STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Abdullah Abu Bakar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Alamat : Bireun
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan Sebelumna : Pekerja di ben!kel las
Pendidikan Terakhir : SLTP
A!ama : "slam
Suku : A#eh
N$.%atatan &edik : '0(4)
Tan!!al &asuk *S : () Juli (0'+
Tan!!al Pemeriksaan : (+ ,ebruari (0'4 dan (4 ,ebruari (0'4
II. RIWAYAT PSIKIATRI
-ata di.er$leh dari:
*ekam &edis
Aut$anamnesis: (+ ,ebruari (0'4 dan (4 ,ebruari (0'4
A. Keluhan Utama
&en!amuk dan memukul $ran! di sekitarna.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diba/a ke *umah Sakit Ji/a Banda A#eh $leh .etu!as keamanan.
Pasien ditemukan berbi#ara ka#au0 memukul $ran! sekitar dan men!amuk. Pasien
men!atakan0 .asien sudah sakit kuran! lebih ' tahun. Pasien merasa .asien sakit
sara1. A/alna sebelum sakit0 .asien bekerja men#ari burun! ke hutan. Burun! itu
untuk dijual dan dimakan. Pada saat itulah0 .asien men!atakan bah/a .asien demam
dan diba/a ke *umah sakit Lh$kseuma/e0 selanjutna .asien diba/a ke *umah
Sakit Ji/a Banda A#eh. Saat sakit0 .asien men!eluhkan tidak bisa tidur. Saat ini
.asien sudah bisa tidur dan sudah mau makan.
Pasien men!atakan menden!ar bisikan 2 bisikan an! serin! memerintahkan
.asien untuk melakukan sesuatu0 se.erti menuruh .asien main 3$li0 bala. 4$nda
dan menuruh .asien .er!i ke laut dan melem.ar ka#a. -uluna .asien men!ikuti
'
.erintah dari bisikan tersebut. Saat ini .asien tidak mau men!ikuti .erintah itu la!i.
Setia. .asien menden!ar bisikan0 .asien men#$ba bi#ara den!an $ran! lain a!ar
suara itu men!hilan!.
Pasien ju!a da.at melihat baan!an $ran! an! berbisik itu0 baan!an tersebut
ber/arna hitam dan tin!!i. Pasien ju!a merasa tubuhna di!i!it $leh baan!an
tersebut. Terkadan! .asien ju!a merasa baan!an tersebut masuk ke dalam tubuhna.
Baan!an tersebut masuk melalui ke.ala. Pasien ju!a merasa .ikiranna serin!
k$s$n!.
C. Riwayat Penyakit Seelumnya
'. *i/aat !an!!uan .sikiatrik
Pasien .ernah dira/at di *umah Sakit Ji/a selama + tahun. Pasien dira/at
kuran! lebih 5 kali.
(. *i/aat .enakit medis umum
-isan!kal
+. *i/aat .en!!unaan 6at
Pasien .er$k$k akti1. Pasien mer$k$k sejak SLTP. Pasien men!atakan tidak
.ernah men!k$nsumsi !anja dan minum alk$h$l atau.un tuak karena .asien
takut dimarahi $leh aahna.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
-isan!kal
E. Riwayat Peng!atan
Pasien .ernah dira/at di *umah Sakit Ji/a sebanak 5 kali dan .asien
men!atakan dirina minum $bat teratur. Saat .ertama masuk0 .asien diberikan
*is.erid$n dan #l$.in.
". Riwayat Kehi#u$an Pria#i Pa%ien
'. *i/aat kehidu.an .renatal
Pasien tidak in!at.
(
(. *i/aat masa bai
Pasien tidak in!at.
+. *i/aat masa kanak
Pasien tidak in!at
4. *i/aat masa remaja
Pasien tin!!al bersama aban!na sejak SLTP. Pendidikan terakhir .asien
adalah SLTA. Pasien sudah mer$k$k sejak kelas 4 S-.
7. *i/aat masa de/asa
Pasien mulai men!alami !an!!uan ji/a.


keteran!an !ambar:
: laki-laki
: .erem.uan
: .asien
Pasien meru.akan anak ke 8 dari 8 bersaudara.
