Secara i$unologik4 /at*ogenesis leuke$ia da/at diterangkan se1agai 1erikut%
!ila virus diangga/ se1agai /en)e1a1n)a -virus onkogenik )ang $e$/un)ai struktur antigen
tertentu.4 $aka virus terse1ut dengan $uda* akan $asuk ke dala$ tu1u* $anusia seandain)a
struktur antigenn)a sesuai dengan struktur antigen $anusia itu. !ila struktur antigen individu
tidak sa$a dengan struktur antigen virus4 $aka virus terse1ut akan ditolakn)a4 sa$a
kejadiann)a dengan /enolakan ter*ada/ 1enda asing. Struktur antigen $anusia ter1entuk ole*
struktur antigen dari 1er1agai alat tu1u*4 teruta$a kulit dan sela/ut lendir )ang terletak di
/er$ukaan tu1u* -kulit dise1ut juga antigen jaringan.. ;le* WD; ter*ada/ antigen jaringan
tela* diteta/kan istila* D+0A -Du$an +eucoc)te locus A.. Siste$ D+0A indvidu ini
diturunkan $enurut *oku$ genetika4 se*ingga agakn)a /eranan ,actor ras dan keluarga
dala$ etiologi leuke$ia tidak da/at dia1aikan .
1
A#JA+A K+:N:S
Anak B anak dengan ++A u$u$n)a $e$/erli*atkan ga$1aran )ang agak konsisten.
Sekitar 29> tela* $e$/erli*atkan gejala dan tanda sela$a kurang dari $inggu /ada saat
diagnosis ditegakkan. Aejala /erta$a 1iasan)a tidak k*asH da/at $e$/un)ai ri2a)at in,eksi
saluran na,as aki1at virus atau eksante$a )ang 1elu$ se$1u* se$/urna. 8ani,estasi a2al
ang laIi$ adala* anoreksia4 irita1ilitas4 dan letargi. Kegagalan ,ungsi su$ B su$ tulang )ang
/rogresi, $eni$1ulkan keadaan /ucat4 /erdara*an4 dan de$a$4 )aitu ga$1aran B ga$1aran
)ang $endesak dilakukann)a /e$eriksaan diagnostik.
2
<ada /e$eriksaan a2al4 se1agian 1esar /asien ta$/ak /ucat dan sekitar "0 6 dengan
/etekie atau /erdara*an $ukosa. 5e$a$ dite$ukan /ada sekitar 2"6 /enderita4 )ang
terkadang diangga/ ti$1ul ole*se1a1 s/esi,ik se/erti in,eksi saluran na,as. +i$,adeno/ati
kadang B kadang n)ata4 dan s/elono$egali - 1iasan)a kurang dari c$ di 1a2a* te/i kosta.
da/at dite$ukan 29> /asien. De/ato$egali $ini$al dan tidak laIi$. Se/ertiga /asien
$engala$i n)ei tulang aki1at invasi /eriosteu$ dan /erdara*an su1/eriosteal. N)eri tulang
dan artralgia tidak jarang $eru/akan kelu*an uta$a )ang $engara* /ada diagnosis ++A.
2
Kadang B kadang tanda 0 tanda /eningkatan tekanan intrakranial se/erti n)eri ke/ala
dan $unta*4 $enunjukkan terli1atn)a sela/ut otak. Anak B anak dengan leuke$ia sel C
cenderung dengan li$,adeno/ati dan *e/atos/leno$egali )ang n)ata serta i,iltrasi leuke$ik
dini /ada SS<!
2
<#NACA+AKSANAAN

Transfusi darah 1iasan)a di1erikan 1ila kadar D1 kurang dari g6. <ada
tro$1osito/enia )ang 1erat dan /erdara*an $assi,4 da/at di1erikan trans,usi tro$1osit
dan 1ila terda/at tanda B tanda 5:@ da/at di1erikan *e/arin.
1

Kortikosteroid -/rednisone4 kortison4 deksa$etason4 ds1.. Setela* dica/ai re$isi dosis

dikurangi sedikit de$i sedikit dan ak*irn)a di*entikan.
1

Sitostatika. Selain sitostatika )ang la$a -0$erka/to/urin atau 0$/4 $etotreksat atau
8CG. /ada 2aktu ini di/akai /ula )ang 1aru dan le1i* /oten se/erti vinkristin
-;ncovin.4ru1ido$isin -daunoru1icin.4 sitosin4 ara1inosid4 +0as/araginase4 siklo,os,a$id
atau @<A4 adria$isin4 ds1. U$u$n)a sitostatika di1erikan dala$ ko$1inasi 1ersa$a B
sa$a dengan /rednisone. <ada /e$1erian o1at B o1atan ini sering terda/at aki1at
sa$/ing 1eru/a alo/esia4 sto$atitis4 leuco/enia4 in,eksi sekunder atau kandidiasis.
