SURAT PERNYATAAN

Nama : DEWI, SE
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Umur : 33 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Jangkang, 17 Oktober 1980
Pendidikan Terakhir S-1 Ekonomi Manajemen
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. PLN No. 00, RT. 01, Pujon, Kec. Kapuas Tengah, Kab.
Kapuas
Telepon : 0853 4693 6545

Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja Program Pembinaan Infrastruktur Pedesaan (PPIP) Satuan
Kerja Pengembangan Permukiman Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014 yang ada di
seluruh wilayah Kalimantan Tengah ;
2. Apabila dinyatakan Lulus dalam seleksi dan diangkat sebagai Tenaga Kontrak Fasilitator
Pemberdayaan Program Pembinaan Infrastruktur Pedesaan (PPIP) Satuan Kerja Pengembangan
Permukiman Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, saya sanggup untuk mematuhi seluruh
peraturan yang ada.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benarnya serta
tidak dalam keadaan terpaksa, apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan yang Saya buat
sebagaimana tersebut di atas tidak benar dan terbukti sebaliknya, maka Saya bersedia dikenai sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.


Palangka Raya, 11 Maret 2013

Yang Membuat Pernyataan




DEWI, SE