&. Pemerik%aan #iagn!%tik leih lan'ut
(. Statu% Internu%
a. Status Present
o Penam.akan umum : Baik
o Kesadaran : %$m.$s mentis
o Tekanan -arah : '(09)0 mm4!
o ,rek/ensi Na1as : (0 :9i
o ,rek/ensi Nadi : )+ :9i
o Tem.eratur : +807 ;%
b. Pemeriksaan ,isik
o Ke.ala
&ata9Telin!a94idun!9&ulut : -alam Batas N$rmal
Leher : -alam Batas N$rmal
Th$raks : -alam Batas N$rmal
Paru : -alam Batas N$rmal
+
Jantun! : -alam Batas N$rmal
Abd$men
4e.ar0 S.len 0 *enal : Tidak Teraba
Tur!$r : Kembali #e.at
Neri tekan : Ne!ati1
<:tremitas
Su.eri$r-"n1eri$r : <dema =->0 sian$sis =->
?enetalia : Tidak dilakukan .emeriksaan
#. Status Neur$l$!is
o ?%S : <4&8@7 A '7
o Tanda *an!san! &enin!eal : -
o Penin!katan Tekanan "ntra Kranial : -
o Ner3us kranialis
Kel$m.$k B.tik : Kanan Kiri
,un!si 3isual =N."">
@isus Kesan n$rmal Kesan n$rmal
La.an! .andan! Kesan n$rmal Kesan n$rmal
Bentuk .u.il Bulat Bulat
Ukuran Pu.il + mm + mm
*e1leks #ahaa lan!sun! C C
*e1leks #ahaa tidak lan!sun! C C
Nista!mus - -
Strabismus - -
?erakan Bkuler =N. """0 "@0 @">
Per!erakan b$la mata:
Lateral C C
Atas C C
Ba/ah C C
&edial C C
4
-i.l$.ia - -
Kel$m.$k &$t$rik :
Ner3us @ =1un!si m$t$rik>
&embuka mulut -alam batas n$rmal
&en!!i!it dan men!unah -alam batas n$rmal
Ner3us @"" =1un!si m$t$rik>
&en!erutkan dahi -alam batas n$rmal
&enutu. mata -alam batas n$rmal
&en!!embun!kan .i.i Simetris
&em.erlihatkan !i!i -alam batas n$rmal
Sudut bibir Simetris
Ner3us "D E D =1un!si m$t$rik>
Bi#ara -alam batas n$rmal
&enelan -alam batas n$rmal
Ner3us D" =1un!si m$t$rik>
&en!an!kat bahu -alam batas n$rmal
&emutar Ke.ala -alam batas n$rmal
Ner3us D"" =1un!si m$t$rik>
Artikulasi lin!ualis -alam batas n$rmal
&enjulurkan lidah -alam batas n$rmal
Kel$m.$k Sens$ris :
Ner3us " =1un!si .en#iuman> : Kesan n$rmal
Ner3us @ =1un!si sensasi /ilaah> : Kesan n$rmal
Ner3us@"" =1un!si .en!e#a.an> : Kesan n$rmal
Ner3us@""" =1un!si .enden!aran> : Kesan n$rmal
o An!!$ta ?erak Atas
7
&$t$rik
Per!erakan : C9C
Kekuatan $t$t : 777797777
*e1lek
Bise.s : C9C
Trise.s : C9C
Sensibilitas
*asa Suhu : -alam batas n$rmal
*asa neri : -alam batas n$rmal
*asa *aba : -alam batas n$rmal
o An!!$ta ?erak Ba/ah
&$t$rik
Per!erakan : C9C
Kekuatan $t$t : 777797777
*e1lek
Patella : C9C
A#hilles : C9C
Babinsk : -9-
%hadd$#k : -9-
?$rd$n : -9-
B..enheim : -9-
Sensibilitas
*asa Suhu : -alam batas n$rmal
*asa neri : -alam batas n$rmal
*asa *aba : -alam batas n$rmal
o ,un!si @e!etati1
&iksi dan de1ekasi : -alam batas n$rmal
8
). Pemerik%aan Statu% *ental $a#a Tanggal +, "eruari +-(.
