(LPM/AM 18 PIN 1/05)

Lampiran A
KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI
AGI !KT!ER "00#
(ULAN) (TA$UN)

MAKLUMAT PEGA%AI
Nama (Huruf Besar) & EN ' M!$D( $IDAYAT IN )ALIM
No. Kad Pengenalan & *+0#"#,1",51-5
No. Telefon Sekolah/ Pejabat: 088,-""#+5
Rumah: 088,-111"8 h/: 01",8.*01"5
!red/ Kategor"/#Kumulan($)% & DG +1 / A/ PENGURU)AN DAN PR!/E)I!NAL
&a'atan & PEGA%AI PERK$IDMATAN PENDIDIKAN )I)%A0A$
/
Pendaatan ())*(R+))
!aj" : R+ *, -))../
0laun : R+ ())/.)-
&umlah : R+ .-)/.1(
2kaun Pener"ma
2kaun bank mest"lah memun3a" erkh"dmatan MEP)
N1( Ga2i& 110-"."0
No. 2kaun : 1 - 0 0 - . " # - 1 5 "
Nama Bank : +24B2NK 5262N!2N K782T
2lamat Bank : +24B2NK, K782T. S2B2H.
Kenderaan
&en"s/ +odel : T949T2 :;!9
No. Pendaftaran : SK <<)=
Kuasa (5.5) : */)) 55
Kelas Tuntutan : 2
2lamat Pejabat:
PEJABAT PELAJARAN DAERAH
KUDAT
PETI SURAT 319
89058, KUDAT
&arak dar" ejabat ke temat mes3uarat / kursus .............
k"lometer.
2lamat Rumah:
>9T *<, T2+2N ?R;0N8>4
K782T.
68T.=- <=)/<, K782T.
&arak dar" rumah ke temat mes3uarat / kursus ..............
k"lometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Tari34
6aktu
Tujuan/ Temat &arak
(K+)
Tambang
(R+)
Bertolak Sama"

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

J5m6a4 & RM
TUNTUTAN TAMANG PENGANGKUTAN A%AM
Teks" ( Res"t @@@@@@@@@@@@....@@@@@@@@@@) : RM
Bas ( Res"t @@@@@@@@@@........@@@@@@@@@@@) : R+
Kereta 2" ( Res"t ..@@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@) : R+
?er" ( Res"t @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@..@@..) : R+
>a"nA>a"n ........................................................................................................ : R+

J5m6a4

& ,
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN $ARIAN
B 0laun Har"an seban3ak R+ .*./)/ har" : RM
B 0laun +akan seban3ak R+ -/.))/ har" : R+ A
J5m6a4 & RM
Bag"
/)) K+ ertama K+ B ).C) sen/ K+ : R+
/)( K+ h"ngga ())) K+ K+ B ).-/ sen/ K+ : R+
())( K+ h"ngga (C)) K+ K+ B ).// sen/ K+ : R+
(C)( K+ dan seterusn3a K+ B )./) sen/ K+ : R+ A
TUNTUTAN AYARAN )E%A $!TEL ()$)/ ELAUN L!JING
............................. B BSH seban3ak R+ @@ / har" : R+
# Res"t @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@%
Ba3aran Perkh"dmatan dan 5uka" Kerajaan : R+
............................. B 0laun >oj"ng seban3ak R+ @@ / har" : R+
&umlah

: R+ A
TUNTUTAN PELAGAI
T9> ( Res"t @......@.@@@@@@@....@@@@@@@@@) : R+
Temat >etak Kereta ( Res"t @@.......@@@@@@@....@@@@@@@@@) : R+
8ob" ( Res"t @@@@.......@@@@@....@@@@@@@@@) : R+
Pos ( Res"t @@@@.......@@@@@....@@@@@@@@@) : R+
Telefon, Teleks, ?aB ( Res"t @@@@@@.......@@@....@@@@@@@@@) : R+

Kerug"an ertukaran mata'ang as"ng (D .E)
#Bag" S"ngaura, Selatan Tha"land, Kal"mantan
dan Brune" 8arussalam sahaja%
: R+

J5m6a4 T5n757an

& RM
PENGAKUAN
Sa3a mengaku baha'a :A
(a) Perjalanan ada tar"khAtar"kh tersebut adalah benar dan telah d"buat atas urusan rasm"
(b) Tuntutan "n" d"buat meng"kut kadar dan s3arat seert" 3ang d"n3atakan d" ba'ah eraturan Aeraturan bag"
ega'a" bertugas rasm" dan/ atau ega'a" berkursus 3ang berkuatkuasa dar" semasa ke semasa.
(F) Perbelanjaan 3ang bertanda ($) berjumlah seban3ak RM Telah sebenarn3a d"lakukan dan d"ba3ar oleh sa3a.
(d) Pangg"lan telefon seban3ak R+ @@@@. 8"buat atas urusan rasm", dan
(e) But"rAbut"r seert" 3ang d"n3atakan d" atas adalah benar dan sa3a bertanggungja'ab terhadan3a.
Tar"kh : @@@@@@@@@@@ ..@@@@@@@@@@@@@..
Tandatangan
PENGE)A$AN
2dalah d"sahkan baha'a erjalanan tersebut adalah atas urusan rasm".
Tar"kh : @@@@@@@@..
@@@@@@@@@@@@..
(Tandatangan)
................................................
(Nama)
@@@@@@@@@@@@@
(&a'atan)
b.. Ketua Set"ausaha/
Pega'a"APega'a"
PENDA$ULUAN DIRI (Ji3a A8a)
Pendahuluan d"r" d"ber"
Tolak : Tuntutan Sekarang
: R+
: R+

8"tuntut/ Bak" 8"ba3ar Bal"k : R+
5atatan :A
($) A &"ka ega'a" mem"l"h untuk t"dak mener"ma SSB.
($$) A Potong mana 3ang t"dak berkenaan