RSCM

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
No. Doku$en Tanggal %
No&e'ii % Hal
Nama Pasien : ____________________________ No. Rekam Medik : ___________________________________
Tanggal : ____________________________ Jenis Kelamin : P / L Umur : ______
FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI
1. ANESTESIA UMUM (AU)
() a*ala+ teknik pe$,iuan *engan ,iu total *i$ana paien ti*ak a*ar, ti*ak *apat *irangang *an ti*ak
$eraakan akit. -,at ,iu untuk () ,erupa o,at .ang *iuntikkan ke*ala$ pe$,ulu+ *ara+ atau /at anetei .ang *apat
*i+irup0*i+iap, teruta$a pa*a ,a.i0anak. 1a$a ker2a o,at *ieuaikan *engan la$a operai. 3euai *engan ke,utu+an
operai *an kon*ii paien, teknik ini akan $e$pengaru+i ke$a$puan untuk $e$perta+ankan pateni 2alan na4a, ter2a*i
*eprei 4ungi perna4aan pontan atau *eprei 4ungi otot. 3e+ingga paien ering $e$erlukan pe$aangan alat
perna4aan untuk $e$perta+akan pateni 2alan napa *an pe$,erian na4a ,antu.
KELEBIHAN TEKNIK AU :
Dari a5al pe$,iuan paien u*a+ ti*ak a*ar, ti*ak $eraakan n.eri, teknik *an la$a pe$,iuan ,ia *ieuaikan
*engan la$a opera6
KEKURANGAN TEKNIK AU :
Pa7a ,e*a+ paien +aru a*ar penu+ e,elu$ ,ia *i,eri $inu$.
-,at ,iu .ang *i,erikan *apat $e$iliki e4ek keeluru+ tu,u+ ter$auk ke aliran pe$,ulu+ 2anin *ala$ kan*ungan.
KOMPLlKASl/EFEK SAMPING :
84ek a$ping pa7a ,e*a+ ,erupa $ual 6$unta+, $enggigil, puing, $engantuk, akit tenggorokan .ang ,ia *iatai
*engan o,at9o,atan
:ereiko pa*a paien .ang ti*ak puaa,,ia ter2a*i apirai .aitu $aukn.a ii la$,ung ke2alan na4a0paru.
Keulitan pe$aangan alat0pipa pe$a4aan .ang ti*ak ter*uga e,elu$n.a
(lergi0+ipereniti4 ter+a*ap o,at (angat 2arang), $ulai *era2at ringan +ingga ,erat04atal.
2. ANESTESIA SPINAL/EPIDURAL
(neteia pinal0epi*ural a*ala+ pe$,iuan .ang +an.a $eliputi *aera+ perut ke ,a5a+ (perut a$pai u2ung
kaki) *engan paien tetap a*ar tanpa $eraakan n.eri. :ila paien $enginginkan untuk ti*ur $aka *okter *apat rne$,eri
o,at ti*ur0penenang $elalui untikan. -,at ,iu .ang *ipakai a*ala+ o,at ,iu lokal ( (netei 1okal) *an ,ia *ita$,a+
*engan o,at lain .ang ,ia $ena$,a+ kekuatan o,at $aupun rnena$,a+ la$a ker2a o,at ,iu lokal. )ntuk aneteia
pinal, o,at ,iu lokal tere,ut *iuntikkan *engan 2aru$ .ang angat ke7il *i 7ela+ tulang ,elakang *i *aera+ punggung.
)ntuk aneteia epi*ural *i*aera+ punggung pen.untikan *i*a+ului *engan pe$,erian o,at ,iu lokal *an
$elalui 2aru$ epi*ural .ang *iuntikan *i 7ela+ tulang ,elakang akan *i$aukkan elang ke7il keara+ pinggiran tulang
,elakang, .ang ,er4ungi untuk $en.alurkan o,at ke ekitar ara4 .ang a*a *ipinggiran tulang ,elakang.
