Nama: Bpk R

Usia: 34 tahun
JK: Pria
Pekerjaan: pedagang aksesoris wanita
Pendidikan: SD
Status: belum menikah
Alamat: Cibuk Kidul, Kp. Sindangsari, RT 01 / RW 08

KU: nyeri ulu hati
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang muncul sejak dua minggu yang lalu. Ini
merupakan kedua kalinya pasien datang ke klinik untuk berobat karena keluhan yang sama. Keluhan
nyeri ulu hati pasien terasa perih, tidak dipengaruhi oleh keterlambatan makan, dan terasa lebih buruk
pada malam hari. Nyeri tidak menjalar kebagian manapun, tetapi selain di ulu hati juga terdapat nyeri
pada bagian perut bawah yang terasa seperti ditusuk-tusuk. Rasa nyeri terus-menerus ada dan akan
terasa lebih baik jika pasien beristirahat dan akan memburuk jika beraktivitas. Rasa nyeri pada ulu hati
membuat pasien tidak bisa bekerja sejak sakit. Keluhan pasien disertai demam sejak empat hari yang
lalu yang terus-menerus ada, dimana lebih tinggi pada malam hari, juga terdapat pusing, mual terutama
pada pagi hari disertai rasa asam pada mulut, tidak ada muntah, pasien merasakan kembung, juga
merasa lemas setiap hari sejak sakit, pasien juga merasakan celananya melonggar sejak sakit. Selain itu,
pasien mengaku ada perubahan dalam BAB menjadi mencret dan berlendir, dimana tidak disertai darah
atau bau yang menyengat. Keluhan pasien tidak disertai ada kekuning-kuningan pada mata, tidak ada
sakit pada dada terutama sebelah kiri, ataupun sesak nafas. Pasien memiliki waktu makan yang tidak
teratur, pasien terkadang makan makanan pedas, sering makan gorengan, dan jarang meminum kopi.
Sebelum sakit pasien mengaku memiliki banyak pikiran mengenai hutang dan dagangan yang kurang
laku menjelang lebaran, disertai keadaan dimana pasien masih hidup sendiri dan belum menikah
sehingga merasa sendirian dan kurang percaya diri. Didalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan
yang serupa.
Pasien sebelumnya pernah berobat ke Puskesmas di Cibiuk pada hari kelima sejak keluhan
muncul dua minggu yang lalu. Pasien tidak ingat diberikan obat apa saja namun dirasakan tidak ada
perbaikan. Berikutnya pasien mengaku meminum jamu dari daun antana yang direbus berdasarkan
saran tetangganya. Pasien meminum jamu 2-3 kali sehari dan merasakan ada perbaikan namun, setelah
3 hari meminum jamu pasien tidak kembali merasakan adanya perbaikan walaupun sudah meminum
jamu hingga 4x sehari, sehingga pada hari kesepuluh pasien datang berobat ke klinik dan diberikan obat
Omeprazole, Ranitidine, multivitamin, dan parasetamol, dimana pasien kemudian merasa baikan. Pasien
kembali datang ke klinik empat hari kemudian karena obat sudah mau habis. Sebelum muncul keluhan
pasien tidak mengkonsumsi obat apapun. Selain itu, pasien juga tidak memiliki riwayat operasi di bagian
perut sebelumnya. Menurut pasien, di rumah sebelum makan pasien mencuci tangannya terlebih
dahulu tetapi terkadang tidak menggunakan sabun.
Pasien sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama, sekitar 17 tahun yang lalu dimana saat
itu pasien terkena penyakit paru dengan keluhan batuk berdarah, keringat malam, disertai demam dan
menggigil, selain menderita penyakit paru, pasien juga menderita keluhan yang sama dan dibilang
terkena radang lambung dan TBC usus, dimana penyakit ini menurut pasien diobati selama 6-8 bulan
rawat jalan ke puskesmas Cibiuk dan sudah dinyatakan sembuh. Namun, setelah pengobatan selesai,
pasien masih merasakan rasa nyeri pada perut yang tidak kunjung sembuh, pasien sudah berobat ke
berbagai rumah sakit di Bandung dan Garut selama 10 tahun, serta klinik-klinik disekitar tempat tinggal,
tetapi tidak ada perbaikan. Kemudian pasien berobat ke klinik di Majalaya dimana diberikan obat Lagesic
dan Clinibrax, dimana akhirnya pasien merasakan ada perbaikan hingga sembuh. Menurut pasien
selama 7 tahun keluhan nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul tetapi tidak separah dulu, dimana terakhir
ke rumah sakit 3 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan diberikan obat Lagesic dan Clinibrax.
Pasien tidak ada gatal-gatal setelah memakan makanan tertentu atau obat-obatan tertentu.
Pasien seorang perokok aktif sejak tiga tahun yang lalu dan merokok dua bungkus sehari, tetapi sejak
sakit dua minggu yang lalu sudah dikurangi merokoknya. Pasien memiliki jam makan yang tidak teratur
dan memakan makanan yang ada disediakan dirumah, pasien jarang jajan makanan. Pasien jarang
berolahraga. Tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi ataupun riwayat kencing manis.