0

Laporan Kasus II
PAI (Periapendikular Infiltrat)






Dosen Pembimbing:
dr. Wahyu Nurchalamsah Setiawan, Sp. B

Disusun Oleh:
Nita Herawati
H1A 007 061



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014


1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ampenan, Lombok Barat
Pekerjaan : Petani
Suku : Sasak
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 Juli 2014
Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2014

B. ANAMNESA
a. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri yang dirasakan
pada perut daerah ulu hati. Saat ini pasien mengeluh teraba benjolan pada perut kanan
bawah pasien yang disertai nyeri, dikatakan bahwa ukuran benjolan tersebut tidak
bertambah sejak awal diketahui. Nafsu makan menurun, berat badan tidak
diperhatikan, keringat malam disangkal, Os juga sempat mengeluh demam, demam
yang dirasakan naik turun, mual (+) namun tidak sampai muntah. Sebelum dibawa ke
rumah sakit pasien sempat mengalami mencret selama 2 hari, konsistensi lembek
masih ada ampas berwarna kuning, frekuensi 3-4 kali perhari. Lender (-), darah (-).
BAK (+) normal, warma kuning jernih. Konsumsi sayuran (+) tiap hari.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat tekanan darah
tinggi (+), kencing manis (-), penyakit pada hati (-), Riwayat pribadi: minum alkohol
(-).Penyakit jantung bawaan (-), asma (-), hepatitis (-).



2

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat penyakit keganasan disangkal.
e. Riwayat Pengobatan: Pasien sempat dibawa ke puskesmas ampenan dan disana
pasien dirawat selama 10 hari.

f. Riwayat Alergi :
Alergi obat (-), Alergi makanan (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran/GCS : Composmentis / E
4
V
5
M
6

Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama teratur, kuat angkat
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,0 C

II. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala dan Leher
- Kepala : Normocephali,
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
- Telinga : Otorrhea -/-
- Leher : Pembesaran KGB (-)
b. Thorax
- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak
tampak
- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis
teraba pada ICS V midklavikula sinistra
- Perkusi : Sonor di lapangan paru.
- Auskultasi : Cor : S
1
S
2
tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
3


c. Abdomen
- Inspeksi : distensi (-), massa (-), hematom (-), luka bekas operasi (-),
darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-).
- Auskultasi : Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic sound (-)
- Perkusi : Timpani (+), redup (+) pada daerah massa, Undulasi (-)
- Palpasi : Teraba massa, ukuran sekitar 3x2 cm, konsistensi keras,
permukaan tidak berbenjol, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan
(+), nyeri lepas tekan (+), defans muskular (-).

d. Anus
RT : tonus spincter ani kuat, ampula recti normal, mukosa licin, benjolan atau
massa (-) Nyeri teka (-). Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-)

e. Extremitas
- Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan kaki
- Edema tangan dan kaki (-)
- Perbesaran limfonodi axila dan inguinal (-)

STATUS LOKALIS

Inspeksi : massa (-), venektasi (-)
Palpasi : teraba massa tunggal pada regio
abdomen kanan bawah, ukuran 3x2 cm pada titik
Mc Burney (+). konsistensi padat, batas tegas,
permukaan tidak berbenjol, terfiksir, NT (+),
defans muskuler (-)






4

Gejala dan tanda Skor
Nyeri berpindah
Anoreksi
Mual dan muntah
Nyeri fossa iliaca dextra
Nyeri lepas
Peningkatan suhu > 37,3C
Jumlah leukosit >10.000
Jumlah neutrofil > 75%
1
1
-
2
1
-
2
-

- Rovsings Sign: (-)
- Psoas sign : (-)
- Obturator sign: (-)

D. RESUME
Laki-laki, dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sejak 6
hari yang lalu. Awalnya pasien mengeluhkan nyeri yang dirasakan pada perut daerah
ulu hati. Saat ini pasien mengeluh teraba benjolan pada perut kanan bawah pasien
yang disertai nyeri, dikatakan bahwa ukuran benjolan tersebut tidak bertambah sejak
awal diketahui. Nafsu makan menurun, berat badan tidak diperhatikan, keringat
malam disangkal, Os juga sempat mengeluh demam, demam yang dirasakan naik
turun, mual (+) namun tidak sampai muntah. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien
sempat mengalami mencret selama 2 hari, konsistensi lembek masih ada ampas
berwarna kuning, frekuensi 3-4 kali perhari. Lender (-), darah (-). BAK (+) normal,
warma kuning jernih.
Pada palpasi area abdomen teraba massa tunggal pada regio abdomen kanan
bawah, ukuran 3x2 cm pada titik Mc Burney (+). konsistensi padat, batas tegas,
permukaan tidak berbenjol, terfiksir, NT (+), defans muskuler (-). Pada perkusi redup
pada daerah perut kanan bawah.
5



E. DIAGNOSIS KLINIS
Susp. Periapendikular Infiltrat

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
- Ca Sekum
- Lymphoma maligna intra abdomen
- Apendisitis tuberkulosa


G. USULAN PEMERIKSAAN
- DL
- Urinalisis
- USG Abdomen
- Colon in loop

Pemeriksaan laboratorium
Parameter 30-07-2014
HB 12,8
RBC 4,63 (-)
HCT 36,4 (-)
MCV 78,6
MCH 27,6
MCHC 35,2
WBC 10,66
PLT 291(+)


H. Diagnosis Kerja
PAI (Periapendikular Infiltrat)

6

I. RENCANA TERAPI
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefotaxim 1 g/ 12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 ampul 10 mg tiap 8 jam (jika nyeri)
Inj. Metronidazole tiap 8 jam
Pembedahan : pro apendiktomi

J. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam