RSCM

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
FORMULIR PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASI
Na$a %okter pe$&eri pen'elaan
Na$a Paien
No$or (eka$ )e%i
Te$pat*tanggal la+ir ,$ur
Jeni kela$in - * P. 'ika pere$puan $aka e%ang*ti%ak e%ang $engan%ung.
/la$at paien
Jika peneri$a in0or$ai &ukan paien..,lengkapi iian pa%a %ua kolo$ %i &a1a+
Na$a peneri$a in0or$ai
Hu&ungan %engan paien
NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
1.
Diagnoi (Diagnoi ,ta$a %an
Diagnoi 2ekun%er)
3. Daar Diagnoi a. Histopatologi b. Peetaan !. "aboratori#
3. Tin%akan Ke%okteran Ke$oterapi Regien $eoterapi %ang diberi$an adala&''''''''''' %ang diberi$an '''''
4. 4n%ikai Tin%akan Ke$oterapi a.Terapi prier b. Terapi palliatif
5. Tata 6ara a. Ses#ai proto$ol b. Proto$ol (&#s#s !. "ain)lain
!. (eiko
7. Ko$plikai
8. Prognoi
9. /lternati0 %an (eiko
10.
Hal lain 7ang %apat %ilakukan untuk
$en7ela$atkan paien, eperti8
tran0ue %an perluaan tin%akan
a. *a b. Tida$
11. -ain9lain
Dengan ini $en7atakan &a+1a a7a tela+ $enerangkan +al9+al %i ata e:ara
&enar %an 'ela %an $e$&erikan kee$patan untuk &ertan7a %an*atau
&er%ikui
Tan%atangan Dokter
Dengan ini $en7atakan &a+1a a7a tela+ $eneri$a in0or$ai %ari Dokter
e&agai$ana %i ata ke$u%ian a7a &eri tan%a*para0
Tan%atangan Paien*;ali
. 6oret pa%a pern7ataan 7ang ti%ak euai
.. <ila paien ti%ak ko$peten atau ti%ak $au $eneri$a in0or$ai, $aka peneri$a in0or$ai a%ala+ 1ali
atau keluarga ter%ekat (ua$i,itri,a7a+*i&u kan%ung,kakak*a%ik kan%ung, anak kan%ung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
=ang &ertan%atangan %i &a1a+ ini, a7a, na$a >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> u$ur>>>>>> ta+un, -aki9laki*
pere$puan., ala$at >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
)en7atakan8
1. 2a7a $e$a+a$i perlun7a %an $an0aat tin%akan ke%okteran ke$oterapi e&agai$ana tela+ %i'elakan
eperti %i ata kepa%a a7a, ter$auk reiko 7ang $ungkin ti$&ul.
3. 2?T,J, %ilakukann7a tin%akan ke%okteran ke$oterapi ter+a%ap %iri a7a*pi+ak 7ang a7a 1akili.
2a7a $en7a%ari &a+1a Dokter $elakukan uatu upa7a %an ole+ karena 4l$u Ke%okteran &ukanla+ il$u pati,
$aka ke&er+aila+ tin%akan ke%okteran &ukanla+ keni:a7aan, $elainkan angat &ergantung kepa%a i@in
Tu+an =ang )a+a ?a.
>>>>>>>>>>>>>>>, tanggal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> pukul >>>>>>>>>>>
=ang $en7atakan. Dokter 2aki 1 2aki 3
(>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>)
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASI
Na$a %okter pe$&eri pen'elaan
Na$a Paien
No$or (eka$ )e%i
Te$pat*tanggal la+ir ,$ur
Jeni kela$in - * P. 'ika pere$puan $aka e%ang*ti%ak e%ang $engan%ung.
/la$at paien
Jika peneri$a in0or$ai &ukan paien..,lengkapi iian pa%a %ua kolo$ %i &a1a+
Peneri$a 4n0or$ai*Pe$&eri
Perti%aketu'uan
Hu&ungan %engan Paien..
NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
1+.
Diagnoi (Diagnoi ,ta$a %an
Diagnoi 2ekun%er)
13. Daar Diagnoi a. Histopatologi b. Peetaan !. "aboratori#
14. Tin%akan Ke%okteran Ke$oterapi Regien $eoterapi %ang diberi$an adala&''''''''''' %ang diberi$an '''''
15. 4n%ikai Tin%akan Ke$oterapi a.Terapi prier b. Terapi palliatif
1!. Tata 6ara a. Ses#ai proto$ol b. Proto$ol (&#s#s !. "ain)lain
17. (eiko
18. Ko$plikai
19. Prognoi
30. /lternati0 %an (eiko
31.
Hal lain 7ang %apat %ilakukan untuk
$en7ela$atkan paien, eperti8
tran0ue %an perluaan tin%akan
a. *a b. Tida$
33. -ain9lain
Dengan ini $en7atakan &a+1a a7a tela+ $enerangkan +al9+al %i ata e:ara
&enar %an 'ela %an $e$&erikan kee$patan untuk &ertan7a %an*atau
&er%ikui
Tan%atangan Dokter8
Dengan ini $en7atakan &a+1a a7a tela+ $eneri$a in0or$ai %ari Dokter
e&agai$ana %i ata ke$u%ian a7a &eri tan%a*para0
Tan%atangan Paien*;ali8
. 6oret pa%a pern7ataan 7ang ti%ak euai
.. <ila paien ti%ak ko$peten atau ti%ak $au $eneri$a in0or$ai, $aka peneri$a in0or$ai a%ala+ 1ali
atau keluarga ter%ekat (ua$i,itri,a7a+*i&u kan%ung,kakak*a%ik kan%ung, anak kan%ung)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
=ang &ertan%atangan %i &a1a+ ini, a7a, na$a >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> u$ur>>>>>> ta+un, -aki9laki*
pere$puan., ala$at >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>.
)en7atakan8
3. 2a7a $e$a+a$i perlun7a %an tin%akan ke%okteran ke$oterapi e&agai$ana tela+ %i'elakan eperti
%i ata kepa%a a7a, ter$auk reiko 7ang $ungkin ti$&ul.
4. )?NA-/K %ilakukann7a tin%akan ke%okteran ke$oterapi ter+a%ap %iri a7a*pi+ak 7ang a7a 1akili...
Penolakan tere&ut a7a a$&il &er%aar perti$&angan >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
2a7a $en7a%ari &a+1a Dokter $elakukan uatu upa7a %an ole+ karena 4l$u Ke%okteran &ukanla+ il$u pati,
$aka ke&er+aila+ tin%akan ke%okteran &ukanla+ keni:a7aan, $elainkan angat &ergantung kepa%a i@in
Tu+an =ang )a+a ?a.
>>>>>>>>>>>>>>>>, tanggal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> pukul >>>>>>>>>>>
=ang $en7atakan. Dokter 2aki 1 2aki 3
(>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>) (>>>>>>>>>>>>>>>>>)
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991