Pa*a ke*ua teknik *iata, pen.untikan *ilakukan pa*a paien *ala$ kea*aan poii *u*uk $e$,ungkuk atau
$iring keala+ atu ii *engan ke*ua tungkai *ilipat ke perut *an kepala $enun*uk. Pa*a 5aktu pen.untikan o,at, akan
teraa +angat *ipunggung. 3etela+ o,at $auk ke tulang ,elakang, pa*a a5aln.a akan $eraakan kee$utan pa*a
tungkai, la$a kela$aan akan teraa ,erat pa*a ke*ua tungkai *an pa*a ak+irn.a ke*ua tungkai ti*ak *apat *igerakkan,
eola+9ola+ tungkain.a +ilang. Pa*a a5aln.a *i,agian perut paien $ai+ ,ia $eraakan entu+an, gookan, *an
tarikan, tapi la$a kela$aan akan ti*ak $eraakan apa9apa lagi. Hilang raa ini ,ia ,erlangung kira9kira ; a$pai 3 2a$
euai 2eni o,at anetei lokal .ang *igunakan.
KELEBIHAN TEKNIK ANESTESIA SPINAL /EPIDURAL %
Ju$la+ o,at .ang *i,erikan e*ikit ekali (untuk epi*ural 2u$la+ o,at le,i+ ,an.ak)
-,at ,iu ti*ak $auk ke *ala$ irkulai ari9ari0ra+i$ e+ingga ,aik untuk operai ,ear
-,at ,iu ti*ak $e$pengaru+i organ lain *ala$ tu,u+
:ia *ita$,a+kan o,at peng+ilang raa akit .ang ,ia ,erta+an +ingga ;4 2a$ pa7a ,e*a+ (untuk epi*ural ,ia
*ita$,a+ teru o,at anti akit euai ke,utu+an)
:ila ti*ak $ual0$unta+ pa7a ,e*a+ ,ia langung $inu$ tanpa +aru $enunggu 4latu (,uang angin)
1e,i+ a$an untuk paien .ang ti*ak puaa0operai *arurat
KELEMAHAN SPINAL /EPIDURAL:
Pa7a ,e*a+ +aru ,er,aring, ti*ak ,ole+ *u*uk0,angun ela$a ! 2a$
KOMPLIKASI / EFEK SAMPING :
84ek a$ping pa7a ,e*a+ .ang ering a*ala+ $ual0$unta+, gatal9gatal teruta$a *i *aera+ 5a2a+, e$ua ,ia
*iatai *engan o,at9o,atan.
84ek a$ping .ang 2arang a*ala+ akit kepala *i,agian *epan atau ,elakang kepala pa*a +ari ke9; / ke93 teruta$a
Te$pelkan 3tiker paien
*iini
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
pa*a 5aktu $engangkat kepala *an $eng+ilang < a$pai 7 +ari. :ila ti*ak $eng+ilang $aka akan *ilakukan
tin*akan k+uu ,erupa pe$,erian *ara+ paien pa*a te$pat untikan e$ula.
84ek a$ping lain ,erupa keulitan ,uang air ke7il.
(lergi +ipereniti4 ter+a*ap o,at (angat 2arang), $ulai *era2at ringan +ingga ,erat04atal.
=angguan perna4aan $ulai *ari ringan (teraa perna4aann.a agak ,erat) a$pai ,erat (+enti na4a)
Kelu$pu+an atau kee$utan0raa ,aal *itungkai .ang $e$an2ang, ,eri4at e$entara *an ,ia e$,u+ ke$,ali.
)ntuk epi*ural ,ia ter2a*i ke2ang ,ila o,at $auk ke*ala$ pe$,ulu+ *ara+ (2arang ter2a*i) *an *apat *itangani
euai proe*ur tanpa ge2ala ia.