I. De%kri$%i Umum
Penam.ilan : Laki-laki0 tam.ak sesuai den!an usiana
Kebersihan : kuran! baik
Kera.ian : kuran! ra.i
Kesadaran : Jernih
Perilaku : Pasien tenan!0 n$rm$akti1
Sika. terhada. .emeriksa : K$$.erati1
II. Kea#aan A/ekti/
A1ek : terbatas
&$$d : dis1$rik
<m$si
Arus : Lambat
-alam9-an!kal : N$rmal
Pen!endalian : Baik
Stabilitas : Stabil
<#ht9Une#ht : e#ht
<m.ati : Baik
III. "ung%i Intelektual 0k!gniti/1
"ntelektual : Baik
-aa k$nsentrasi : Baik
Brientasi
-iri : Baik
Faktu : Baik
Tem.at : Baik
-aa "n!at
5
Seketika : Ter!an!!u ='0+07050( 2 '050+07050(>
Jan!ka Pendek : Baik
Jan!ka Panjan! : Baik
Pikiran Abstrak : Buruk
Bakat Kreati1 : Baik
I2. Pemi3araan
Arus : n$rmal
"si : sesuai
As$siasi : As$siasi l$n!!ar
2. Pr!%e% $ikir
Arus Pikir
Pr$dukti3itas : Baik
K$ntinuitas : *ele3an0 terkadan! bl$#kin!
4endaa bahasa : Tidak dijum.ai
"si .ikir
Pre$ku.asi : tidak ada
Faham9-elusi
Faham nihilistik : =->
Faham tersistematisme : =->
Faham kebesaran : =->
Faham .ersekut$rik : =->
Faham re1erensi : =->
-elusi$n $1 #$ntr$l : =C>
-elusi$n $1 in1luen#e : =->
-elusi$n $1 .assi3it : =C> ri/aat
Th$u!ht e#h$ : =->
Th$u!ht inserti$n : =C>
)
Th$u!ht br$ad#astin! : =->
Th$u!ht /ithdra/al : =C>
?an!!uan Perse.si
4alusinasi Audit$rik : =C>
4alusinasi @isual : =C>
4alusinasi Taktil : =C>
"lusi : =->
-e.ers$nalisasi : =->
-erealisasi : =->
2I. Daya Nilai
N$rma s$sial : Baik
Uji daa nilai : Baik
Penilaian realita : *TA ter!an!!u
2II. In%ight : T+
2III. 4u#gment : Baik
I. Re%ume
Se$ran! laki-laki umur 40 tahun datan! diba/a $leh .etu!as keamanan karena
men!amuk dan memukul $ran! di sekelilin!na. Pasien ju!a terlihat bi#ara sendiri.
Pasien sudah .ernah dira/at di *umah Sakit Ji/a kuran! lebih 5 kali. Pasien sudah
menderita !an!!uan ji/a selama + tahun. Pasien menan!kal ada keluar!ana an!
menderita .enakit an! sama den!an .asien. Pasien men!atakan minum $bat
teratur. Status mental .asien: Penam.ilan kuran! ra.i dan kuran! bersih0 sika.
terhada. .emeriksa k$$.erati10 .erilaku n$rm$akti1. 4alusinasi audit$rik =C>0
G
halusinasi 3isual=C>0 dan halusinasi taktil =C>. Delusion of control =C>0 ri/aat
delusion of passivity =C> 0 ri/aat though insertion =C>0 ri/aat though withdrawal
=C>.
4. Diagn!%a Ban#ing
'. ,(0.0 Ski6$1renia Paran$id
(. ,((.0 ?an!!uan Faham &eneta.
+. ,(7.0 Ski6$a1ekti1 Ti.e &anik
K. Diagn!%a Sementara
,(0.0 Ski6$1renia Paran$id
5. E6alua%i *ultiak%ial
A:is " : ,(0.0 Ski6$1renia .aran$id
A:is "" : tidak ada dia!n$sis
A:is """ : Tidak ada dia!n$sis
A:is "@ : &asalah lin!kun!an s$sial
A:is @ : ?A, 50-8' bebera.a !ejala rin!an dan meneta.0 diasbilitas
rin!an dalam 1un!si0 se#ara umum masih baik.
*. Tatalak%ana
'. *a/at"na.
(. ,armak$tera.i:
*is.erid$ne tab. ( m! (:'
%l$6a.ine tab. (7 m! (:'
+. Psik$edukasi terhada. keluar!a beru.a .emberian .enjelasan ke.ada keluar!a
tentan! a.a an! dialami .asien saat ini a!ar .asien da.at ber.eran akti1
dalam tatalaksana .asien.
4. Psik$edukasi terhada. keluar!a
Haitu memberikan .enjelasan ke.ada .asien tentan! .enakitna meakinkan
.asien a!ar minum $bat dan menjelaskan dam.ak jika .asien tidak teratur
minum $bat.
N. Pr!gn!%i%
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam
'0
''