BAB III

KASUS

3.1 Anamnesis
a. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 83tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Krandon Guntur Demak
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : S1
Agama : Islam
b. Keluhan Utama : nyeri perut
c. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS, pasien sering merasa kembung dan cepat kenyang. Perut
kadang terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien sudah membeli obat di
warung, tetapi sakitnya tidak hilang, malah semakin parah. Pasien juga mengeluh
tidak BAB selama 5 hari. BAK baik dan tidak ada keluhan. Akibat sakit perutnya,
sehingga nafsu makan pasien berkurang. 1 hari SMRS, pasien merasa mual
berlebih dan muntah. Muntah berisi sisa-sisa makanan kurang lebih 1 gelas
belimbing. Akhirnya keluarga pasien memutuskan membawa ke rumah sakit.
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa (-)
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
Riwayat penyakit Jantung : diakui
Riwayat alergi obat : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat batuk lama : tidak ada
Riwayat penyakit asma : tidak adal
Riwayat penyakit Jantung : tidak ada

f. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Biaya Pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas. Biaya hidup
ditanggung oleh anak pasien yang bekerja sebagai petani. Kesan ekonomi
keluarga kurang.

3.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
Suhu :36,6C
Nadi : 100x/mnt
TD : 160/90 mmHg
RR : 24 x/mnt (dalam; reguler)
Status Internus
Kepala : mesochepal (-)
Rambut : hitam, terdistribusi merata
Mata : pupil isokor 3mm/ 3 mm, mata cowong ( -/-), sklera ikterik (-/-) ,
edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis(-/-)
Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-) , trismus (-)
Tenggorokan : mukosa faring hiperemis (-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB


Thorax :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
o Batas kanan jantung ICS 5 parasternalis dextra
o Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra
o Batas pinggang jantung ICS 2 linea midclavicula sinistra
o Batas atas jantung ICS 2 linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-) murmur (-)
Paru paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Static RR : 24 x/min,
hiperpipmentasi . (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis
(-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
RR : 24 x/min, Hiperpigmentasi
(-), spider nevi (-), Hemithoraks
D=S, ICS Normal, Diameter AP
<LL
Dinamic Inspirasi dan ekspirasi
hemitoraks D=S, retraksi otot
pernapasan (+), retraksi ICS (-)
Inspirasidan ekspirasi hemithoraks
D=S, retraksi otot pernapasan
retraksi ICS (-)
Palpasi


Perkusi
Nyeri tekan tumor (-),
perbesaran jarak ICS (-),
Stem fremitus D=S
Sonor
Nyeri tekan (-), tumor (-),
perbesaran jarak ICS (-), Stem
fremitus D=S
Sonor
Auskultasi Vesicular(+), ronchi (-),wheezing (-) Vesicular (+), ronchi (-), wheezing
(-)

- Abdomen
Inspeksi : agak cembung
Auskultasi : kuadran kanan dan kiri atas, bising usus meningkat frekuensi >
40x/ menit. Metalic sound (+). Kuadran kanan dan kiri bawah, bising usus
melemah kadang hilang normal
Perkusi : hipertimpani di seluruh kuadran
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, renal
(ballotement) -/- , nyeri tekan suprapubik (-) , nyeri tekan (-)

- ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2 <2

3.3 Pemeriksaan Penunjang
BNO 2 posisi

















Prepritoneal fat line tak jelas
Psoas line dan kontur kkedua ginjal tak tampak, tertutupudara usus
Tak tampak lesi opak patologis
Distribusi udara usus meningkat
Tampak multiple air fluid level pendek-pendek
Tampak dilatasi dan distensi usus halus dan usus besar
Tampak gambaran hearing bone
Tak tampak free air

Kesan : sesuai gambaran ileus obsstruktif letak tinggi.

3.4 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis, Gambaran
BNO :
a. Gejala klinis : nyeri perut, kembung, mual, muntah. (gangguan traktus
gastrointestinal)
b. Pemeriksaan fisik : abdomen cembung, metallic sound (+), hipertimpani
c. Gambaran BNO : gambaran ileus obstruktif letak tinggi.

3.5 Penatalaksanaan
A.Terapi umum
1.Istirahat
Dirawat di ruangan gawat darurat
Segera pasang sonde lambung (NGT)
Selang rectal
Pasang kateter
2.Diet
Pasien puasa
Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus
3.Medikamentosa
Inf. Tutofusin, aminofusin hepar, RL 20 tpm S/S
Inj. Ozid 1 x 1 amp
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 amp
Inj. Ketopain k/p
Inpepsa syr 3 x 1.
4. perencanaan pembedahan
Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa
kategori mencakup (Sabiston, 1995) ;
1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia
2. Pintas usus
3. Reseksi dengan anastomosis
4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi



















LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS RADIOLOGI

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Melia Kusuma Wardani 01.208.5712

Judul : Ileus Obstruktifus
Bagian : Ilmu Radiologi
Fakultas : Kedokteran Unissula
Pembimbing : dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad.

Telah diajukan dan disahkan
Semarang, 05 Maret 2013
Pembimbing

dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad.