Anda di halaman 1dari 1

Kepada YTH

Ketua IDI Kab. Temanggung


di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Asal Universitas :
Tanggal dan tahun lulus :
Nomor STR Internsip :

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) Internsip di :
1. RSUD Kabupaten Temanggung
2. Puskesmas Pringsurat
Demikian Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.



Temanggung 02-Juni-2014


dr. (Nama terang)

Anda mungkin juga menyukai