Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat : Asal Universitas : Tanggal dan tahun lulus : Nomor STR Internsip :
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) Internsip di : 1. RSUD Kabupaten Temanggung 2. Puskesmas Pringsurat Demikian Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.