Dendakn)a le1i* 1er*ati B *ati 1ila ju$la* leukosit kurang dari 2.0009$$>.
1

Infeksi sekunder dihindarkan -1ila $ungkin /enderita diisolasi dala$ ka$ar )ang suci
*a$a..
1

Imunoterapi $eru/akan cara /engo1atan )ang ter1aru4 setela* terca/ai re$isi dan
ju$la* sel leuke$ia cuku/ renda* -10
"
B 10

.4 i$unotera/i $ulai di1erikan. <engo1atan

)ang as/esi,ik dilakukan dengan /e$1erian i$unisasi !@A atau dengan @or)nae
1acteriu$ dan di$aksudkan agar ter1entuk anti1od) )ang da/at $e$/erkuat da)a ta*an
tu1u*. <engo1atan s/esi,ik dikerjakan dengan /en)untikan sel leuke$ia )ang tela*
diradiasi. 5engan cara ini di*ara/kan akan ter1entuk anti1od) )ang s/esi,ik ter*ada/ sel
leuke$ia4 se*ingga se$ua sel /atologis akan di*ancurkan se*ingga di*ara/kan /enderita
leuke$ia da/at se$1u* se$/urna
1
@ara /engo1atan
@ara /engo1atan )ang dilakukan di !agian :l$u Kese*atan Anak FKU: ter*ada/
leuke$ia li$,ositik akut iala* dengan $enggunakan /rotocol se1agai 1erikut %
1
In#uksi
Siste$ik %
e.
M@R -vinkristin.% 2 $g9$29$inggu4 intravena di1erikan kali.
f.
A5R -adria$isin.% 30$g9$292 $inggu intravena di1erikan > kali
di$ulai /ada *ari ketiga /engo1atan
g.
<rednisone "0$g9$29*ari /eroral di1erikan sela$a " $inggu
ke$udian ta/ering o,, sela$a 1 $inggu.
SS<% <ro,ilaksis% 8CG -$etotreksat. 10$g9$29$inggu intratrakeal4 di1erikan "
kali di$ulai 1ersa$aan dengan atau setela* M@R /erta$a.
Radiasi cranial% dosis total 2.300 rad di$ulai setela* konsolidasi terak*ir
-siklo,os,a$id.
1
Konsoi#asi
a.
8CG% 1" $g9$29*ari intravena di1erikan > kali di$ulai satu $inggu setela*
M@R keena$4 ke$udian dilanjutkan dengan %
1.
08< -0$erka/to/urin.% "00 $g9$29*ari /eroral di1erikan > kali
c.
@<A -siklo,os,a$id. 800$g9$29kali di1erikan /ada ak*ir $inggu kedua dari
konsolidasi
1
Rumat
5i$ulai satu $inggu setela* konsolidasi terak*ir -@<A. dengan %
a.
08<% " $g9$29*ari /eroral
1.
8CG% 20 $g9$29$inggu /eroral di1agi dala$ 2 dosis -$isaln)a Senin dan
Ka$is.
1
Rein#uksi
5i1erikan tia/ > 1ulan sejak M@R terak*ir. Sela$a reinduksi o1at 0 o1at ru$at
di*entikan.
Siste$ik %
a. M@R% dosis sa$a dengan dosis induksi4 di1erikan 2 kali
1. <rednison dosis sa$a dengan dosis induksi di1erikan 1 $inggu /enu* dan 1
$inggu ke$udian ta/ering o,,
SS<% 8CG intratrakeal4 dosis sa$a dengan /ro,ilaksis4 di1erikan 2 kaliSS<%
8CG intratrakeal4 dosis sa$a dengan /ro,ilaksis4 di1erikan 2 kali
1
Imunotera&i
!@A di1erikan 2 $inggu setela* M@R kedua /ada reinduksi /erta$a. 5osis 04
$l intrakutan4 di1erikan /ada > te$/at $asing B $asing 042 $l. Suntikan !@A
di1erikan > kali dengan interval 3 $inggu. Sela$a /engo1atan ini4 o1at B o1at
ru$at diteruskan.
1
<engo1atan seluru*n)a di*entikan setela* > ta*un re$isi terus $enerus.
<ungsi su$su$ tulang ulangan rutin dilakukan setela* induksi /engo1atan -setela*
$inggu. .