. BLOK PERIFER
:lok Peri4er a*ala+ teknik pe$,iuan .ang +an.a $eli,atkan e,agian tu,u+ a2a ($ialn.a 6engan ata atau
,a5a+, tangan, tungkai, kaki *an e,again.a). Teknik ini *ilakukan *engan $en.untikkan o,at ,iu lokal *i*aera+ ekitar
ara4 .ang $en.ara4i ,agian tu,u+ .ang akan *ioperai. Pa*a aat $en7ari lokai .ara4 .ang akan *iuntik $ungkin
akan $eraakan e*ikit n.eri. Ka*ang ,ila .ara4 u*a+ terkena $aka akan teraa eperti keetru$ *i,agian ru,u+ .ang
akan *ioperai. De$ikian 2uga pa*a aat pen.untikkan o,at ,iu lokal akan teraa n.eri, tapi la$a kela$aan ,agian tu,u+
.ang *ioperai akan teraa kee$utan *an ak+i$.a tera a ,erat a$pai ti*ak ,ia *igerakkan. 84ek ,iu ,erlangung
antara ;942a$ tergantung 2eni o,at .ang *ipakai.
KOMPLIKASI EFEK SAMPING :
&aa kee$utan *an atau gangguan ,ergerak ($otorik) .ang ,erkepan2angan tetapi ,eri4at e$entara
Pen*ara+an *i,a5a+ kulit (+e$ato$)
Tertuukn.a lapian paru
Pe$,iuan .ang ti*ak ko$pli (e,agian tu,u+ ter,iu)
&eaki alergi atau +ipereniti4 .ang ringan +ingga ,erat (4atal)
Ke2ang ,ila o,at $auk ke *ala$ pe$,ulu+ *ara+ .ang *apat *itangani euai proe*ur tanpa g72ala ia.
!. SEDASI
a. 3e*ai &ingan
Teknik pe$,iuan *engan pen.untikkan o,at .ang *apat $en.e,a,kan paien $engantuk, tetapi $ai+ $e$iliki
repon nor$al ter+a*ap rangangan 'er,al *an tetap *apat $e$perta+ankan pateni *ari 2alan na4an.a, e*ang
4ungi perna4aan *an ker2a 2antung erta pe$,ulu+ *ara+ ti*ak *ipengaru+i.
b. 3e*ai 3e*ang.
Teknik pe$,iuan *engan pen.untikkan o,at .ang *apat $en.e,a,kan paien $engantuk, tetapi $ai+ $e$iliki
repon ter+a*ap rangangan 'er,al, *apat *iikuti atau ti*ak *iikuti ole+ rangangan tekan .ang ringan *an paien
$ai+ *apat $en2aga pateni 2alan na4an.a en*iri. Pa*a e*ai $o*erat ter2a*i peru,a+an ringan *ari repon
perna4aan na$un 4ungi ker2a 2antung erta pe$,ulu+ *ara+ $ai+ tetap *iperta+ankan *ala$ kea*aan nor$al.
Pa*a e*ai $o*erat *apat *iikuti gangguan orientai lingkungan erta gangguan 4ungi $otorik ringan a$pai
e*ang.
c. 3e*ai Dala$
Teknik pe$,iuan *engan pen.untikkan o,at .ang *apat $en.e,a,kan paien $engantuk, ti*ur, erta ti*ak $u*a+
*i,angunkan tetapi $ai+ $e$,erikan repon ter+a*ap rangangan ,erulang atau rangangan n.eri. &epon
perna4aan u*a+ $ulai terganggu *i$ana na4a pontan u*a+ $ulai ti*ak a*ekuat *an paien ti*ak *apat
$e$perta+ankan pateni *ari 2alan na4an.a ($engaki,atkan +ilangn.a e,agian atau eluru+ re4lek protekti4 2alan
na4a). 3e*ai *ala$ *apat ,erpengaru+ ter+a*ap 4ungi ker2a 2antung *an pe$,ulu+ *ara+ teruta$a pa*a paien
akit ,erat, e+ingga tin*akan e*ai *ala$ $e$,utu+kan alat $onitoring .ang le,i+ lengkap *ari e*ai ringan
$aupun e*ai $o*erat.
KELEBIHAN TEKNIK SEDASI %
-,at *i,erikan e7ara ,erta+ap
3ela$a tin*akan paien *ala$ kea*aan $engantuk *an ti*ur.
-,at .ang *i,erikan *apat $e$iliki e4ek a$neia.
KELEMAHAN TEKNIK SEDASI :
Pa7a e*ai paien +aru a*ar penu+ e,elu$ ,ia *i,eri $inu$
3a$pai ;4 2a$ pa7a e*ai paien ti*ak *iper,ole+kan $engen*arai $o,il, $engoperaikan $ein *an
$enan*atangani *oku$en penting .ang ,eri4at legal.
KOMPLIKASI SEDASI :
-le+ karena tin*akan e*ai $erupakan rangkaian proe *ina$ik *an *apat ,eru,a+, $aka e*ai ringan ataupun
$o*erat ,ia ,ergeer $en2a*i e*ai *ala$
84ek a$ping pa7a e*ai *apat ,erupa% $ual 6$unta+, $enggigil, puing, $engantuk, .ang ,ia *iatai *engan
o,at9o,atan
(lergi0+ipereniti4 ter+a*ap o,at (angat 2arang), $ulai *era2at ringan +ingga ,erat04atal.
:ereiko pa*a paien .ang ti*ak puaa,,ia ter2a*i apirai .aitu $aukn.a ii la$,ung ke 2alan na4a0paru.
Pa*a e*ai *ala$ ter*apat ke$ungkinan pe$aangan alat atau pipa perna4aan
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
3a.a .ang ,ertan*a tangan *i ,a5a+ ini tela+ $e$,a7a atau *i,a7akan keterangan *iata *an tela+ *i2elakan terkait
*engan proe*ur aneteia *an e*ai .ang akan *ilakukan ter+a*ap *iri a.a en*iri0itri0ua$i0 anak0a.a+0i,u >)
Na$a %..........................................................................................................................
)$ur0Jeni Kela$in %..........................................................................Ta+un, 1aki 9laki 0 Pere$puan>)
(la$at %..................................................................................................................................................................
No. Telp %. .................................................................................................................
................................................................. No.&eka$ ?e*i % .................................................................................................. ..
................................................................. Diagnoa % .................................................................................................. .
................................................................. &en7ana Tin*akan %.................................................................................................... ..
................................................................. Jeni (neteia %.........................................................................................
Jakarta, ..................................................................
Ja$ .......................................................................
D"#$%r &'() *%(+%l',#'( P-.'# &'() /-+%l',#'(0
( ........................................................) ( ........................................................)
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelakana Tin*akan
Pe$,eri 6n4or$ai
Peneri$a 6n4or$ai0Pe$,eri Peretu2uan >
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (1)
1 Diagnoi (@D A DD)
; Daar Diagnoi
3 Tin*akan Ke*okteran
4 6n*ikai Tin*akan
< Tata Bara
! Tu2uan
7 &iiko
8 Ko$plikai
9 Prognoi
10 (lternati4 A &iiko
11 Hal lain .ang akan *ilakukan untuk
$en.ela$atkan paien eperti%
tran4ui *an perluaan tin*akan
1ain9lain
Dengan ini $en.atakan ,a+5a a.a tela+ $enerangkan +al9+al *i ata e7ara ,enar *an 2ela *an
$e$,erikan kee$patan untuk ,ertan.a *an0atau ,er*ikui
tan*atangan
Dengan ini $en.atakan ,a+5a a.a tela+ $eneri$a in4or$ai *ari *okter e,agai$ana *i ata
ke$u*ian a.a ,eri tan*a0para4 *i kolo$ kanann.a, *an tela+ $e$a+a$in.a
tan*atangan
> :ila paien ti*ak ko$peten atau ti*ak $au $eneri$a in4or$ai, $aka peneri$a in4or$ai a*ala+ 5ali atau keluarga
ter*ekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Cang ,ertan*atangan *i ,a5a+ ini, a.a, na$a DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, u$ur DDDDD ta+un, laki9
laki0pere$puan>, ala$at DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD,
*engan ini $en.atakan peretu2uan untuk *ilakukann.a tin*akan
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD ter+a*ap a.a0 DDDDDDDDDDDDDDDD a.a> ,erna$a
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, u$ur DDDD ta+un, laki9laki0pere$puan>, ala$at
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
3a.a $e$a+a$i perlun.a *an $an4aat tin*akan e,agai$ana tela+ *i2elakan eperti *i ata kepa*a a.a,
ter$auk riiko *an ko$plikai .ang $ungkin ti$,ul.