1
K;8<+:KAS:
Ko$/likasi $eta1olik /ada anak dengan ++A da/at dise1a1kan ole* lisis sel
leuke$ik aki1at ke$otera/i atau secara s/ontan dan ko$/likasi ini da/at $enganca$ ji2a
/asien )ang $e$iliki 1e1an sel leuki$ia )ang 1esar. Cerle/asn)a ko$/onen intraselular
da/at $en)e1a1kan *i/erurise$ia4 *i/erkalse$ia4 dan *i/er,os,ate$ia dengan *i/okalse$ia
sekuder. !e1era/a /asien da/at $enderita ne,ro/ati asa$ urat atau ne,rokalsinosis. Jarang
sekali ti$1ul urolitiasis dengan o1struksi uretersetela* /asien dio1ati untuk leuke$ia.
Didrasi4 /e$1erian alo/urinol dan alu$uniu$ *idroksida4 serta /enggunaan alkalinisasi urin
)ang te/at da/at $encega* atau $e$/er1aiki ko$/likasi ini. :n,iltrasi leuke$ik )ang di,us
/ada ginjal juga da/at $eni$1ulkan kegagalan ginjal. Cera/i vinkristin atau siklo,ossa$id
da/at $engaki1atkan /eningkatan *or$on antidiuretik4 dan /e$1erian anti1iotika tertentu
)ang $engandung natriu$4 se/erti tikarsilin atau ka1ernisilin4 da/at $engaki1atkan
*i/okale$ia. Di/erglike$ia da/at terjadi /ada 10 6 /asien setela* /engo1atan dengan
/rednison dan as/araginasi dan $e$erlukan /enggunaan insulin jangka /endek.
2
Karena e,ek $ielosu/resi, dan i$unosu/resi, ++A dan juga ke$otera/i4 anak )ang
$enderita leuke$ia le1i* rentan ter*ada/ in,eksi. Si,at in,eksi ini 1ervariasi dengan
/engo1atan dan ,ase /en)akit. :n,eksi )ang /aling a2al adala* 1akteri4 )ang di$ani,estasikan
ole* se/sis4 /neu$onia4 selulitis4 dan otitis $edia. <seudo$onas aeruginosa4 #sc*eric*ia coli4
Sta/*)lococcus aureus4 Kle1siella /neu$onia4 Sta/*)lococcus e/idr$idis4 <roteus $ira1ilis4
dan Dae$o/*ilus in,luenIa adala* organis$e )ang 1iasan)a $en)e1a1kan se/tik. Setia/
/asien )ang $engala$i ,e1ris dengan granulosito/enia)ang 1erat *arus diangga/ se/tik dan
dio1ati dengan anti1iotik s/ektru$ luas. Crans,usi granulosit diindikasikan untuk /asien
dengan granulosito/enia a1solut dan se/tike$ia aki1at ku$an gra$ negati, )ang 1eres/on
1uruk ter*ada/ /engo1atan.
2
5engan /engguanaan ke$otera/i )ang intensi, dan /e$ajanan anti1iotika atau
*idrokortison )ang la$a4 in,eksi ja$ur )ang dise$inata ole* @andida atau As/ergillus le1i*
sering terjadi4 $eski/un organis$e itu sulit di1iakkan dari 1a*an dara*. @C scan
1er$an,aatuntuk $engeta*ui keterli1atan organ viscera. A1ses /aru4 *ati4 li$/a4 ginjal4 sinus4
atau kulit $e$1eri kesan in,eksi ja$ur. A$,ositerin ! adala* /engo1atan /ili*an4 dengan " B
,luorositosin dan ri,a$isin kadang kala dita$1a*kan untuk $e$/erkuat e,ek o1at terse1ut.
2
<neu$onia <neu$oc)tis carinii )ang ti$1ul sela$a re$isi $eru/akan ko$/likasi
)ang sering diju$/ai /ada $asa lalu4 teta/i sekarang tela* jarang karena ke$o/ro,ilaksis
rutin dengan tri$etro/i$ B sul,a$etoksaIol. Karena /enderita leuke$ia le1i* rentan ter*ada/
in,eksi4 vaksin )ang $engandung virus *idu/ - /olio4 $u$/s4 ca$/ak4 ru1ella . tidak 1ole*
di1erikan.