3a.a 2uga $en.a*ari ,a+5a *okter $elakukan uatu upa.a *an ole+ karena il$u ke*okteran ,ukanla+ il$u pati,
$aka ke,er+ailan tin*akan ke*okteran ,ukanla+ keni7a.aan, $elainkan angat ,ergantung kepa*a i/in Tu+an
Cang ?a+a 8a.
DDDDDDDDDDDDD, tanggal DDDDDDDDDDDDDDDDD pukul DDDDDD
Cang $en.atakan> Dokter 3aki
(DDDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDD)
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelakana Tin*akan
Pe$,eri 6n4or$ai
Peneri$a 6n4or$ai0Pe$,eri Peretu2uan >
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (1)
1 Diagnoi (@D A DD)
; Daar Diagnoi
3 Tin*akan Ke*okteran
4 6n*ikai Tin*akan
< Tata Bara
! Tu2uan
7 &iiko
8 Ko$plikai
9 Prognoi
10 Hal lain .ang akan *ilakukan untuk
$en.ela$atkan paien eperti%
tran4ui *an perluaan tin*akan
11 1ain9lain
Dengan ini $en.atakan ,a+5a a.a tela+ $enerangkan +al9+al *i ata e7ara ,enar *an 2ela *an
$e$,erikan kee$patan untuk ,ertan.a *an0atau ,er*ikui
tan*atangan
Dengan ini $en.atakan ,a+5a a.a tela+ $eneri$a in4or$ai *ari *okter e,agai$ana *i ata
ke$u*ian .ang a.a ,eri tan*a0para4 *i kolo$ kanann.a, *an tela+ $e$a+a$in.a
tan*atangan
> :ila paien ti*ak ko$peten atau ti*ak $au $eneri$a in4or$ai, $aka peneri$a in4or$ai a*ala+ 5ali atau keluarga
ter*ekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Cang ,ertan*atangan *i ,a5a+ ini, a.a, na$a DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, u$ur DDDDD ta+un, laki9
laki0pere$puan>, ala$at DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD,
*engan ini $en.atakan penolakan untuk *ilakukann.a tin*akan
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD ter+a*ap a.a0 DDDDDDDDDDDDDDDD a.a> ,erna$a
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD, u$ur DDDD ta+un, laki9laki0pere$puan>, ala$at
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
3a.a $e$a+a$i perlun.a *an $an4aat tin*akan tere,ut e,agai$ana tela+ *i2elakan eperti *i ata kepa*a a.a,
ter$auk riiko *an ko$plikai .ang $ungkin ti$,ul apa,ila tin*akan tere,ut ti*ak *ilakukan.
3a.a ,ertanggung 2a5a, e7ara penu+ ata egala aki,at .ang $ungkin ti$,ul e,agai aki,at ti*ak *ilakukann.a
tin*akan ke*okteran .ang *iren7anakan ole+ *okter.
DDDDDDDDDDDDD, tanggal DDDDDDDDDDDDDDDDD pukul DDDDDD
Cang $en.atakan> Dokter 3aki
(DDDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDDD) (DDDDDDDDDDDDDDD)
RSCM
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Po 108! "a#. 3148991