2
Karena adan)a tro$1osito/enia )ang dise1a1kan ole* leuke$ia atau /engo1atann)a4
$ani,estasi /erdara*an adala* u$u$ teta/i 1iasan)a ter1atas /ada kulit dan $e$1ran
$ukosa. 8ani,estasi /erdara*an /ada siste$ sara, /usat4 /aru4 atau saluran cerna jarang
terjadi4 teta/i da/at $enganca$ ji2a /asien. Crans,usi dengan ko$/onen tro$$1osit
di1erikan untuk e/isode /erdara*an. Koagulo/ati aki1at koagulasi intravaskuler dise$inata4
gangguan ,ungsi *ati4 atau ke$otera/i /ada ++A 1iasan)a ringan. 5e2asa ini4 tro$1osis
vena /eri,er atau sere1ral4 atau keduan)a4 tela* diju$/ai /ada 1 B > 6 anak setela* diinduksi
/engo1atan dengan /rednison4 vinkristin4 dan as/araginase. <atogenesis dari ko$/likasi ini
1elu$ diketa*ui4 teta/i dise1a1kan ole* status *i/erkoagulasi aki1at o1at. !iasan)a4 o1at
)ang da/at $en)e1a1kan gangguan ,ungsi tro$1osit4 se/erti salisilat4 *arus di*indari/ada
/enderita leuke$ia.
2
5engan adan)a ke1er*asilan dala$ /engo1atan ++A4 /er*atian sekarang le1i*
1an)ak ditujukan /ada e,ek tera/i )ang la$1at. <ro,ilaksis siste$ sara, /usat dan /engo1atan
siste$ik)ang diintensi,kan tela* $engaki1atkan leukoense,alo/ati4 $ineralisasi
$ikroangio/ati4 kejang4 dan gangguan intelektual /ada 1e1era/a /asien. <asien juga $e$iliki
resiko tinggi untuk $enderita keganasan sekunder. #,ek la$1at lainn)a adala* gangguan
/ertu$1u*an dan dis,ungsi gonad4 tiroid4 *ati4 dan jantung. Kerusakan jantung teruta$a
terjadi secara terse$1un)i4karena gangguan ,ungsional tidak terli*at sa$/ai 1e1era/a ta*un
ke$udian. Cerda/at juga 1e1era/a /ertan)aan $engenai arteri koroner serta insu,iensi
$iokard dini. Sedikit in,or$asi )ang dida/at tentang e,ek teratogenik dan $uagenik /ada
tera/i antileuke$ikH $eski/un de$ikian4 tidak ada 1ukti $eningkatn)a cacat la*ir di antara
anak )ang dila*irkan ole* orang tua )ang /ena* $enda/at /engo1atan leuke$ia.
2
<R;AN;S:S
Karena onset 1iasan)a $endadak4 $aka da/at disertai /erke$1angan dan ke$atian
)ang ce/at 1ila tidak dio1ati.06 /asien )ang dio1ati $enjadi se$1u* dan $engala$i
*ara/an *idu/ )ang $eningkat dengan ke$otera/i agresi, )ang diara*kan /ada su$su$
tulang serta SS<.Dara/an se$1u* /asien de2asa tergantung dari intensi,n)a tera/i.Secara
u$u$4 overall disease B ,ree survival rate kira0kira >06.
<#N@#AADAN
Cidak diketa*ui secara /asti cara B cara /encega*an 1er1agai ti/e leuke$ia. Karena
ke1an)akan /enderita leuke$ia tidak $engeta*ui ,actor risiko $ereka $asing B $asing.
!e1era/a ti/e dari leuke$ia $ungkin da/at dicega* dengan cara $eng*indari /a/aran radiasi
dosis tinggi -1a*kan /asca ke$otera/i 9 tera/i radiasi.4 /ajanan Iat ki$ia -1enIene.4
$eng*indari $erokok atau/un /a/aran asa/ rokok.
8
Na$un sa)angn)a4 1an)ak kasus dari leuke$ia tidak da/at dicega*. Karena
sesunggu*n)a tidak da/at diidenti,ikasi secara n)ata dan /asti $engenai /en)e1a1n)a.
Dan)a saja /erlu di*indari ,aktor B ,aktor lain -eksogen. )ang da/at $encetuskan ++A.
BAB III
KESIMPULAN
+euke$ia adala* sala* satu /en)akit keganasan )ang sangat ditakuti ole* $as)arakat
de2asa ini. 8eski/un tela* dilakukan 1er1agai /enelitian4 etiologi dari keganasan *e$o/oetik ini
tidak diketa*ui secara keseluru*an.
+euke$ia di1agi $enjadi akut dan kronik. <ada leuke$ia akut4 sel dara* sangat tidak
nor$al4 tidak da/at 1er,ungsi se/erti sel nor$al4 dan ju$la*n)a $eningkat secara ce/at. Kondisi
/asien dengan leuke$ia jenis ini $e$1uruk dengan ce/at. <ada leuke$ia kronik4 /ada a2aln)a
sel dara* )ang a1nor$al $asi* da/at 1er,ungsi4 dan orang dengan leuke$ia jenis ini $ungkin
tidak $enunjukkan gejala. <erla*an0la*an4 leuke$ia kronik $e$1uruk dan $ulai $enunjukkan
gejala ketika sel leuke$ia 1erta$1a* 1an)ak dan /roduksi sel nor$al 1erkurang.
Untuk /engo1atan leuke$ia akut4 1ertujuan untuk $eng*ancurkan sel0sel kanker sa$/ai
*a1is. <elaksanaann)a secara 1erta*a/ dan terdiri dari 1e1era/a siklus. Ca*a/ann)a adala*
induksi -a2al.4 konsolidasi dan /e$eli*araan. Ca*a/ induksi 1ertujuan $e$usna*kan sel kanker
secara /rogresi,. Ca*a/ konsolidasi untuk $e$1erantas sisa sel kanker agar terca/ai se$1u*
se$/urna. Ca*a/ /e$eli*araan 1erguna untuk $enjaga agar tidak ka$1u*. Cera/i )ang 1iasa
dilakukan antara lain /e$1erian ke$otera/i4 radiotera/i dan juga trans/lantasi su$su$ tulang.
<er$asala*an )ang di*ada/i /ada /enanganan /asien leuke$ia adala* o1at )ang $a*al4
ketersediaan o1at )ang 1elu$ tentu lengka/4 dan adan)a e,ek sa$/ing4 serta /era2atan )ang
la$a. ;1at untuk leuke$ia dirasakan $a*al 1agi ke1an)akan /asien a/alagi di$asa krisis
sekarang ini4 Selain $aca$ o1at )ang 1an)ak 4 juga la$an)a /engo1atan $ena$1a* 1e1an 1ia)a
untuk /engadaan o1at. #,ek sa$/ing sitostatika 1er$aca$0$aca$ se/erti ane$ia4 /edara*an4
ra$1ut rontok4 granulosito/enia -$e$uda*kan terjadin)a in,eksi.4 $ual9 $unta*4 sto$atitis4
$iokarditis dan se1again)a. <ro1le$ sela$a /engo1atan adala* terjadin)a rela/s -ka$1u*..
Rela/s $eru/akan /ertanda )ang kurang 1aik 1agi /en)akitn)a dan da/at terjadi sekitar 206
/ada /enderita ++A )ang ditera/i. <ada dasarn)a ada > te$/at rela/s )aitu intra$edular -su$su$
tulang.4 ekstra$edular -susunan sara, /usat4 testis4 iris.4 intra dan ekstra $eduler. Rela/s 1isa
terjadi /ada rela/s a2al -earl) rela/s. )ang terjadi sela$a /engo1atan atau 1ulan dala$ $asa
/engo1atan dan rela/s la$1at -late rela/se. )ang terjadi le1i* dari 1ulan setela* /engo1atan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dassan4 Ruse/no dkk. Leukemia. !uku Kulia* :l$u Kese*atan Anak. !agian 1.
@etakan ke011. <ercetakan :n,o$edika4 Jakarta% 2007.
2. Sudiono4 Dera2ati4 dkk. Leukemia. <enuntun <atologi Klinik De$atologi. @etakan
ketiga. !iro <u1likasi Fakultas Kedokteran Ukrida4 Jakarta% 200'.
>. Waldo4 #. Nelson. Leukemia Limfoblastik Akut. !uku Ajar :l$u Kese*atan Anak.
#disi 1". Mol >. <ener1it !uku Kedokteran #A@. Jakarta% 2000
3. Do,,1rand4 A.M. Leukemia Akut. Ka/ita Selekta De$atologi. #disi ke03. <ener1it
!uku Kedokteran #A@4 Jakarta% 200"
". !e*r$an4 #. Ric*ard. Leukemia Limfositik Akut. !uku Ajar :l$u Kese*atan Anak.
!agian >. <ener1it !uku Kedokteran #A@4 Jakarta% 1''2
. Rudol/*4 8. A1ra*a$. Leukemia Limfoblastik Akut. !uku Ajar <ediatrik Rudol/*.
#disi 20. #A@4 Jakarta% 200
7. Re,erat +euke$ia /ada Anak. 1" Juli 2010. 5iundu* dari4
*tt/%991ukanjoki$akala*.co.cc9O/P30. 22 A/ril 2011.
8. +euke$ia +i$,o1lastik Akut. 1> Nove$1er 2010. 5iundu* dari
*tt/%99222.e=o$edindonesia.co$9re,erensi0kedokteran9201091091>9leuke$ia0
li$,o1lastik0akut /. 2> A/ril 2011.